En el presente número se incluye un artículo original de Pedragosa et al en el que se decribe el perfil clínico de los pacientes con hipertrigliceridemia muy severa (con valores de triglicéridos >1000mg/dL) que fueron incluidos en el registro de hipertrigliceridemias de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA)1. Se trata de un trabajo de gran interés, ya que aborda un trastorno relativamente frecuente, de etiopatogenia compleja y expresión clínica lábil, sobre el que existen importantes lagunas en su conocimiento2. Del mismo cabe destacar algunos aspectos de interés. En primer lugar, la prevalencia de hipertrigliceridemia grave, observada en el registro de hipertrigliceridemias de la SEA (considerada cuando los valores de triglicéridos superan los 500mg/dL) es muy alta y superior a la descrita en otras series. Así, de un total de 1394 pacientes, 298 presentaban una forma grave de hipertrigliceridemia, lo que supone un 21,4%, es decir, uno de cada 5 pacientes. Esta prevalencia es muy superior a la descrita en la población general española3 y de otros países4, y también a la observada en los pacientes remitidos a las clínicas de lípidos de otros ámbitos. Así, en el registro de las clínicas de lípidos de Alemanía solo un caso de cada 500-800 remitidos a dichas clínicas presentaba una hipertrigliceridemia grave5. Estas diferencias pueden deberse a que en nuestro medio la hiperquilomicronemia es un motivo frecuente de derivación a las clínicas de lípidos y a que en el registro de hipertrigliceridemias de la SEA solo se han incluido los pacientes con cifras de triglicéridos elevadas (> 200mg/dL)6, mientras que en el conjunto de pacientes que son remitidos a las clínicas de lípidos existe un amplio porcentaje con triglicéridos normales o escasamente elevados en los que el problema principal es el exceso de colesterol7. Un segundo aspecto destacable consiste en que un 10% de los pacientes con hipertrigliceridemia grave habían sufrido al menos un episodio de pancreatitis, lo cual, si bien y tal como apuntan los autores del artículo, es inferior a otras series de hipertrigliceridemia grave, es un porcentaje que puede considerarse alto si tenemos en cuenta la elevada mortalidad y morbilidad de esta complicación, e indicativo de la relevancia clínica de este trastorno metabólico. A pesar de ello, la relación entre la hipertrigliceridemia y la pancreatitis es un tema actualmente sujeto a debate. Se está discutiendo cuál es la concentración de triglicéridos a partir de la que existe riesgo de pancreatitis, la cual se ha situado en 500mg/dL a partir de una conferencia de consenso sobre el tratamiento de la hipertrgliceridemia de los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos que se publicó en 19848. En dicha conferencia se consideraba que los valores superiores a esta cifra eran susceptibles de tratamiento con dieta y si era necesario, fármacos, para prevenir la pancreatitis. Sin embargo, a pesar de que la recomendación de iniciar el tratamiento a partir de 500mg/dL para prevenir episodios de pancreatitis está ampliamente aceptada es actualmente cuestionada por distintos autores y grupos de expertos, que propugnan la cifra de 2000mg/dL como el umbral a partir del que se inicia el riesgo real de pancreatitis9,10. Hay que tener en cuenta que la mayoría de casos de hipertrigliceridemia grave ocurren en pacientes que habitualmente mantienen unas concentraciones de triglicéridos moderadamente elevadas y que presentan episodios de exacerbación del trastorno debido a factores agravantes, sobre todo las trangresiones dietéticas, el aumento de peso, el consumo de alcohol o la diabetes. Es en estos pacientes donde es más necesario es realizar estudios que permitan definir con una mayor base de evidencias las estrategias terapéuticas para prevenir dichas exacerbaciones. Un tercer aspecto a destacar es la relativamente alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes de esta serie, la cual fue similar a la observada con referencia a la pancreatitis. En este sentido, se había postulado que las hipertrigliceridemias severas tienen un menor potencial aterogénico que las formas más moderadas, debido a que las primeras son causadas por un acúmulo de quilomicrones y de partículas lipoproteínas ricas en triglicéridos de gran tamaño que tienen una menor capacidad de entrar en la pared arterial11. Sin embargo, existen datos contradictorios al respecto, ya que existe una amplia base de evidencias a favor del efecto aterogénico de la hipertrigliceridemia, ya en sí misma, ya a través de su influencia sobre distintos mecanismos fisopatológicos de la arteriosclerosis, entre ellos la resistencia a la insulina, la trombosis, la inflamación y las alteraciones en la estructura y función de las lipoproteínas12,13. Así mismo, y como apuntan los autores del artículo aquí comentado, una proporción significativa de casos de hipertrigliceridemia grave se observa en los pacientes con hipertrigliceridemias moderadas de alto potencial aterogénico, como la disbetalipoproteinemia o la hiperlipemia familiar combinada, en los que se añaden factores agravantes. Por último, es destacable que la hipertrigliceridemia grave se relacionó de forma intensa e independiente con un mal estilo de vida, y aunque existía un alto porcentaje de formas primarias de hipertrigliceridemia, la obesidad, la diabetes, la dieta inadecuada y el consumo de alcohol mostraron un protagonismo principal14. Además se observó que existía una agrupación de hábitos de vida inadecuados, por ejemplo, los pacientes que consumían alcohol se alimentaban peor que los que no lo hacían. Es, por tanto, necesario desarrollar estrategias que favorezcan el cambio de conductas y la adopción de hábitos saludables que permitan prevenir las exacerbaciones de la hipertrigliceridemia y las pancreatitis en estos pacientes.
En suma, es un trabajo que aporta una información de gran interés sobre la hipertrigliceridemia grave, en tanto se trata de una amplia serie de pacientes que demuestra que es un motivo de consulta relativamente frecuente a las unidades de lípidos de la SEA y que en su origen tienen una gran importancia, además de las alteraciones genéticas, la existencia de unos hábitos de vida inadecuados, los cuales con frecuencia se agrupan. Las hipertrigliceridemias graves tienen además una gran relevancia clínica, ya que se asocian a una alta incidencia de pancreatitis y enfermedad cardiovascular. Dada la complejidad diagnóstica y terapéutica de estos trastornos, es necesario que sean atendidos en unidades de lípidos especializadas.