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Vol. 32. Núm. 4.
Páginas 168-170 (Julio - Agosto 2020)
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Páginas 168-170 (Julio - Agosto 2020)
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Insuficiencia cardiaca, código postal, y telemetría: un trinomio con necesidad de entenderse
Heart failure, zip code, and telemetry: a trinomial in need of understanding
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Alberto Zamoraa,b,
Autor para correspondencia
azamora@salutms.cat

Autor para correspondencia.
, Agnés Riverac
a Unidad de Riesgo Vascular y Lípidos, Servicio de medicina Interna, Corporación de Salut del Maresme i la Seva, Hospital de Blanes, Girona, España
b Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias Médicas, Laboratorio de Medicina Traslacional y Ciencias de la Decisión (Grupo TransLab), Universidad de Girona, Girona, España
c Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Medicina Interna, Corporación de Salut del Maresme i la Seva, Hospital de Blanes, Girona, España
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La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es uno de los principales problemas de salud pública en nuestro entorno. Afecta a alrededor de 26 millones de personas en el mundo y al 1%-2% de la población europea, con una prevalencia en España del 7%-8%. y una tasa de incidencia 1.24 por 1000 habitantes. La prevalencia aumenta exponencialmente con la edad, siendo menor del 1% antes de los 50 años y llega a superar el 10% entre los mayores de 70. Es la primera causa de hospitalización de personas mayores de 65 años, con una tasa de re-hospitalización del 23% al 58% en el primer año. La mortalidad hospitalaria se situa en torno 9,2% y se incrementa hasta el 14,5% a lo largo del año de seguimiento con una tasa de supervivencia del 40% a los 5 años. Supone el 7,1% del gasto sanitario público en nuestro entorno1. Su incidencia y su prevalencia parecen ir en ascenso, debido al aumento progresivo de la edad poblacional, la mejora en el cuidado y la supervivencia de enfermedades crónicas y al hecho de que constituye el estadio final de muchas afecciones cardiacas en las que la supervivencia también se ha visto incrementada.

El trabajo de Pedro Tárrega López y colaboradores publicado en el número actual de Clínica e Investigación en Arteriosclerósis2 describe las características diferenciales de la población con ICC atendida en 2 centros de salud, uno de ámbito urbano y otro rural, dentro del estudio ALBAPIC (Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria de Albacete). Es una iniciativa muy interesante en cuanto nos acerca al conocimiento de las características de la población rural con ICC. Los pacientes de zonas rurales con ICC son de mayor edad, con mayor tasa de enfermedades concomitantes, mayor prevalencia de enfermedades oncológicas, peor control lipídico y con un menor uso de medios diagnósticos y terapéuticos, que los residentes en zonas urbanas, siendo concordante con los datos de otras poblaciones. En población rural destaca como etiología de la ICC la valvulopatía frente a la cardiopatía isquémica en población urbana. Llama la atención la mayor tasa de primer y segundo re-ingresos en población rural, aunque a medida que aumenta el número de re-ingresos la proporción se invierte, no sabemos si por decisión de no derivación hospitalaria o por la presencia de programas de atención a pacientes con ICC avanzada. Igualmente es sorprendente el bajo número de ecocardiografías diagnósticas realizadas en ambos medios, siendo mayor en el medio rural (35% vs 22.2%). Habría que conocer en más detalle las características de los 2 grupos asistenciales y la accesibilidad a la ecografía de ambos grupos. Un dato destacable es la elevada proporción de pacientes con fracción de eyección conservada. Los autores realizan una interesante propuesta final de mejora en la atención al paciente con ICC evitando las posibles inequidades por localización geográfica. La propuesta incluye la implicación y colaboración multidisciplinaria, un mejora en el registro de los datos clínicos, mejora de la cobertura de vacunación y, sobre todo, una mejora en la comunicación entre Atención Primaria y Hospitalaria, con un papel destacado de las nuevas tecnologías, especialmente de la telemedicina.

Los primeros datos del registro de ICC de la Sociedad Española de Cardiología (SEC-Excelente), dados a conocer en nota de prensa recientemente, muestran que el 44.9% de los pacientes hospitalizados por ICC no tenían diagnóstico previo, indicando un retraso en el proceso diagnóstico3.

En los últimos años hemos asistido a una formidable revolución en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida acompañado de una mejor adherencia a los fármacos y tratamientos que se han demostrado efectivos en la reducción de la morbi-mortalidad, aunque aún hay aún mucho margen de mejora. En un estudio reciente en nuestro medio incluyendo los pacientes ambulatorios con ICC y fracción de eyección<40% de los registros MUSIC (años 2003-2004) y REDINSCOR I (años 2007-2011), con seguimiento a 4 años se observa que los pacientes en el registro más contemporáneo recibieron con mayor frecuencia bloqueadores beta (el 85 frente al 71%; p<0,001), anti-aldosterónicos (el 64 frente al 44%; p<0,001), desfibrilador automático implantable (el 19 frente al 2%; p<0,001) y re-sincronización (el 7,2 frente al 4,8%; p=0,04). La población más contemporánea presentó una disminución en muerte súbita (6,8 frente al 11,4%; p<0,001) secundaria a la mejora terapéutica4.En el trabajo de Pedro Tárrega López y colaboradores2 los porcentajes de tratamiento con bloqueadores beta y anti-aldosterónicos son inferiores. La adición al tratamiento convencional de antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides, Antagonistas de los receptores de angiotensina e inhibidores de la enzima neprilisina (ARNIs) e inhibidores de los co-transportadores sodio/glucosa (SGLT2) disminuye el end point compuesto muerte cardio-vascular e ingreso por ICC en un 62%5.

La ICC avanzada representa entre el 1% y el 10% de los pacientes con ICC pero por su alta frecuencia de hospitalizaciones recurrentes genera un consumo importante de recursos que explican el 60% de los costos de atención. El creciente número de tratamientos y tecnologías de vanguardia para la insuficiencia cardíaca avanzada ofrecen más opciones que nunca por lo que es importante diagnosticar de forma precoz a estos pacientes para evitar llegar demasiado tarde a la opción terapéutica óptima y, por otro lado, valorar cuando es candidato a programas de cuidados paliativos para mejorar su calidad de vida. Los “Heart Team” adquieren especial necesidad en pacientes con ICC avanzada que pueden beneficiarse de opciones terapéuticas más complejas, como los desfibriladores implantables, opciones quirúrgicas avanzadas con técnicas percutáneas o transcateter o transplante cardiaco 6. Ningún paciente con ICC avanzada debería privarse o retrasar una opción de tratamiento o cuidados óptimos por cuestiones geográficas.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con ICC presentan una fracción de eyección normal (IC-FEVIc). La IC-FEVIc es un síndrome clínico complejo y heterogéneo compuesto por múltiples procesos con distintos mecanismos fisiopatológicos por lo que hay que ser cautos a la hora de interpretar resultados cuando agrupamos a todos los pacientes bajo el mismo paraguas de IC-FEVIc. Estos pacientes presentan una tasa de ingresos, re-ingresos y afectación en la calidad de vida similar a los pacientes con fracción de eyección reducida y no tienen en la actualidad tratamiento óptimo. Su manejo precisa de un abordaje interdisciplinario7. El fenotipado de pacientes a través del análisis masivo de datos se presenta como una opción prometedora para estandarizar y mejorar el tratamiento de estos pacientes.

Una revisión sistemática demostró que la atención en Unidades Multidisciplinarias de ICC se asociaba a una disminución de la hospitalización por ICC del 32% y a un descenso de la mortalidad por todas las causas del 29%. Siendo un elemento clave en el manejo de estos pacientes8.

La población española que habita en municipios rurales se estima en torno a los 6.400.000 millones. La heterogeneidad provincial en lo referente a los grados de urbanización y ruralización es elevada. Al menos 2 millones de personas tienen una media de 66 minutos para acceder a las ciudades lo que significa cerca de un 50% de incremento respecto al umbral de accesibilidad considerado óptimo. Uno de los rasgos de la población rural es su mayor tasa de envejecimiento, co-morbilidad y dependencia9. A la hora de diseñar una ruta asistencial de la ICC es fundamental evitar la inequidad en la atención a pacientes que residen en zonas más alejadas de los centros urbanos.

La nuevas tecnologías, y en especial la telemedicina, se presentan como elementos prometedores para realizar una atención sistematizada a pacientes con enfermedades complejas, facilitando la integración y colaboración entre Atención Primaria y Hospitalaria. En el trabajo de Pedro Tárrega López y colaboradores2 se destacan los resultados del ensayo aleatorizado TIM que demuestra que la telemedicina reduce los re-ingresos y mortalidad y mejora la calidad de vida tanto en población urbana como rural con ICC10. El uso de la telemedicina en pacientes con ICC ha demostrado ser costo-efectiva, con una reducción de 35% de los costes11. La telemedicina en insuficiencia cardiaca es un campo con muchas posibilidades pero con un largo camino todavía por recorrer. El ensayo clínico HERMeS, liderado por el Hospital Universitario de Bellvitge y los equipos de Atención Primaria, con la participación de otros hospitales y equipos de cronicidad y de enfermería, va a ser uno de los mayores estudio desarrollados en España, para evaluar el impacto de la telefonía móvil y la telemetría en pacientes dados de alta hospitalaria por ICC.El programa incluye el uso de m-Health para coordinar la visita precoz tras el alta, facilitar el seguimiento estructurado del paciente con planes de cuidados individualizados, facilitar la coordinación en la búsqueda de posibles alternativas a la hospitalización en caso de descompensación, como el Hospital de Día Médico, o transferencias de pacientes a otros equipos especializados si es necesario, incluida la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante12. A la hora de implementar nuevas tecnologías debemos tener en cuenta las barreas cognitivas y de motivación así como los problemas físicos y de percepción que pueden tener los mayores y ancianos para no incrementar una posible brecha digital13. La pandemia por Covid-19ha supuesto una enorme crisis sanitaria, con un elevado coste en vidas, económico y social. Ha significado, por otro lado, ha multiplicado por 10 el uso de la telemedicina. Puede ser un momento idóneo para eliminar barreras y continuar con la expansión de la telemedicina14 La ICC es un enorme problema de salud pública que precisa mejoras en su abordaje diagnóstico y terapéutico. Si tenemos el diagnóstico del problema y sabemos posibles soluciones ¿Por qué no lo hacemos?

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