A pesar del avance en el conocimiento de las enfermedades metabólicas que repercuten sobre la vascularización sistémica, siguen existiendo lagunas en el en el área del riesgo vascular, como demuestra la evolución en las guías clínicas y la falta de explicación para al menos un 10% de las enfermedades vasculares 1. En este sentido, el descubrimiento de nuevas manifestaciones de las enfermedades del metabolismo resulta de interés en la definición completa del campo del riesgo cardiovascular, como la esteatosis hepática. Los estudios como el de Elosua-Bayes 2, demuestran que la enfermedad por infiltración grasa del hígado suma en la comprensión de la desregulación metabólica y la enfermedad vascular. Esta asociación además, parece aportar un “plus” al conocimiento en el área, demostrando capacidad de predicción de eventos cardiovasculares y mortalidad independiente del resto de factores de riesgo consolidados 3. Sin embargo, resulta difícil hacer una interpretación clínica independiente de los tres vértices del triángulo formado por la esteatosis hepática, la enfermedad metabólica y la enfermedad vascular.
Desde el punto de vista cardiometabólico, la relación entre la obesidad, la esteatosis hepática y el riesgo cardiovascular está fundamentalmente marcada por 3 vías: El acúmulo lipídico 4, la resistencia a la insulina 5 y el estrés oxidativo 6, considerado como gatillo del conocido como “second hit” que es el potencial desencadenante inflamatorio de la progresión a las formas de enfermedad hepática más graves 7. Aunque los avances científicos van desentrañando la importancia del componente genético en esta tríada 8, existe una incuestionable relación entre el estilo de vida, entendido de forma simplificada como dieta, ejercicio y sueño, y la enfermedad hepática por acúmulo de grasa 9,10.
Sin embargo, existen dos barreras para que la enfermedad de acúmulo de grasa hepática tenga entidad “traslacional”:, incluyendo a dificultad en el diagnóstico y de tratamiento. Tanto es así, que las recomendaciones actuales de la Sociedad Americana para el Estudio del Hígado (AASLD) desmitifican el cribado de esta enfermedad ante la ausencia de métodos certeros de diagnóstico y ausencia de tratamiento eficaz 11.
Por un lado, los métodos diagnósticos siguen dependiendo conceptualmente de la biopsia hepática como patrón oro, lo que asocia una morbilidad difícil de asumir por el paciente fuera del contexto de los ensayos clínicos. Sin embargo, los métodos indirectos de diagnóstico, tanto estructurales con tecnología de atenuación de parámetros controlada 12 como bioquímicos con escalas diagnosticas como el “fatty liver index – FLI” 13, entre otros van alcanzando cotas de sensibilidad y especificidad adecuadas de cara al despistaje de la enfermedad hepática. Además, los potenciales déficits en términos de distinción deben ser evaluados dentro de la lenta historia de la enfermedad por depósito de grasa hepática y del componente de solapamiento de dicha dolencia con otros trastornos metabólicos, tanto en términos diagnósticos como de tratamiento. En este sentido, la investigación de nuevos cómputos o “scores” como HSI, BAT, FIB4, etc, junto con los avances metabolómicos representan alternativas viables, consistentes y resolutivas en el ámbito diagnóstico.
Por otra parte, la evolución interpretativa del riesgo cardiovascular va descompartimentalizándose. En este sentido, las últimas guías de prevención del depósito lipídico parten del riesgo individual para marcar los objetivos de niveles de colesterol 14. Esta interpretación del riesgo favorece utilizar todos los recursos disponibles en la evaluación de los pacientes, como paso previo a emitir un juicio sobre el control lipídico a conseguir. Siguiendo esta tendencia, parece posible la incardinación de la esteatosis hepática en el ámbito clínico del diagnóstico cardiovascular a corto plazo, con sus implicaciones desde el punto de vista del esfuerzo diagnósico.
La terapia farmacológica es otra limitación en el tránsito desde la investigación hasta el ámbito clínico. El tratamiento con antioxidantes parece tener un efecto moderado sobre la progresión de la enfermedad hepática 15. De hecho, su recomendación está en entredicho por las características de los ensayos clínicos y la potencial toxicidad de dosis altas 11. Por otro lado, existen fármacos para el control de la diabetes como la pioglitazona que han demostrado una mejoría cuantitativa del estado de infiltración de grasa hepática. Sin embargo, no han demostrado una actividad directa sobre la esteatosis y no parecen adecuados en el tratamiento de pacientes sin esta entidad, por el potencial aumento de riesgo cardiovascular asociado a esta medicación 11. En este contexto, los análogos de GLP-1 resultan prometedores, aún más tras su aprobación como tratamiento de la obesidad en pacientes no diabéticos 16. Sin embargo, se requieren estudios clínicos bien diseñados que permitan distinguir la magnitud de efecto debida a la pérdida de peso y la que está en relación con su efecto directo sobre la grasa hepática.
Este escenario de incertidumbre diagnóstico-terapéutica parece restar importancia a una de las causas medulares de la evolución de estas enfermedades como es el estilo de vida. La intervención sobre el estilo de vida presenta varias dificultades en el día a día, como la falta de tiempo, la ausencia de formación específica, la aparición de modelos competitivos fuera de la esfera médica y la falta de adherencia al consejo general. A pesar de estos factores, la intervención específica y mantenida en el tiempo sobre los hábitos (dieta, ejercicio, sueño, estado psicológico) ha demostrado un importante impacto, tanto en la obesidad como en sus consecuencias 17, entre ellas, la esteatosis hepática 18. Además, los resultados más espectaculares han tenido lugar en poblaciones que asumían los cambios por decisión propia 19. Por otra parte, un estilo de vida saludable presenta una tasa francamente inferior de efectos secundarios en comparación con la intervención farmacológica y tiene impacto sobre la percepción de calidad de vida de los pacientes 20.
En resumen, aunque la esteatosis hepática está relacionada con las enfermedades metabólicas y vasculares, el abordaje clínico de esta entidad requiere de una mayor investigación en el plano diagnóstico y terapéutico. Además, un cambio del enfoque clínico en la evaluación e intervención sobre los hábitos de vida podría tener un interesante impacto positivo en el tratamiento y prevención de esta enfermedad a través de la interacción entre modificación de estilo de vida, apoyo farmacológico y el empoderamiento de la salud por parte del paciente con resultados a nivel de prevención de la enfermedad y también de calidad de vida.
Desde el punto de vista práctico, los hallazgos recientes parecen favorecer la inclusión paulatina de los especialistas en esteatosis hepática en las unidades multidisciplinares de prevención de riesgo cardiovascular. Además, la investigación sobre el estilo de vida debe verse refrendada por la formación de clínicos especialistas en este ámbito. En este sentido, la consulta de estilo de vida podría ser idónea para: (i) aglutinar a los distintos perfiles de enfermos metabólicos y vasculares, (ii) diagnósticar desviaciones de un estilo de vida saludable (iii) implementar medidas en el ámbito de los estilos vitales con el apoyo de especialistas en dietética, actividad física, rehabilitación y sueño, (iv) introducir la evaluación del impacto de los hábitos en la calidad de vida en términos clínicos y (v) formar individualmente a los pacientes en términos de hábitos saludables con el objeto de favorecer el bienestar y el empoderamiento de la salud por parte de cada persona.
En conclusión, la importancia del riesgo metabólico en sus distintas manifestaciones (esteatosis hepática, obesidad, riesgo vascular) justifica la investigación y formación en el ámbito y los esfuerzos realizados para su implementación de forma traslacional, unitaria y consistente en la práctica clínica habitual.