El número de esplenectomías realizadas en los Servicios de Cirugía General ha disminuido considerablemente1. Este hecho se debe principalmente a dos razones, el manejo conservador de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y estabilidad hemodinámica, y un gran descenso en las esplenectomías realizadas por enfermedades hematológicas (púrpura trombocitopénica inmune [PTI], talasemia), que ahora ya no se realizan por existir tratamientos médicos habitualmente efectivos1. Por tanto, el número de esplenectomías programadas efectuadas es muy bajo, indicadas por un grupo variado de enfermedades (pseudoquistes, neoplasias, aneurismas de la arteria esplénica [AAE], fracasos terapéuticos de trastornos hematológicos, enfermedades parasitarias) y practicadas habitualmente por abordaje laparoscópico2–5.
El abordaje robótico se ha incrementado de forma exponencial en el campo de la cirugía general3. El número de esplenectomías robóticas (ER) efectuadas es muy pequeño lo que dificulta la comparación con el abordaje laparoscópico considerado el patrón oro1–4. Presentamos una experiencia bi-céntrica de ER y debatimos indicaciones y resultados obtenidos.
Estudio retrospectivo observacional descriptivo de pacientes consecutivos intervenidos en dos centros. El periodo de estudio fue Enero del 2021 a Mayo de 2024. Se siguieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki y Buenas Prácticas Clínicas. Los criterios de inclusión fueron pacientes> 18 años, cualquier American Society of Anaesthesiology, a los que se les realizó ER.
La técnica de ER se llevó a cabo mediante cuatro puertos robóticos colocados en línea de 8y 12mm2, y un trocar auxiliar infraumbilical si es necesario. La posición de la mesa fue: 10° de anti-Tredelenburg y 3-5° de decúbito lateral derecho. El robot se situó desde la izquierda del paciente. Determinamos variables preoperatorias (edad, género, antecedentes personales, clínica, características radiológicas, tamaño); intraoperatorias (tiempo operatorio, sangrado e incidencias) y posoperatorias (complicaciones medidas a 90 días según la clasificación de Clavien-Dindo, estancia y estudio histológico). Se definió como complicación mayor aquella> grado II. Los datos cuantitativos fueron expresados como mediana y rango intercuartílico, los cualitativos como frecuencias o porcentajes.
Se realizaron seis procedimientos robóticos. La mediana de edad fue 44,5 años (rango intercuartílico [RIQ]: 40-55). La distribución por género fue cuatro mujeres y dos hombres. Dos pacientes presentaban lesiones quísticas sintomáticas de 10 y 14cm de localización hiliar, dos pacientes con AAE no resueltos por radiología intervencionista, y dos PTI refractarias al tratamiento médico. La mediana de tiempo de consola fue 84min (RIQ: 65-146). Se realizaron seis esplenectomías totales, en un paciente con AAE se asoció resección atípica gástrica. El sangrado operatorio fue 10 cc. (RIQ: 0-63). En dos ocasiones se colocó un drenaje abdominal. No hubo complicaciones mayores. Un paciente presentó fiebre posoperatoria por lo que se pautaron antibióticos (Clavien-Dindo II). La estancia hospitalaria fue 1,5 días (RIQ: 1-4). Los pacientes están asintomáticos en los controles efectuados (tabla 1).
Resumen esplenectomías robóticas
| Caso | Edad | Género | Ant.personales | Clínica | Hallazgos TC | Tiempo consola (min) | Cirugía | Sangrado IO (c.c) | Drenaje abdominal(sí/no) | Clavien-Dindo | Estancia (días) | AP |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 55 | Mujer | No | Dolor abdominal hipocondrio izquierdo | Quiste calcificadoPolo inferior de 10 cm | 125 | Esplenectomía | 20 | NO | 0 | 1 | Pseudoquiste fibroso esplénico |
| 2 | 46 | Mujer | No | Asintomático Aumento progresivo de AAE. | AAE de 3 cm | 56 | Esplenectomía+Resección AAE | 0 | No | 0 | 1 | AAEBazo normal |
| 3 | 56 | Hombre | Obesidad IMC 35 DM tipo 2HTA | Dolor abdominal tras embolización no efectiva de AAE | AAE de 6cm e infarto esplénico | 210 | Esplenectomía+Resección AAE+Resección gástrica atípica por inflamación local | 100 | SíJackson Pratt | 0 | 4 | Infarto esplénico+AAE+Reseccióngástrica |
| 4 | 36 | Mujer | No | PTI: Plaquetopenia refractaria al tratamiento médico | Bazo normal 9 cm | 68 | Esplenectomía | 0 | No | 0 | 2 | - |
| 5 | 41 | Mujer | No | PTI: Plaquetopenia refractaria al tratamiento médico | Bazo normal 12 cm | 73 | Esplenectomía | 0 | No | 0 | 1 | - |
| 6 | 43 | Hombre | TBC pleural | Hallazgo incidental | Quiste esplénico 15 cm | 95 | Esplenectomía | 50 | SíBlake | 2FiebreAntibióticos | 4 | Quiste epidérmico |
AAE: aneurisma arteria esplénica; AP: anatomía patológica; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión; IMC: índice de masa corporal; IO: intraoperatorio; PTI: púrpura trombocitopénica inmune; TBC: tuberculosis; TC: tomografía computerizada.
Presentamos una serie de seis ER intervenidas en dos centros realizadas por diferentes patologías: quistes esplénicos, AAE y PTI. Los resultados obtenidos son óptimos, con un tiempo quirúrgico reducido, con mínimo sangrado operatorio, sin complicaciones mayores, una estancia corta y resolución clínica completa.
Resumiremos brevemente las enfermedades esplénicas por las que indicamos la ER. Existe un muy reducido número de casos publicados de ER por estas enfermedades.
Los quistes esplénicos son una patología extremadamente rara (0,07% de la población)6. El síntoma más habitual es el dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, como en nuestros dos pacientes7. Los quistes >5cm deben ser tratados por el riesgo de infección, sangrado o rotura7. La esplenectomía total está indicada en quistes gigantes (>10cm) o si localización hiliar, como los casos presentados. El resto de los pacientes puede tratarse mediante fenestración o esplenectomía parcial8.
El AAE es el aneurisma visceral más frecuente, y deben tratarse si >2cm, embarazadas o pacientes sintomáticos9. El abordaje endovascular es el más empleado, pero si no persisten los síntomas o incrementa su tamaño, deberá ser tratado quirúrgicamente9.
La PTI es una enfermedad hematológica que cursa con plaquetopenia. Históricamente los pacientes sintomáticos que no respondían a corticoides eran tratados mediante esplenectomía1. La aparición de múltiples fármacos en la última década ha disminuido la indicación quirúrgica a solo los casos refractarios como los dos presentados.
En los últimos años, los avances en la cirugía robótica han contribuido a un aumento de sus indicaciones en la patología abdominal3. El abordaje robótico permite una mejor visualización, una reducción en el tremor y aumento en la maniobrabilidad durante la disección, y quizás el único inconveniente sean unos costes más elevados2,3,5,6,10. El número de publicaciones sobre ER es muy escaso (seis manuscritos) que incluyen 140 pacientes, en ellos la ER presenta menor número de complicaciones posoperatorias, índice de conversión, estancia y pérdidas hemáticas que el abordaje laparoscópico3,4,10. La ER parece especialmente recomendada en las esplenectomías más difíciles (esplenectomía parcial, pacientes con cirrosis, tumores esplénicos y hemopatías malignas)2. Las críticas sobre el abordaje robótico es que no es coste-efectivo, un hecho que progresivamente va a ir mejorando, y que presenta un mayor tiempo operatorio, pero como puede comprobarse en nuestros casos, los tiempos quirúrgicos son similares a los laparoscópicos3,5,10.
En conclusión, creemos, pese a la limitación de presentar una pequeña serie de casos, que la ER es una técnica segura y fiable, que probablemente sustituya al abordaje laparoscópico en los futuros años por los beneficios técnicos que aporta.
FinanciaciónNo existe.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
