Tromboembolia pulmonar masiva y fulminante tras retirada de catéter central

El uso de catéteres venosos centrales (CVC) es muy frecuente en nuestra práctica clínica. La asociación entre éstos y las complicaciones trombóticas son bien conocidas (ocurren en el 2 al 26% de los pacientes¹). Sin embargo, la aparición de tromboembolia pulmonar masiva de forma súbita con muerte fulminante tras la retirada de un catéter central es algo excepcional. Presentamos el caso de un varón de 69 años con antecedentes personales de alergia a la penicilina, hipertensión, asma, obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA) en tratamiento con broncodilatadores y síndrome ansioso-depresivo. Se le practicó una colecistectomía abierta de forma urgente, por colecistitis aguda gangrenosa y purulenta asociada a signos de sepsis (hipotensión insensible al aporte de volumen, descompensación de su OCFA, insuficiencia renal y coagulopatía de consumo). El paciente fue remitido a la UCI, de la que fue dado de alta a la planta de cirugía el séptimo día postoperatorio con los diagnósticos de colecistitis aguda, shock séptico y asma grave. La evolución en planta fue satisfactoria, con buena tolerancia a la dieta oral y buen control del cuadro infeccioso. En el noveno día postoperatorio, el paciente se encontraba con buen estado general, afebril, con exploración abdominal anodina y con todas las constantes vitales normales. Se decidió retirar la vía central y continuar la antibioterapia por vía periférica. Tras la retirada del CVC (situado en la aurícula derecha desde la vena subclavia derecha), el paciente, de forma repentina, presentó un cuadro de cianosis de la parte superior del tórax y de la cabeza, y una súbita parada cardiorrespiratoria. Tras las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 30 min, en las que se observaron distintos ritmos cardíacos (asistolia, fibrilación ventricular y taquicardia supraventricular), no se consiguió pulso en ningún momento; tampoco mejoró la cianosis tras la intubación orotraqueal y la ventilación con ambú. El resultado de la necropsia fue de tromboembolia pulmonar con presencia de material tromboembólico en el tronco pulmonar, en las arterias pulmonares derecha e izquierda y en la cámara ventricular derecha, adherido a la válvula tricúspide (fig. 1); en el estudio histológico se verificaron asimismo trombos fibrinosos recientes en pequeñas ramas pulmonares intraparenquimatosas, varios focos de infarto pulmonar reciente a nivel del lóbulo superior derecho (segmento anterior) y en el lóbulo inferior izquierdo (en segmentos anterior y posteroexterno). El paciente no presentaba signos de trombosis venosa profunda (TVP) en las extremidades (las embolias pulmonares ocurren en un 15–36% de los pacientes con TVP sintomática asociada a catéter²) y se le había aplicado profilaxis antitrombótica. La retirada de CVC se ha relacionado con embolia gaseosa pulmonar³. Las tromboembolias pulmonares son comunes en pacientes portadores de vías centrales de más de 3 meses; su uso para hemodiálisis, quimioterapia y nutrición parenteral también se consideran factores de riesgo. En este caso no se daba ninguno de dichos factores. Para prevenirlos, algunos autores aconsejan mantener la profilaxis tromboembólica desde el primer día postoperatorio hasta el segundo día después de retirar el CVC⁴, otros recomiendan en pacientes de alto riesgo, una ecografía dúplex venosa antes de colocar las vías y al retirarlas¹.

Figura 1.

Material tromboembólico en la cámara ventricular derecha, adherido a la válvula tricúspide.