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Vol. 96. Núm. 8.
Páginas 463-526 (Octubre 2018)
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Vol. 96. Núm. 8.
Páginas 463-526 (Octubre 2018)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.ciresp.2018.01.005
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Tres casos extremos de síndrome de intestino corto: STEP y neoválvulas. Algoritmo de actuación
Three Extreme Cases of Short Bowel Syndrome: STEP and Neovalves. Decision Algorithm
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Antonio Alastruéa,
Autor para correspondencia
9499aav1@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Pau Morenoa, Jordi Tarascóa, Sandra Velaa, Eva Martínezb
a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Unidad de Nutrición y Dietética, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Tablas (1)
Tabla 1. Evolución del peso de los pacientes desde el previo al SIC (preIQ), en el momento de la reconstrucción (IQ) y en los meses sucesivos
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El síndrome de intestino corto (SIC) afecta a aquellos pacientes que han perdido, de forma anatómica o funcional, una parte de su intestino. En adultos, la principal causa es la isquemia intestinal primaria o secundaria y menos frecuentemente puede ser consecuencia de una enfermedad inflamatoria intestinal o enteritis rádica1. La mortalidad a medio plazo es alta debida sobre todo al sobrecrecimiento bacteriano, sepsis por catéter2 o fallo hepático asociado a la nutrición parenteral (NP)3.

Clásicamente, la única solución en casos de SIC extremo era el trasplante intestinal o la NP permanente. Diversas técnicas quirúrgicas han ido apareciendo para intentar evitar estas soluciones que suponen una mala calidad de vida y una supervivencia limitada.

Una de ellas es la denominada Serial transverse enteroplasty (STEP) propuesta por Kim et al.4, con la aplicación seriada transversal de endograpadoras lineales en asas de intestino delgado, permitiendo alargamientos de alrededor de un 50%.

Entre 2010 y 2014, 3 pacientes con SIC fueron intervenidos de forma programada para alargamiento intestinal mediante STEP:

Caso 1: Varón de 52 años, intervenido de urgencias en otro centro por trombosis intestinal masiva secundaria a un gran tumor estromal. Se realizó resección de todo el intestino delgado exceptuando unos 35cm de yeyuno proximal, yeyunostomía terminal y cecostomía, conservando la práctica totalidad de colon sin la válvula ileocecal.

El alargamiento del yeyuno mediante STEP se realizó aplicando 10 cargas azules de endograpadoras lineales de 45mm (Endo GIA™, Covidien-Medtronic, Minneapolis, MN, EE.UU.) alternativamente en los bordes mesentérico y anti-mesentérico, separadas unos 3cm, teniendo especial cuidado en preservar la vascularización (fig. 1). Con ello se consiguió alargar el yeyuno hasta unos 80cm. En su cabo distal se creó una neoválvula mediante eversión del asa como en la ileostomía tipo Brooke5 y se anastomosó mediante una intususpección en una tenía del ciego.

Figura 1.

Alargamiento del yeyuno mediante STEP aplicando cargas de endograpadoras lineales alternativamente en los bordes mesentérico y anti-mesentérico.

(0,14MB).

Caso 2: Mujer de 30 años que presentó un síndrome antifosfolípido catastrófico6 requiriendo una resección masiva intestinal por isquemia, quedando unos 45cm desde el ángulo de Treitz y unos 7cm de íleon terminal con válvula, por lo que se realizó una doble ostomía.

A los 2 meses se aplicaron STEP usando 12 cargas consiguiendo alargar el intestino delgado hasta 95cm y se realizó una yeyuno-ileostomía término-terminal manual.

Caso 3: Varón de 45 años, intervenido de urgencias en otro centro por isquemia intestinal, portador de una hemicolectomía derecha, una amplia resección intestinal con unos 80cm de yeyuno y 2 ostomías: yeyunostomía terminal y fístula mucosa.

Se aplicaron 14 cargas de 45mm (consiguiendo 130cm de delgado) y se confeccionó una neoválvula que se anastomosó a colon transverso.

Los pacientes no presentaron complicaciones postoperatorias importantes, recibieron NP, nutrición enteral (NE) así como suplementos vitamínicos, enzimas pancreáticos, minerales, oligoelementos, codeína y loperamida según necesidades. Entre 2 y 3 meses de la reconstrucción dejaron de precisar NP y a medio plazo, ni siquiera NE, solo recomendaciones alimentarias de nuestros nutricionistas.

Después de un mínimo de 3 años de seguimiento, los 3 pacientes siguen una vida normal con ingesta oral adaptada y 2-3 deposiciones al día tomando loperamida y codeína ocasionalmente.

La tabla 1 muestra la curva de peso de los pacientes, desde el previo al SIC, en el momento de la reconstrucción y la evolución en los meses siguientes.

Tabla 1.

Evolución del peso de los pacientes desde el previo al SIC (preIQ), en el momento de la reconstrucción (IQ) y en los meses sucesivos

Evolución del peso (kg)
Paciente  preIQ  IQ  6122436486072
73  34  42  48  62  73  74  74  75 
53  48  52  64  63  65  65  —  — 
65  54  62  67  68  70  —  —  — 

La técnica de STEP permite el alargamiento de intestino delgado de una manera sencilla y eficaz, a la vez que puede solucionar el problema que supone la presencia de asas dilatadas. Además, es posible repetir el procedimiento si el paciente no se adapta en una primera intervención. Nuestro grupo la ha realizado en estos pacientes con una variación técnica: la aplicación de las endograpadoras en los bordes mesentérico y antimesentérico del intestino, en lugar de aplicarlas lateralmente, lo cual permite mayor control del grapado y sección, a la vez que evita el fruncimiento del asa intestinal.

En los 2 casos en que no había válvula ileocecal se ha creado una neoválvula para enlentecer el tránsito intestinal. En los pacientes que no tengan colon, esta neoválvula puede fijarse a la pared abdominal con alguna modificación técnica, o también puede realizarse una enterostomía con asa invertida.

También se ha realizado colecistectomía profiláctica en los 3 casos, dada la alta probabilidad de desarrollar colelitiasis y sus complicaciones en pacientes con SIC7.

En base a la literatura8 y nuestra experiencia, se plantea un algoritmo de decisión técnica (fig. 2) según la longitud del intestino residual, la presencia o no de válvula ileocecal y/o colon. Los casos extremos serían: a) un intestino residual de menos de 40cm sin colon, donde probablemente se requiera NP permanente o trasplante intestinal9, y b) un intestino residual de más de 80cm con válvula y colon, donde seguramente la adaptación intestinal se consiga sin cirugía.

Figura 2.

Algoritmo de decisión técnica ante un síndrome de intestino corto según la longitud del intestino residual, presencia o no de colon y válvula ileocecal.

(0,16MB).

En opinión de los autores, la realización de STEP y la eventual creación de una neoválvula, pueden conseguir que la mayoría de pacientes con SIC logren suficiente adaptación intestinal para no depender de la NP. Disminuir el número de candidatos actuales a trasplante intestinal y en programas de NP definitiva domiciliaria, conlleva enormes ventajas, tanto económicas como médicas, sobre todo en términos de supervivencia y calidad de vida.

Bibliografía
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Catheter-related infections associated with home parenteral nutrition and predictive factors for the need for catheter removal in their treatment.
J Parenter Enteral Nutr, 18 (1994), pp. 297-302
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D.A. Kelly.
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Gastroenterology, 130 (2006), pp. S70-S77
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H.B. Kim, D. Fauza, J. Garza, J.T. Oh, S. Nurko, T. Jaksic.
Serial transverse enteroplasty (STEP): A novel bowel lengthening procedure.
J Pediatr Surg, 38 (2003), pp. 425-429
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J.M. Daly, B.N. Brooke.
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Lancet, 2 (1967), pp. 62-64
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J.S. Levine, D.W. Branch, J. Rauch.
The antiphospholipid syndrome.
N Engl J Med, 346 (2002), pp. 752-763
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Report of 111 consecutive patients enrolled in the international serial transverse enteroplasty (STEP) data registry: A retrospective observational study.
J Am Coll Surg, 216 (2013), pp. 438-446
[9]
J.P. Fryer.
Intestinal transplantation: Current status.
Gastroenterol Clin North Am, 36 (2007), pp. 145-159
vii
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