Los traumatismos en el opérculo torácico son graves y pueden comprometer la vida del paciente. La mayoría de pacientes con lesiones a este nivel mueren en el lugar del accidente. Los pacientes que llegan a urgencias deben ser cuidadosamente evaluados. En caso de inestabilidad hemodinámica la actitud más adecuada será la cirugía y, si se sospecha lesión de grandes vasos, el abordaje más adecuado será la esternotomía1. Sin embargo, ante un paciente con estabilidad hemodinámica se debe evaluar minuciosamente la opción más adecuada para cada caso.
La permanencia del objeto cortopunzante alojado en el tórax hace dificultosa esta valoración, ya que pruebas de imagen específicas, como la tomografía, pueden presentar imágenes de difícil interpretación debido al artefacto originado por el objeto.
Varón de 24 años consumidor de marihuana y bazuco (pasta de coca), con laparotomía previa por herida de arma de fuego (no se dispone de parte de lesiones) y enucleación del ojo derecho por lesión traumática del mismo. Acude al hospital trasladado en ambulancia a causa de una herida por arma cortopunzante en el opérculo torácico. A su llegada, el paciente presenta vía aérea permeable, se muestra taquipneico a 24 respiraciones por minuto, con desviación traqueal derecha y murmullo vesicular disminuido en el campo pulmonar izquierdo. La presión arterial es de 120/82mmHg y la frecuencia cardíaca es de 76 latidos por minuto, con llenado capilar de 2 segundos. Alerta, con Glasgow 15/15, sin déficit neurológico. A la exposición destaca un objeto cortopunzante enclavado inmediatamente superior al manubrio esternal con vector inferolateral izquierdo, sin signos de sangrado activo (fig. 1 A y B). Se realiza radiografía de tórax posteroanterior y lateral que evidencian el arma cortopunzante enclavada en el tórax con vector inferolateral hacia tórax izquierdo y hemoneumotórax izquierdo (fig. 1C y D). Tras la atención inicial, se administra profilaxis antitetánica y antibiótica.
A) Objeto cortopunzante alojado en el sitio de punción, inmediatamente a la izquierda del manubrio esternal, vista lateral. B) Vista anterior. C) Radiografía de tórax posteroanterior que muestra un hidroneumotórax izquierdo y el objeto punzante alojado en hemitórax izquierdo. D) Radiografía lateral de tórax, donde parece que el objeto no alcanza estructuras vitales.
Se decide llevar a cabo toracoscopia exploradora dada la estabilidad hemodinámica del paciente. Con el paciente en decúbito supino, se realiza una incisión de 10mm en el quinto espacio intercostal en línea axilar anterior izquierda, por donde se introduce un trocar para la cámara, y un segundo puerto de 6mm en línea media clavicular izquierda en el quinto espacio intercostal, por donde se introduce un trocar y una pinza. Se realiza insuflación de dióxido de carbono para mantener una presión de 6mmHg en la cavidad pleural. Los hallazgos son el objeto cortopunzante de unos 15cm enclavado en tórax izquierdo, penetrando por la horquilla esternal inmediatamente medial a la salida de la arteria subclavia, y hemotórax coagulado de unos 500cm3 (fig. 2). Durante el procedimiento, el material necesario para realizar una esternotomía urgente y el control vascular de grandes vasos está preparado y la extracción del objeto se efectúa de forma segura bajo visión directa, comprobando que no existe riesgo de lesionar los grandes vasos. Se aspiran coágulos de sangre y se lava la cavidad pleural con 1.000cm3 de solución salina. Se revisa que no existan otras lesiones asociadas, se comprueba la correcta hemostasia y se coloca un tubo intratorácico de 28 French. Tras la cirugía, el paciente es trasladado a planta. A las 48h de la intervención el paciente permanece eupneico, con buena ventilación pulmonar, con pulmón expandido en la radiografía de tórax posquirúrgica, por lo que se retira el tubo intratorácico y es dado de alta.
Las heridas torácicas con empalamiento son raras, ya que la mayoría de pacientes que las sufren mueren en el lugar del accidente2. Su tratamiento es muy complejo. En términos generales, los pacientes deben ser tratados de acuerdo con los principios básicos de asistencia a los pacientes politraumatizados.
Si a la llegada a la sala de urgencias el paciente se encuentra en situación de inestabilidad hemodinámica, el tratamiento debe ser la cirugía inmediata. En pacientes que se presentan hemodinámicamente normales, una radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral) puede ser útil para determinar la trayectoria del objeto. Si queremos ampliar el estudio, podemos recurrir a la realización de una angiotomografía conociendo sus limitaciones debido a la imagen artefactada que produce el objeto empalado1,3.
A la hora de plantear la retirada del objeto, es importante tener en cuenta que el objeto ha podido penetrar en varias cavidades y regiones anatómicas y que nunca debe ser retirado en la sala de urgencias, ya que las posibles lesiones vasculares pueden encontrarse taponadas por el propio objeto, debiendo realizarse la retirada siempre en el quirófano4,5.
El opérculo torácico es una región anatómica por la que discurren importantes estructuras, como el tronco braquiocefálico, la arteria subclavia, la tráquea y el esófago. La vía clásica de abordaje es la esternotomía1, añadiendo la extensión cervical o supraclavicular cuando sea necesario.
El rol del abordaje mínimamente invasivo mediante toracoscopia en pacientes hemodinámicamente estables con empalamiento torácico parece ser una opción razonable y segura6. Esta técnica presenta importantes ventajas, ya que permite una exploración completa de la cavidad torácica para evaluar otras lesiones y evacuar coágulos, disminuye el dolor postoperatorio, permite una recuperación respiratoria precoz y una disminución de la estancia hospitalaria7-9.
La toracoscopia puede ser un abordaje quirúrgico válido en traumatismos del opérculo torácico en pacientes hemodinámicamente estables. Se ha mostrado como una alternativa útil a la hora de extraer de forma segura un objeto cortopunzante alojado en la cavidad torácica.
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