Buscar en
Cirugía Española
Toda la web
Inicio Cirugía Española Síndrome del muñón cístico: ¿quimera o realidad?
Información de la revista
Vol. 92. Núm. 7.
Páginas 496-497 (Agosto - Septiembre 2014)
Vol. 92. Núm. 7.
Páginas 496-497 (Agosto - Septiembre 2014)
Carta científica
Acceso a texto completo
Síndrome del muñón cístico: ¿quimera o realidad?
Cystic duct remnant syndrome: Myth or reality?
Visitas
...
Jesús Márquez Rojasa,
Autor para correspondencia
jesus_marquez_rojas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José Antonio Medina Ortiza, Yvana Anavy Martínez Mateoa, M. José Matito Díazb, Martina Arribas Juradob
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
b Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Texto completo

Entre el 5 y el 15% de los pacientes colecistectomizados pueden presentar episodios de dolor abdominal similares a los que motivaron la indicación de cirugía1,2, y que se agrupan bajo el término «síndrome poscolecistectomía».

La etiología es muy variada, pudiendo ser secundarios a alteraciones biliares, como coledocolitiasis residual, discinesia biliar, fuga o estenosis biliar, o a otras enfermedades no biliares3,4. Se han descrito, aunque con menos frecuencia, los secundarios a síndrome del muñón cístico.

Presentamos el caso de una mujer de 55 años de edad, con antecedentes personales de cesárea y colecistectomía abierta hace 11 años por colecistitis litiásica. Presenta desde la intervención episodios esporádicos de dolor abdominal en hipocondrio derecho de tipo cólico, autolimitados, sin relación con la ingesta, acompañados de náuseas y vómitos, y que mejoraban parcialmente con analgésicos. En las analíticas de uno de los episodios constatados recientemente, se evidencia discreta elevación de transaminasas y bilirrubina, motivo por el que es derivada para estudio.

En la exploración física, se aprecia un abdomen con cicatriz subcostal derecha sin alteraciones, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. Las analíticas (incluyendo hemograma, bioquímica con enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina, proteinograma, serologías víricas y coagulación) estaban dentro de los parámetros de normalidad. Se solicitó ecografía abdominal, informada como hígado normal, sin lesiones focales, colecistectomizada, e imágenes hiperecogénicas lineales con sombra acústica posterior en lecho vesicular en relación con conducto cístico, sin otras alteraciones.

Ante los hallazgos en la ecografía se solicita colangiorresonancia, que es informada como remanente cístico alargado y dilatado, con probable imagen de litiasis en su interior, con colédoco normal (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Imagen de colangiorresonancia magnética nuclear (reconstrucción tridimensional) donde se aprecia muñón cístico alargado.

(0,04MB).
Figura 2.

A) Imagen de colangiorresonancia magnética nuclear sin apreciarse claras imágenes de litiasis en el interior del muñón cístico. B) Imagen de ecografía abdominal donde se aprecia el colédoco (*) adyacente al muñón cístico alargado, con imágenes hiperecogénicas en su interior (flecha blanca) que dejan sombra acústica posterior (flecha negra) no artefactada, sugestiva de litiasis en su interior.

(0,08MB).

Ante los hallazgos se propone intervención quirúrgica, pero la paciente la desestima. Se indica tratamiento dietético, permaneciendo asintomática tras 6 meses de seguimiento.

El muñón cístico se ha definido como un conducto cístico residual mayor de 1 cm, y que puede, en presencia de litiasis en su interior, producir un síndrome poscolecistectomía5,6. Este síndrome puede presentarse desde el postoperatorio inmediato o aparecer incluso años después de una colecistectomía1, produciendo síntomas similares a cólicos biliares e incluso episodios de colestasis, como en nuestro caso. Se trata de una causa poco frecuente de síndrome poscolecistectomía, aunque se desconoce si esta afección podría verse incrementada en el futuro debido al aumento en el número de colecistectomías laparoscópicas realizadas en las últimas décadas6,7.

El diagnóstico puede incluir la ecografía, la tomografía axial computarizada, la manometría del esfínter de Oddi y la escintografía biliar en casos de discinesia biliar3, aunque la colangiorresonancia es la técnica de elección actual no invasiva para la evaluación del árbol biliar en estos casos, frente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica2,5,8. No obstante, deben descartarse otras causas extrabiliares, como síndrome de intestino irritable, ulcus péptico, hepatitis o neuromas, entre otras posibles etiologías más frecuentes3,9. Se ha cuestionado la implicación de esta entidad en el síndrome poscolecistectomía pero, descartadas otras etiologías y en presencia de pruebas de imagen en las que se aprecie un remanente cístico alargado con litiasis en su interior1, sin otras anomalías ni hallazgos, es diagnóstica.

En nuestro caso la colangiorresonancia magnética nuclear evidenció un muñón cístico alargado, aunque sin apreciarse claramente litiasis en su interior por mala resolución (fig. 2A) Sin embargo, la ecografía abdominal realizada mostró la presencia de imágenes hiperecogénicas lineales, con sombra acústica posterior, en el interior del cístico residual adyacente al colédoco, sugestivas de litiasis (fig. 2B). Se podría plantear el diagnóstico diferencial ecográfico con clips metálicos, pero la intervención se realizó por vía abierta sin la utilización de estos materiales, y la visualización ecográfica de los mismos es la de material hiperecogénico con sombra acústica posterior artefactada.

Este síndrome puede asociar otras complicaciones, como fuga o estenosis biliar, neuromas, granulomas o mucoceles, y es una potencial fuente de infección.

Respecto al tratamiento, se ha comunicado que la resección del remanente parece solucionar los síntomas en un elevado porcentaje de casos5,6,8, aunque la existencia de cambios fibróticos entre el remanente y la vía biliar principal pueden implicar un riesgo incrementado en el abordaje laparoscópico frente al abierto, aunque no lo contraindica2. Otras alternativas propuestas al tratamiento quirúrgico son la litotricia y la CPRE7.

Parece existir consenso en que el tratamiento quirúrgico debe indicarse en pacientes con síntomas recurrentes y litiasis residual demostrada en el remanente, descartadas otras etiologías. Aunque se ha propuesto la búsqueda y tratamiento de la litiasis del muñón cístico durante la colecistectomía10, la prevención de este síndrome debe basarse en la adecuada disección e identificación anatómica de la unión del cístico con la vía biliar.

Bibliografía
[1]
E. Perea, S. Bhatt, V.S. Dogra.
Cystic duch remmant syndrome.
J Clin Imaging Sci, 1 (2011), pp. 2
[2]
O. Tantia, M. Jain, S. Khanna, B. Sen.
Post cholecystectomy syndrome: Role of cystic duct stump and re-intervention by laparoscopic surgery.
J Minim Access Surg, 4 (2008), pp. 71-75
[3]
R. Girometti, G. Brondani, L. Cereser, G. Como, M. Del Pin, M. Bazzocchi, et al.
Post-cholecystectomy syndrome: Spectrum of biliary findings at magnetic resonante cholangiopancreatography.
Br J Radiol, 35 (2010), pp. 1-61
[4]
M. Filip, A. Saftoiu, C. Popescu, D.I. Gheonea, S. Iordache, L. Sandulescu, et al.
Postcholecystectomy syndrome–an algorithmic approach.
J Gastrointestin Liver Dis, 18 (2009), pp. 67-71
[5]
C. Shaw, D.M. O’Hanlon, H.M. Fenlon, G.P. McEntee.
Cystic Duch remnant and the ‘post-cholecystectomy syndrome’.
Hepatogastroenterology, 51 (2004), pp. 36-38
[6]
Y.W. Lum, M.G. House, A.J. Hayanga, M. Schweitzer.
Postcholecystectomy syndrome in the laparoscopic era.
J Laparoendosc Adv Tech A, 16 (2006), pp. 482-485
[7]
C. Macaron, M.A. Qadeer, J.J. Vargo.
Recurrent abdominal pain after laparoscopic cholecystectomy.
Cleve Clin J Med, 78 (2011), pp. 171-178
[8]
C. Palanivelu, M. Rangarajan, P.A. Jategaonkar, M.V. Madankumar, N.V. Anand.
Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi: A retrospective study.
Ann R Coll Surg Engl, 91 (2009), pp. 25-29
[9]
P.H. Zhou, F.L. Liu, L.Q. Yao, X.Y. Qin.
Endoscopic diagnosis and treatment of post-cholecystectomy syndrome.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2 (2003), pp. 117-120
[10]
A. Sezeur, K. Akel.
Cystic duct remnant calculi after cholecystectomy.
J Visc Surg, 148 (2011), pp. e287-e290
Copyright © 2013. AEC
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos