La resección hepática representa la única terapéutica potencialmente curativa para la mayoría de los tumores hepáticos malignos1,2. Tradicionalmente, los tumores con compromiso vascular portal o de la confluencia hepatocava eran considerados irresecables. El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados quirúrgicos y la aplicabilidad de las técnicas utilizadas en la resección hepática de tumores con compromiso vascular venoso.
Estudio retrospectivo, descriptivo, de pacientes sometidos a resección hepática por tumores malignos con compromiso vascular venoso durante el período comprendido entre enero de 2015 y diciembre de 2022. Se analizaron las variables perioperatorias.
Definimos como invasión vascular venosa a la infiltración tumoral de la vena cava, troncos principales de vena porta y/o de venas suprahepáticas, que requieren técnicas de resección y reconstrucción vascular para lograr una resección completa de la lesión.
Se utilizaron tomografía axial computarizada trifásica y/o resonancia magnética nuclear para determinar el compromiso tumoral, la resecabilidad y la presencia de enfermedad extrahepática.
En este periodo se realizaron 270 resecciones hepáticas, de las cuales 7 (2,6%) estuvieron asociadas a resecciones vasculares venosas. La mediana de edad fue de 46 años (r: 27-66). Los datos sobre etiología, tipos de cirugía, compromiso vascular, reconstrucción vascular, tiempos quirúrgicos y complicaciones, se encuentran en la tabla 1. Se utilizó ecografía intraoperatoria para mapear las lesiones y su relación con las estructuras vasculares. La transección del parénquima hepático se realizó con bisturí armónico, aspirador ultrasónico o una combinación de ambos. Los tiempos de exclusión vascular total fueron iguales o inferiores a 40min. Los pacientes fueron evaluados de manera rutinaria mediante ecografía doppler en el postoperatorio inmediato y diariamente durante las primeras 72h. El promedio de consumo de hemoderivados fue de 3 unidades (r: 1-8). La mediana de estadía en la unidad de cuidados intensivos fue de 8 días (r: 3-18) y de internación de 20 días (r: 5-48). La morbilidad fue del 42,8%, siendo todas complicaciones mayores (Clavien-Dindo>3) y la mortalidad del 14,3%. La mediana de seguimiento fue de 186 días (r: 10-336).
Resultados quirúrgicos
| Diagnóstico | Tipo de cirugía | Compromiso venoso | Reconstrucción | Tiempo de cirugía (min) | EVHT | Clavien-Dindo | Resolución |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Colangiocarcinoma hiliar | Triseccionectomía derecha+segmento 1 | Porta | Graft vena ilíaca de donante cadavérico | 600 | No | No | — |
| Colangiocarcinoma hiliar | Hepatectomía izquierda | Porta | Anastomosis término/terminal | 480 | No | IIIA | Drenaje percutáneo de colección intraabdominal |
| Metástasis de tumor TNE | Triseccionectomía derecha+resecciones atípicas segmento II y III | Porta | Graft vena ilíaca de donante cadavérico | 420 | No | IV | Reintervención quirúrgica por trombosis del injerto |
| Metástasis de tumor adrenocortical | Bisegmentectomía V-VI | Cava y suprahepática derecha | Sutura continua | 390 | No | No | — |
| Metástasis de tumor adrenocortical | Hepatectomía derecha | Cava | Sutura continua | 240 | No | No | — |
| HCC fibrolamelar | Hepatectomía derecha | Cava | Sutura continua | 540 | Sí | No | — |
| Metástasis de CCR | Triseccionectomía izquierda | Suprahepática derecha | Parche vena ilíaca de donante cadavérico | 540 | Sí | V | Óbito. Falla multiorgánica |
CCR: cáncer colorrectal; EVHT: exclusión vascular hepática total; HCC: hepatocarcinoma; TNE: tumor neuroendocrino.
Los tumores hepáticos que involucraban la confluencia hepatocava se consideraban una contraindicación absoluta para la resección hepática3,4. La reconstrucción de las venas hepáticas depende del tamaño y la ubicación del defecto. En algunos casos, se puede realizar resección tangencial y reconstrucción con parches de venas autólogas (fig. 1A), pericardio bovino o prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE). Si la resección es corta y cercana a la desembocadura en la vena cava, puede reinsertarse directamente en ella. Sin embargo, si la distancia es mayor, puede ser necesaria una interposición, al igual que en las técnicas de resecciones de la vena porta.
A) Reconstrucción de la vena suprahepática derecha mediante parche de vena ilíaca de donante cadavérico (flecha blanca: vessel loop amarillo rodeando tronco común de VSHM y VSHI, ocluido por clamp de Satinsky; pentágono blanco: maniobra de Pringle). B) Reconstrucción de vena porta derecha (flecha blanca) con injerto de vena ilíaca de donante fallecido. Se observa, además, drenaje biliar percutáneo previamente colocado ingresando por conducto sectorial posterior derecho (pentágono blanco).
La dificultad técnica de la resección de la vena cava inferior depende de la localización del compromiso. Si la infiltración se encuentra debajo de la confluencia de las venas hepáticas, se puede realizar clampeo directo sin inestabilidad circulatoria importante. Los defectos pequeños se pueden suturar tangencialmente.
La resección de tumores próximos a la desembocadura de las venas suprahepáticas representa mayor desafío técnico ya que se debe asegurar un adecuado control vascular. La exclusión vascular total implica la oclusión completa del flujo de entrada y salida del hígado, aislándolo completamente de la circulación sistémica. La mayoría de los estudios reportan un tiempo de exclusión vascular total de entre 45-60min sin un deterioro significativo de la función hepática5. En los casos en los que se requieren tiempos más prolongados, se recomienda la perfusión venosa portal hipotérmica.
La resección de la vena porta es un procedimiento estándar especialmente en los tumores de Klatskin. La resección quirúrgica radical con margen negativo es una opción de tratamiento y ha demostrado que proporciona una supervivencia a 5 años de 41%6. Las reconstrucciones de la vena porta se pueden realizar mediante anastomosis término/terminal. Cuando esto no es posible porque la brecha a reconstruir es mayor, se puede utilizar injertos de venas autólogas o heterólogas o prótesis de PTFE. En nuestros casos, se prefirieron utilizar injertos de vena ilíaca de donante cadavérico debido a la disponibilidad (fig. 1B). Algunas ventajas de estos en comparación con las prótesis son una menor tasa de infección y trombosis, mayor durabilidad y permeabilidad7.
La anastomosis entre el tronco principal de la vena porta y su rama izquierda puede ser técnicamente difícil debido a la diferencia de calibres entre ambos. Es importante asegurar una correcta posición y longitud de ambos cabos para evitar su rotación y posterior trombosis. En nuestro caso se realizó una hepatectomía en 2 tiempos en un paciente con tumor de Klatskin (Bismuth llla). En el primer tiempo se realizó embolización portal derecha y a los 25 días, luego de haber certificado mediante volumetría una hipertrofia adecuada, se realizó una triseccionectomía derecha más segmento I. La reconstrucción entre el tronco principal y la rama izquierda de la vena porta se efectuó mediante una anastomosis término/terminal con surget de monofilamento.
En los casos de resecciones tangenciales, el defecto suele cerrarse con sutura directa transversal al eje del vaso para evitar estenosis o utilizando parches de venas.
En conclusión, la hepatectomía asociada a resección vascular venosa en los pacientes con tumores hepáticos malignos es un procedimiento factible, aunque conlleva una elevada morbimortalidad.
