La rotura espontánea de un aneurisma de la arteria esplénica (AAE) durante el embarazo es una complicación grave, con tasas de mortalidad tanto materna como fetal muy altas, del 70 y 90%, respectivamente1. El diagnóstico y tratamiento, adecuados y precoces son fundamentales para mejorar la supervivencia de ambos.
Presentamos el caso de una paciente de 41 años, embarazada de 33 semanas por fecundación in vitro, que consultó por dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo. Acude de nuevo a Urgencias 10h después con mal estado general, dolor abdominal en hipogastrio y vómitos. Exploración física: tensión arterial de 80/40mmg, FC de 120 lpm. Abdomen doloroso, compatible con contracciones uterinas, y signos de sufrimiento fetal asociados, por lo que se decide cesárea urgente. Tras la extracción fetal, se evidencia hemoperitoneo masivo, no procedente del útero materno, avisando al cirujano de guardia. En la laparotomía exploradora se objetiva gran hematoma a tensión contenido en epigastrio-hipocondrio izquierdo. Con la sospecha de aneurisma visceral fisurado se realiza packing abdominal y, tras estabilización hemodinámica de la paciente, se intenta practicar una arteriografía diagnóstica-terapéutica del tronco celíaco. Durante el procedimiento presenta sangrado activo con inestabilización hemodinámica, por lo que se traslada con urgencia a quirófano. Con la presunción diagnóstica de rotura de aneurisma de la arteria esplénica se realiza control inicial de la hemorragia mediante pinzamiento de aorta torácica por toracotomía izquierda (30min) y esplenopancreatectomía corporocaudal con identificación de un AAE roto (fig. 1) tras ligadura de dicha arteria. La paciente requirió transfusión de 8 concentrados de hematíes, plasma y soporte con fármacos vasoactivos por lo que se realizó cierre temporal del abdomen con open vacuum. A las 48h se procede a la sutura laporotómica sin evidenciar más hemorragia retroperitoneal. En el posoperatorio presentó un hematoma en celda esplénica que necesitó drenaje percutáneo. Fueron dados de alta sin insuficiencia pancreática endo-exocrina de la paciente y con buen estado del recién nacido.
El AAE fue descrito por Beaussier en 17702 y en 1869 se señala asociado al embarazo3. Es el tercero en frecuencia entre los aneurismas intraabdominales, tras los de la aorta infrarrenal y los de las arterias ilíacas.
Como mecanismos patogénicos del AAE durante la gestación se señalan las alteraciones hormonales y hemodinámicas asociadas al embarazo. Otros factores de riesgo incluyen multiparidad, hipertensión portal, ateroesclerosis y fibrodisplasia de la pared vascular4,5.
Se han descrito más de 400 casos de rotura de AAE, el 30% durante el embarazo y generalmente en el tercer trimestre5–7.
La probabilidad de rotura del aneurisma está en relación directa con su tamaño, incrementándose el riesgo en los mayores de 2cm5 y conlleva una mortalidad mayor del 10%8. La sintomatología de la rotura de un AAE es inespecífica: dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo asociado a náuseas y vómitos o la palpación de una masa pulsátil, con inestabilidad hemodinámica. Se han descrito también episodios de hemorragia digestiva alta por erosión de la pared posterior gástrica, así como el «fenómeno de la doble rotura», que sucede en un 20% de los casos. Consiste en una hemorragia inicial limitada a la transcavidad de los epiplones, lo que provoca un dolor epigástrico con estabilidad hemodinámica y, tras un periodo de latencia variable, se produce un hemoperitoneo masivo con shock hipovolémico5,8,9. En nuestro caso, la paciente presentó esta rotura en 2 tiempos, sin diagnóstico en la primera fase.
Indicaciones de cirugía electiva de AAE son el tamaño superior a 2cm, aneurismas sintomáticos, en pacientes operados por cirugía de hipertensión portal y por trasplante hepático y en las mujeres embarazadas o en edad fértil (con aneurismas de cualquier tamaño)5,8. En estos casos, el tratamiento electivo puede ser mediante técnicas endovasculares (endoprótesis o embolización selectiva) o cirugía, abierta o por laparoscopia en casos seleccionados5,8,10, para realizar la resección del aneurisma o la ligadura de la arteria esplénica, intentando preservar el bazo.
Para el diagnóstico de aneurismas esplénicos rotos, la tomografía computarizada con contraste intravenoso es la mejor opción en Urgencias, en pacientes hemodinámicamente estables. La hemorragia en la transcavidad de los epiplones, el hematoma retrogástrico o la fuga de contraste en la arteria esplénica deben hacer sospechar el diagnóstico, indicando en estos casos la arteriografía terapéutica con embolización selectiva5,8.
En la cirugía urgente por rotura del AAE, el pinzamiento aórtico precoz (supra-celíaco o torácico) es una maniobra muy útil para el control inicial de la hemorragia exanguinante. Posteriormente, se realiza la ligadura de la arteria esplénica, generalmente con esplenopancreatectomía distal de necesidad5,8–10. En nuestro caso, se realizó control vascular de la aorta torácica por imposibilidad de acceder a la aorta abdominal con seguridad debido al gran hematoma, con abordaje abdominal por laparotomía media, practicando ligadura de arteria esplénica y esplenopancreatectomía distal de necesidad.
La rotura del AAE es una complicación poco frecuente en el embarazo, pero potencialmente mortal. Se debe sospechar en gestantes con cuadro de dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo asociado a inestabilidad hemodinámica, ya que un diagnóstico y tratamiento precoces son claves para la supervivencia del feto y de la madre.
