El diagnóstico, el manejo y el tratamiento de la perforación iatrogénica del colon después de una colonoscopia son controvertidos y comportan unas tasas de morbilidad (20-40%) y mortalidad (0-25%) nada despreciables1–4. Su prevalencia es afortunadamente baja (el 0,03-0,9% en exploraciones diagnóstica y el 0,07-2,5% en terapéuticas1–3). Sin embargo, el elevado y creciente número de exploraciones y su carácter intervencionista conlleva una incidencia considerable. La revisión de la bibliografía revela que el 50-100% de estos pacientes son tratados quirúrgicamente con cifras de morbimortalidad elevadas1,3,4. Existe controversia sobre su tratamiento y no hay una evidencia científica de la mejor opción terapéutica debido a que el reducido número de casos, en las mayores series publicadas, no permite extraer conclusiones concretas (tabla 1). Sin embargo, fruto de esta revisión se desprende que la mortalidad de los pacientes tratados de forma conservadora tiende a cero, a diferencia de los tratados quirúrgicamente (tabla 1). Por tanto, parecería lógico pensar que estamos tratando dos tipos de pacientes diferentes. En este sentido, hemos realizado una revisión bibliográfica exhaustiva para evaluar los parámetros que podrían ser de utilidad en la decisión de una actitud conservadora. Recientemente, se ha tratado en nuestro hospital a 4 pacientes con perforación de colon después de colonoscopia, en 3 de ellos se mantuvo una actitud conservadora.
Series publicadas: prevalencia, actitud terapéutica y morbimortalidad
| Número de colonoscopias | Número de perforaciones | Prevalencia | No quirúrgicos | Quirúrgicos | Tipo de estudio | |||
| n | Mortalidad (%) | n | Mortalidad (%) | |||||
| Rogers et al, 1975 | 31.512 | 17 | 0,05 | 1 | 0 | 16 | 12 | Multicéntrico |
| Smith, 1976 | 20.139 | 72 | 0,35 | 25 | 0 | 47 | 4 | Multicéntrico |
| Carpio, 1989 | 5.424 | 14 | 0,25 | 6 | 16 | 8 | 25 | |
| Hall, 1991 | 17.500 | 15 | 0,08 | 1 | 0 | 14 | 0 | Multicéntrico |
| Lo y Beaton, 1994 | 26.708 | 12 | 0,04 | 6 | 0 | 6 | 16 | Multicéntrico |
| Jentschura, 1997 | 29.695 | 31 | 0,1 | 7 | 0 | 24 | 8 | |
| Farshid, 2000 | 34.620 | 31 | 0,08 | 11 | 0 | 20 | 1 | Multicéntrico |
| Coob, 2004 | 43.609 | 72 | 0,03 | 3 | 0 | 11 | 1 | |
| Corey, 2005 | 78.702 | 14 | 0,09 | 10 | 0 | 62 | 9 | |
| Thulchinski, 2006 | 12.067 | 7 | 0,05 | 0 | 7 | 0 | ||
El dolor abdominal persistente y continuo después de una colonoscopia debe hacer sospechar una perforación iatrogénica. Parece claro que la demora diagnóstica de más de 24h conduce a mayor índice de mortalidad y morbilidad en los pacientes que deben ser operados, probablemente por un mayor grado de contaminación fecal. Sin embargo, no está tan claro para aquellos que deben tratarse de forma conservadora o a quienes hay que intervenir antes de 24 horas1,2,5.
Las perforaciones mecánicas (por tracciones y forcejeos del endoscopio) son las más frecuentes, de un tamaño considerable y habitualmente advertidas en el mismo acto exploratorio (50%). El barotraumatismo, secundario a una insuflación severa, conduce a una rotura de la pared, sobre todo si hay afección previa del colon (isquemia, colitis, ulceraciones o tumores), de lo contrario, hay trasudación transmural de aire (generalmente en colon derecho) que ocasiona un neumoperitoneo, que habitualmente no se acompaña de peritonitis, y puede ser tratado de forma conservadora. En ambos mecanismos se aconseja una conducta agresiva de inicio1,2,4,5. La endoscopia intervencionista (polipectomías, electrocauterios) habitualmente ocasiona perforaciones encubiertas o “miniperforaciones” que, con una correcta valoración clinicorradiológica, se pueden tratar de forma conservadora2,5,6. Finalmente, una sospecha de perforación durante una colonoscopia, en la que se confirma una enfermedad subyacente (colitis isquémica o inflamatoria, neoplasia, estenosis), o ante una deficiente preparación del colon debe orientarnos a tomar una actitud más agresiva de inicio1,4,7.
El dolor abdominal es un síntoma frecuente después de una colonoscopia; sin embargo, su persistencia, carácter continuo, fiebre, signos de irritación peritoneal, hipotensión, taquicardia y leucocitosis deben valorarse con esmero según las exploraciones radiológicas y la evolución clínica. Probablemente, de todos ellos, el peritonismo y el estado séptico son indicativos de no demorar una intervención1,3,5,7.
El neumoperitoneo, que se presenta en más del 80% de las radiografías, no es signo mandatario de indicación quirúrgica1,2,4,5,8. También puede haber retroneumoperitoneo, neumomediastino y enfisema subcutáneo que, en ocasiones, se pueden tratar de forma conservadora9. La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad en todos los casos, más aún cuando el neumoperitoneo no aparece en la radiografía simple. Por una parte, permite valorar perforaciones encubiertas, muchas veces no tributarias de cirugía, y por otra, puede poner de manifiesto la presencia de líquido libre y/o colecciones intraabdominales que habitualmente predisponen una conducta agresiva1–7. Más controvertido es el uso de contraste vía rectal para demostrar la perforación. En algunos casos puede manifestar la perforación3,5; sin embargo, conlleva el riesgo de una gran contaminación fecal abdominal en pacientes con perforación encubierta que podrían haber sido tratados de forma conservadora1,3,5,6. Se ha puesto en duda que haya “neumoperitoneo benigno”, entendido como el aire extraluminal que presenta un paciente asintomático después de una colonoscopia9.
Ante una actitud conservadora, debería prescribirse dieta absoluta, sueroterapia, AB de amplio espectro (5 días o más) y efectuar exploraciones periódicas durante las primeras 24h para confirmar una mejoría clínica y analítica1–4,7. De lo contrario, debería revalorarse la decisión y tomar una actitud agresiva.
El tipo de tratamiento quirúrgico a efectuar en estos pacientes está en función del grado de contaminación fecal, el tiempo transcurrido desde la colonoscopia y el mecanismo de lesión1–3,5,7. La comorbilidad y las enfermedades previas del colon son factores a tener en cuenta a la hora de restablecer el tránsito intestinal.
La cirugía laparoscópica probablemente disminuiría la morbilidad postoperatoria en manos expertas; sin embargo, por el hecho de ser menos invasiva no debería comportar una indicación quirúrgica a los pacientes que pueden tratarse de forma conservadora10.
En conclusión, pensamos que ante una perforación iatrogénica del colon después de colonoscopia, una acurada valoración clínica, la información proporcionada por el endoscopista, una correcta interpretación de la TC y un adecuado juicio clínico pueden ofrecernos datos suficientes para decidir una actitud conservadora. Esta opción conservadora, en casos seleccionados, junto con un diagnóstico precoz, reduce considerablemente la morbimortalidad.
