El gas venoso portal intrahepático (GVPH) en adultos sigue siendo una rara condición con pocos casos descritos y, la mayoría de las veces, conllevan isquemia intestinal y alta mortalidad, aunque hay que reseñar que no siempre gas portal va unido a situaciones abdominales catastróficas ya que puede aparecer en el contexto de situaciones clínicas menos graves, como absceso intraabdominal, úlcera gástrica, pancreatitis hemorrágica, colitis ulcerosa, cetoacidosis diabética e incluso sin causa aparente y/o en relación con determinadas exploraciones (causa iatrogénica)1–4. Sin embargo, sólo hay pocos casos de GVPH publicados en relación con obstrucción intestinal y sin necrosis.
Mujer de 48 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y dos laparotomías previas (ooforectomía y embarazo ectópico), que acude a ugencias por un cuadro de dolor abdominal, vómitos y falta de deposiciones de 48h de evolución. A la exploración presenta distensión abdominal y dolor abdominal difuso. En la analítica destaca: PCR, 19; hiperglucemia, 557; leucocitosis con DI y acidosis metabólica. Radiografía simple de abdomen compatible con obstrucción intestinal. La tomografía computarizada (TC) de abdomen identifica signos de obstrucción intestinal con marcada dilatación de las asas del intestino delgado que parecen comprender las asas del yeyuno y el íleon proximal. Se objetiva gas en las ramas portales intrahepáticas y líquido libre en la región perihepática (fig. 1). Se realiza laparotomía media urgente, en que se objetiva obstrucción intestinal con gran dilatación de asas de yeyuno-íleon por bridas, sin signos de necrosis intestinal. Se realiza resección de la brida. La evolución postoperatoria es favorable.
El tratamiento de los pacientes con GVPH debe dirigirse hacia la causa desencadenante y la indicación de cirugía urgente debe basarse en la enfermedad primaria, considerando las cifras de alta mortalidad en relación con la necrosis intestinal que es la causa más frecuente2,5. En las primera revisiones descritas la causa de la GVPH es, en un 72%, el intestino necrosado (el 3% por obstrucción intestinal sin necrosis) y conlleva una mortalidad general del 75%2. Revisiones posteriores asocian otras entidades poco frecuentes a la detección de GVPH que describen como «benignas» o iatrogénicas (post-ERCP, endoscopia, enema), que permitirían plantear un tratamiento conservador3,4, aunque la necrosis intestinal sigue siendo la principal causa descrita y con una mortalidad que, en la actualidad, alcanzaría el 39%, según el trastorno de base5. Los pocos casos descritos de obstrucción intestinal y gas portal tienen relación con necrosis del intestino (que requirió resección intestinal)2,4,7; son muy escasos en la literatura los casos descritos sin necrosis intestinal. En este grupo de pacientes el gas portal intrahepático puede aparecer de forma precoz y sería un dato independiente de la gravedad del proceso, aunque se considera un signo importante para valorar, en el contexto clínico del paciente, la necesidad de cirugia urgente6. La causa probable de GVPH, en los casos de obstrucción intestinal, estaría en relación con la hiperpresión del gas en la luz intestinal o la alteración mucosa que permitiría su paso al sistema portal a través de las venas mesentéricas2. Otro mecanismo descrito sería la presencia de gas intraluminal posiblemente por bacterias formadoras de gas6. La tecnología actual, eco-Doppler y, fundamentalmente, TC abdominal, permite diagnosticar en estadio inicial el GVPH, que pasaría inadvertido en la radiografía simple7, de ahí las altas cifras de mortalidad de las primeras revisiones (el gas portal se diagnosticó de forma tardía por radiografía simple)2. La TC detecta precozmente mínimas cantidades de gas portal y ayuda a determinar la causa (como el caso que presentamos)1,4,5; distinguiría también los casos que asocian neumatosis intestinal (secundaria, en la mayoría de los casos, a isquemia intestinal) de los que no presentan neumatosis (que incluyen desde entidades banales a situaciones catastróficas)1. En la actualidad la TC abdominal es una prueba de gran fiabilidad en la detección precoz de mínimas cantidades de aire portal, identifica la causa y posibilita la toma de decisiones. En nuestra opinión, ante el hallazgo de gas portal intrahepático, se puede plantear una actitud conservadora-expectante en pacientes asintomáticos (hallazgo incidental de gas portal en ECO-TC), los casos de causa benigna o iatrogénica y en los pacientes con afección abdominal no isquémica (diverticulitis, úlcera gástrica, enfermedad inflamatoria, obstrucción intestinal), cuando así lo permita la situación clínica del paciente; la laparotomía urgente es necesaria en todos los casos de GVPH de etiología isquémica, en que las cifras de mortalidad siguen siendo altas.
