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Vol. 67. Núm. 4.
Páginas 381-387 (Abril 2000)
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Nutrición parenteral periférica: una alternativa para el soporte nutricional en cirugía
Peripheral parenteral nutrition: an alternative for nutritional support in surgical patients
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JM. Esarte Muniáina, J. Escartín Valderramaa, C. de Miguel Ardevinesa, MA. Dobón Rascóna, MP. Cebollero Benitoa, MJ. Valenzuela Martíneza, JP. Ibáñez Mirallasa, M. Vázquez Sanchoa
a Servicio de Cirug??a D (Dr. M. V??zquez Arnedo). Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
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Se pretende resaltar la importancia estratégica del sistema venoso periférico como alternativa al central para la realización de soporte nutricional por vía parenteral. No se pretende plantearlo como un elemento competitivo sino complementario al objetivo común que es mantener o recuperar un correcto estado nutricional.

Se señalan las ventajas y limitaciones que esta vía posee, así como aquellas situaciones en las que la nutrición parenteral periférica puede ser indicada y las tendencias y avances en la investigación nutricional, que hacen más factible la utilización de la nutrición parenteral periférica.

Se analiza, por último, la complicación más frecuente de esta vía, la flebitis, las principales causas que la producen y los procedimientos para evitarla o retrasar su aparición.

Palabras clave:
Nutrición parenteral periférica
Cirugía

The purpose of the present report is to point out the strategic importance of the peripheral venous system as an alternative to the central venous system for the administration of parenteral nutritional support. It is not being proposed as a competitor but as a complement in the common effort to maintain or restore a normal nutritional status.

The authors discuss the advantages and limitations to the use of this system, the situations in which peripheral parenteral nutrition (PPN) may be indicated and the trends and advances in nutrition research that make its utilization more feasible.

Finally, the most common complication of PPN, phlebitis, is analyzed to determine the major causes and ways to prevent or delay its onset.

Keywords:
Peripheral parenteral nutrition
Surgery
Texto completo

Introducción

La existencia de desnutrición en el paciente hospitalizado es un hecho ya reconocido1 que abarca al enfermo quirúrgico2-4. La relación entre cirugía y nutrición aún se hace más evidente si tenemos en cuenta que, en mayor o menor grado, la práctica totalidad de los pacientes quirúrgicos sufren un período de ayuno y estrés5, que existe una relación directa entre el grado de desnutrición y la morbimortalidad6 y que la nutrición artificial ha modificado favorablemente situaciones clínicas posquirúrgicas y postraumáticas como fístulas digestivas, íleos, politraumatismos, etc.7-9.

La nutrición parenteral (NP) se ha convertido en un procedimiento de rutina. Sin embargo, los riesgos y dificultades que supone la cateterización de la vena cava10-13, la sepsis asociada a catéter venoso central, así como el manejo de soluciones hi perosmolares14, limitan una deseada y amplia aplicación, es pecialmente en el período postoperatorio y postraumático, pudiendo solventarse este problema, en parte, mediante la nutrición parenteral periférica (NPP)15.

La NPP, técnica más sencilla y con menos riesgos, pretende evitar el retraimiento a indicar terapéuticas encaminadas al mantenimiento de un correcto estado nutricional sin tener que llegar a recurrir a la indicación del soporte nutricional cuando ya la situación de desnutrición es grave. Sus posibilidades son inferiores a las de la nutrición parenteral por vía central (NPC), pero si analizamos la relación beneficio/riesgo, correctamente indicada, puede resultar satisfactoria16.

Se entiende por NPP la administración de nutrientes por vía intravenosa, utilizando el sistema venoso periférico. Antes de introducirnos en el tema, revisaremos algunos de los términos que se usan con frecuencia. Se habla de nutrición parenteral periférica hipocalórica (NPPH) cuando la mezcla nutritiva contiene una cantidad de calorías inferior a los requerimientos teóricos que debiera recibir el paciente. La nutrición periférica perioperatoria (NPPO) hace referencia a este tipo de soporte nutricional en los períodos pre y postoperatorio inmediato16.

Los términos "ahorro proteico", "mantenimiento tisular" y "de síntesis proteica" hacen referencia a los efectos que la nutrición ejerce sobre el organismo y más específicamente en su balance nutricional17. Así, el de "ahorro proteico" es un soporte claramente insuficiente y pretende únicamente reducir en lo posible el grado de deterioro del estado nutricional que se está produciendo (p. ej., soporte basado en soluciones glucosadas o en soluciones de aminoácidos). La situación de "mantenimiento tisular" consigue un equilibrio entre los ingresos y las pérdidas. La situación de "síntesis proteica", que es la deseable, consigue un predominio de las funciones de síntesis sobre las de degradación, esto es, una situación de balance nutricional positivo17.

Ventajas e inconvenientes de la nutrición parenteral periférica

Un análisis previo de la NPP nos permitirá describir una serie de ventajas e inconvenientes, que pasamos a exponer:

Inconvenientes

La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de la flebitis, y se ha demostrado una relación directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de ésta. Por esta razón se aconseja que las mezclas no sobrepasen los 900 mOsm/l.

La limitación de la osmolaridad a que obliga la utilización de la vía periférica tiene como consecuencia la limitación de la carga calórico-nitrogenada aportada.

Se produce un alto consumo de venas periféricas como consecuencia de la elevada osmolaridad de las mezclas nutritivas. El pH de éstas, las cánulas intravenosas utilizadas, etc., contribuyen también a elevar la incidencia de flebitis.

La duración de la NPP es limitada. La alta tasa de flebitis que se produce y en consecuencia el importante consumo de venas periféricas obliga a una limitación de la NPP en el tiempo, estableciéndose que no debe superar los 8-10 días de permanencia.

Ventajas

La sencillez para buscar y cateterizar la vía permite que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas. La manipulación y dosificación de las mezclas, al ser de menor osmolaridad, resulta de más fácil manejo y requiere una menor dedicación y un control más sencillo que en el caso de la NPC.

La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que éstas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente.

La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos (mecánicas, sépticas y metabólicas) sean menores en número y de menor gravedad.

Indicaciones

Analizadas las ventajas y los inconvenientes de la NPP podemos, sin considerarlo como un protocolo rígido, repasar una serie de situaciones en las que hay que tener en cuenta las posibilidades de la NPP como opción para el soporte nutricional por vía parenteral:  

­ Al comienzo y final de la NPC.

­ Ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso profundo.

­ Complementaria a la nutrición oral o enteral.

­ A la retirada de un catéter central por sepsis.

­ Trombosis de la vena cava superior.

­ Postoperatorio de cirugía mayor no complicada en normonutridos o desnutridos leves.

­ Postoperatorios que requieren cuatro o más días de ayuno.

­ Situaciones de íleo plurietiológico.

­ Situaciones de ayuno y/o estrés de duración dudosa.

Confección de una dieta para nutrición parenteral periférica

Una vez establecido que el paciente es tributario de recibir soporte nutricional, el primer paso es definir la vía a utilizar y sólo cuando confirmemos que el intestino no es capaz de realizar esta función deberemos plantear la vía intravenosa o parenteral, pudiendo utilizar el sistema venoso periférico siempre que los requerimientos no sean tan altos que eleven en exceso la osmolaridad de la mezcla y no supere los 7 a 10 días, ya que ello conllevaría un elevado coste de venas periféricas.

El cálculo de los requerimientos nutricionales del individuo lo haremos evaluando el grado de estrés al que esté sometido el paciente, siendo la forma más simple de calcularlo la que se basa en la medición de las pérdidas de nitrógeno ureico por la orina en 24 h. Se ha comprobado que es tan fija y constante la relación entre el grado de estrés metabólico y la eliminación del nitrógeno ureico por la orina que, apoyándose en este hecho, se diseñó una tabla que permitía determinar de una forma sencilla el grado de estrés metabólico del paciente en función de las pérdidas nitrogenadas por orina en 24 h (tabla 1).

Conocidas las pérdidas nitrogenadas, o grado de catabolismo, se procede a calcular los requerimientos calórico-nitrogenados utilizando la fórmula diseñada por Cerra18 y posteriormente modificada por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC) en la que establece la cantidad de aporte proteico y la cantidad de calorías a aportar por gramo de nitrógeno administrado, y todo ello en relación con el grado de estrés en que se encuentre el paciente19 (tabla 2).

A la vista de esta tabla podemos considerar la posibilidad de ampliar las indicaciones de NPP hasta el nivel 2 de estrés (corresponde a cirugía de resección neoplásica no complicada) siempre que en el aporte calórico se incluyan las grasas.

Aspectos clínicos

De la experiencia de nuestro departamento de cirugía resaltaremos el trabajo de Dobón20, en el que se analiza prospectivamente el postoperatorio de 90 pacientes intervenidos de cáncer gastrointestinal, distribuidos en dos grupos de 45. El primero (grupo A) recibe NPPH (1,5 g de aminoácido/kg/día con una relación nitrógeno/calorías de 1/65). El segundo grupo (B) recibe sueroterapia convencional glucosada. En el estudio se comprueba una mejoría estadísticamente significativa en favor del grupo A frente al B en los valores de prealbúmina, proteína ligada a retinol y transferrina, mientras que la alfa-1-glucoproteína, la fibronectina y la proteína C reactiva, pese a la diferencia significativa, tuvieron un comportamiento más irregular. En relación con el desarrollo de complicaciones y estancia postoperatoria no hubo diferencias entre ambos grupos, si bien los pacientes del grupo A presentaron un menor número de ambas, con clara tendencia a su favor.

En un estudio posterior realizado por De Miguel21 se analizaban 54 pacientes de las mismas características del estudio anterior, pero que recibieron durante el postoperatorio un soporte nutricional normocalórico equivalente a un nivel 1-2 (1,3 g de aminoácidos/kg/día y relación nitrógeno/calorías de 1/110). Igualmente, se comprobaba una mejora en los parámetros bioquímicos, al igual que en el estudio de Dobón, y aunque se reducía la tasa de complicaciones y mejoraba la estancia post operatoria, no se conseguía tampoco alcanzar un valor estadísticamente significativo, hechos estos que hemos atribuido en parte al breve período de estudio y a la necesidad de una mayor selección de los pacientes tanto desde el punto de vista de su enfermedad neoplásica como del diagnóstico de su estadio nutricional y que en la actualidad son motivo de estudio.

Dada la alta incidencia de desnutrición en los pacientes quirúrgicos, la relación que existe entre desnutrición y morbimortalidad, el período de ayuno y el estrés metabólico que conlleva la cirugía, no encontramos justificación para no proveer soporte nutricional a un paciente con enfermedad grave, sometido a cirugía de resección y que se suponga que va a estar en ayuno durante un período mínimo de 4 días.

El período postoperatorio, de no surgir complicaciones, no debe prolongarse en exceso, lo que permite la utilización del sistema venoso periférico, evitando así los problemas consiguientes a la cateterización del sistema profundo. Es importante tener en cuenta desde el principio los aspectos nutricionales del paciente, ya que así no sólo contribuiremos a mantener un correcto estado nutricional sino que, además, en caso de que este soporte deba prolongarse y acceder entonces a la NPC, habremos evitado el retraso en la iniciación del soporte y minimizado el deterioro del estado nutricional que suele producirse en ese intervalo.

Estas circunstancias han contribuido a que se haya producido una claro incremento en la utilización de la NPP en la cirugía del aparato digestivo que afecta especialmente a aquellos casos que se prevén de corta duración, sin desnutrición grave previa y no afectados de altos grados de catabolismo. Este fenómeno lo pudimos evidenciar en un estudio realizado en nuestro hospital, en el que se comprobó, entre los años 1986 y 1989, un incremento de la utilización de la NPP paralelo al aumento de la demanda de los servicios de cirugía22. Esta tendencia persiste y, así, en un estudio practicado en nuestro servicio de cirugía hemos comprobado que durante el período de enero-junio de 1997, de 49 nutriciones parenterales, el 69,3% fueron realizadas por vía periférica y que de las NPC que se realizaron en el 40% de los casos, la vía periférica fue utilizada en algún momento a lo largo del tratamiento.

Igualmente, son concluyentes en este sentido los trabajos de revisión realizados por Payne-James en hospitales del Reino Unido. La segunda revisión nacional sobre el soporte nutricional, publicada en 199223, confirma que el 15% de las nutriciones parenterales realizadas fueron por vía periférica (frente al 7% en la primera revisión de 1988). Comprueba que en algunos hospitales alcanza hasta el 58%, ascendiendo al 83% en las nutriciones de menos de 10 días de duración. El autor concluye confirmando un incremento de la utilización de la NPP que atribuye entre otras causas a la introducción de lípidos (87%), la utilización de parches de glicerol-trinitrato (GTN) (43%), la mezcla nutritiva en bolsa all in one de forma rutinaria, heparina en la bolsa de nutrición (14%), hidrocortisona (5%), etc.

A los argumentos y datos aportados hasta ahora añadiremos otros que también contribuyen a justificar el incremento de la utilización de la NPP y que pueden ser concretados en tres grandes apartados.

Tendencia en las investigaciones a limitar cuantitativamente la nutrición

Hoy día no se entenderían las antiguas dietas hipercalóricas o hipernutriciones por las que se trataba de equilibrar o compensar la situación hipercatabólica con el soporte nutricional. El organismo tiene una capacidad limitada para la utilización de sustratos y cuando se supera dicho límite no sólo no se produce una mejora en la respuesta metabólica, sino que asistimos a la aparición de una serie de efectos secundarios no deseables ligados a la sobrecarga nutricional24.

La glucosa aportada y no oxidada (ocurre cuando se sobrepasa la capacidad de oxidación por parte del organismo) es transformada en grasa, produciéndose un hígado graso y un incremento de los requerimientos energéticos para la síntesis de triglicéridos, con el consiguiente aumento de la producción de CO2, incrementándose el cociente respiratorio por aumen to de eliminación de CO2 por el pulmón. La sobrecarga de lípidos puede inducir la colostasis intrahepática, sobrecarga grasa en macrófagos y, en general, efectos negativos sobre la inmunidad, especialmente atribuidos a los triglicéridos de cadena larga.

Sobrepasar las dosis máximas recomendadas de aminoácidos no permitirá mejorar más el balance nitrogenado del paciente y, por el contrario, contribuirá a la aparición de efectos secundarios no deseables, como el incremento de las pérdidas de nitrógeno por orina, la hiperazoemia y la diuresis osmótica.

Tendencia en las investigaciones a modificar cualitativamente la nutrición

La nutrición artificial debe ser considerada, más que como una forma fundamentalmente de administración de nutrientes, como un medio para conseguir la mejor utilización de éstos por parte del organismo, de manera que las tendencias actuales van dirigidas a fórmulas de nutrición en las que se valoran tanto los aspectos cuantitativos como los cualitativos, así como de soporte metabólico (farmacológico y hormonal), orientadas a frenar la degradación proteica y al estímulo de la síntesis, adaptándose lo más posible a la situación fisiopatológica creada. Los nutrientes son considerados hoy día como sustancias con efecto nutricional y farmacológico que deben ser administradas a dosis adecuadas dando lugar a lo que se entiende actualmente como farmacología nutricional25.

Así, la glucosa, que es el hidrato de carbono (HC) más fisiológico y mejor tolerado en situaciones de normalidad, no lo es tanto en situaciones de estrés, donde comprobamos un bloqueo de su metabolismo a nivel celular y una reducción de la velocidad máxima de utilización. Esto ha hecho que se busquen otras alternativas, como los denominados HC "no-glucosa" (fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol) en los que, a excepción del glicerol, el 80% de éstos son transformados en glucosa en el hígado previamente a su utilización, recuperando por tanto el hígado su papel clave de homeostasis en el metabolismo de la glucosa, condicionando una lenta formación de glucosa. Estos HC suelen administrarse de forma combinada, lo que permite alcanzar las dosis requeridas sin alcanzar los niveles tóxicos y, además, no sobrecargar ninguna de las vías metabólicas del hígado. Tienen además un buen efecto de ahorro proteico, el xilitol aumenta su velocidad metabólica en el estrés, algunos son donadores de ATP (xilitol y sorbitol) y disminuyen los valores plasmáticos de ácidos grasos no esterificados y de cuerpos cetónicos. El glicerol puede seguir la vía metabólica de los HC o de los lípidos. El sorbitol, glicerol y xilitol tienen un cociente respiratorio inferior a la unidad26.

El uso de los lípidos como fuente de calorías en combinación con los HC (los lípidos presentan una baja osmolaridad, en torno a 300 mOsm/l independientemente de su concentración) hace más fisiológica la nutrición, aporta ácidos grasos esenciales, reduce la osmolaridad y neutraliza el pH de las mezclas nutritivas. Es, por tanto, una buena alternativa para pacientes con altos requerimientos calóricos y/o con una capacidad disminuida para oxidar la glucosa27.

La introducción de los triglicéridos de cadena media en las emulsiones lipídicas (inicialmente eran exclusivamente triglicéridos de cadena larga) ha favorecido una más rápida, directa y eficaz oxidación para la producción de energía, sin acumulación previa en el tejido adiposo, como ocurre con los de cadena larga, ofreciendo, además, una buena tolerancia hepática, un buen efecto ahorrador de nitrógeno gracias a la producción de cuerpos cetónicos y parecen ejercer un efecto positivo sobre la inmunidad28. Otros avances en el campo de los lípidos corresponden a los triglicéridos estructurados, lo que permitirá poder introducir en una posición dada de un triglicérido un ácido graso, un aminoácido, un cetoácido, un fármaco, etc.29. La reducción de la concentración relativa de los fosfolípidos frente a los triglicéridos en las emulsiones grasas también parece aportar beneficios a la función inmune. Esta relación fosfolípidos (F)/triglicéridos (T) se reduce en relación directa a la concentración de la emulsión grasa. Así, las emulsiones al 10% (F/T = 0,12) son mejoradas por las emulsiones al 20% (F/T = 0,06) y éstas por las del 30% (F/T = 0,04)30.

También se espera poder incrementar la concentración de ácidos grasos poliinsaturados ­omega 3­ en las futuras emulsiones lipídicas parenterales, de forma que se reequilibre la relación omega-6/omega-3, mejorando la respuesta inmune31. Está también comprobada la eficacia de los ácidos grasos de cadena corta, tanto directa como indirectamente, sobre el trofismo intestinal32. Los efectos del aporte de cuerpos cetónicos se encuentran aún en fase de estudio33.

En cuanto al aporte proteico, hay que señalar las modificaciones de las soluciones de aminoácidos específicas para adaptarse a diferentes situaciones clínicas (estándar, de hepatopatía, de insuficiencia renal, de estrés, etc.). Se conoce la eficacia que tienen algunos aminoácidos, como los de cadena ramificada, la glutamina y la arginina, en situaciones de estrés, posquirúrgicas, etc., y la importancia que puede tener complementar las soluciones de aminoácidos con éstos34.

Teniendo en cuenta la importancia de la glutamina en las situaciones de estrés como sustrato energético de células de rápida replicación (enterocitos, linfocitos, etc.), como transportador de nitrógeno y como dador de nitrógeno para la síntesis de proteínas, bases púricas, formación de glucosa y energía, y las dificultades desde el punto de vista farmacodinámico para poder ser administrada por vía parenteral, se estudia la forma de poder administrarla en forma de dipéptidos (alanina-glutamina, glicina-glutamina) o en forma de precursores (ornitina-alfa-cetoglutarato o alfa-cetoglutarato) y poder de esta forma solu cionar el problema de la inestabilidad de la glutamina en solución35.

La arginina es considerada como un aminoácido semiesencial indispensable en determinadas ocasiones para el organismo, como pueden ser las situaciones de estrés, y de importantes efectos beneficiosos para contrarrestar el catabolismo existente en estas circunstancias. Los estudios sobre la implicación de la arginina en la respuesta inmune son numerosos, concediéndosele cada vez mayor importancia por su función moduladora de la respuesta inmune mediada por células36.

Líneas futuras de investigación pasan por aportar nucleótidos por vía parenteral así como utilizar péptidos definidos e hidrolizados de proteínas enzimáticamente definidos, de forma que permitan una buena utilización y el aporte de una cantidad determinada de proteínas de alto valor con notable descenso de la osmolaridad de la solución37,38.

Incremento de las medidas para evitar la flebitis

Una correcta actuación para prevenir o retrasar la aparición de la flebitis nos obliga a conocer cuáles son las causas o factores que la provocan con más frecuencia39.

Entre ellas se encuentran las características de las cánulas. La sola presencia de la cánula en la luz de la vena favorece la flebitis40. Se ha podido observar también que aspectos de las cánulas que suponen un mayor contacto de éstas con el endotelio venoso, como el grosor y la largura41, favorecen igualmente la aparición de flebitis. El material del que está constituido la cánula también está relacionado con la aparición de flebitis. Así, se sabe que las de polivinilo y polietileno son las más trombogénicas, mientras que las de teflón, silicona y poliuretano lo son menos42.

La relación directa entre la duración de la infusión y la incidencia de flebitis ha dado lugar a que algunos autores apoyen la rotación periódica de la canulación como rutina43. Existe una correlación directa entre el tiempo de permanencia de las cánulas y el número de cultivos positivos de éstas, sin que se haya podido comprobar que exista una correlación entre la contaminación bacteriana de las cánulas intravenosas y el desarrollo de flebitis44, siempre distinguiendo los conceptos de infección y contaminación.

Las características de la infusión y en especial la alta osmolaridad y el bajo pH de algunas soluciones nutritivas (soluciones glucosadas y/o de aminoácidos) han sido sobradamente demostradas como importantes factores trombogénicos. Igualmente, algunos fármacos son irritantes del endotelio venoso por sí mismos (cloruro potásico, pantomicina, quimioterápicos, cefalosporinas, vitamina C, etc.)45.

La colocación de una cánula intravenosa en puntos móviles, como zonas de flexión y extensión, favorecerá un permanente traumatismo del endotelio venoso por parte de la cánula más o menos rígida. Se establece que el lugar ideal es el antebrazo, aconsejándose, si es posible, inmovilizar la extremidad utili zada.

El traumatismo en la venopunción es también causa de flebitis. El grado de traumatismo producido durante la venopunción es uno de los más importantes factores etiológicos de la tromboflebitis. Se ha podido comprobar mediante Doppler que el flujo sanguíneo de la vena puncionada se reduce en un 48% de los casos y que en el 22% el flujo cesa completamente, posiblemente por constricción venosa, motivo de desarrollo de la tromboflebitis46. Cuando la venopunción es realizada por personal adiestrado la incidencia de flebitis es menor47.

El mayor tamaño de la vena y el flujo de ésta reducirán la incidencia de flebitis debido fundamentalmente al mayor efecto de dilución de la infusión dentro de la luz y a un menor traumatismo del endotelio venoso por parte de la cánula.

Existen una serie de medidas encaminadas a reducir, o en su caso a retrasar, la aparición de la flebitis48. Estas medidas van dirigidas fundamentalmente a evitar o contrarrestar la acción de los principales factores causantes de la tromboflebitis, que ya han sido expuestos.

Las cánulas serán preferentemente de silicona o de poliuretano, siendo este último material el que parece poseer menor capacidad trombogénica. Deberán ser cortas y lo más finas posible, siempre que no dificulten el paso de la mezcla.

La rotación periódica de la canulación como rutina para reducir los períodos de tiempo de infusión con una misma cánula ha suscitado opiniones contrapuestas, basadas fundamentalmente en la incomodidad a la que se somete al paciente.

La osmolaridad de las infusiones está íntimamente relacionada con la aparición de flebitis. En este sentido, las tendencias actuales se encaminan hacia las modificaciones cualitativas de las mezclas para conseguir una mejor adaptación de éstas a la situación fisiopatológica creada, consiguiéndose así la máxima eficacia con igual carga nutritiva. En el mismo sentido, existen importantes líneas de investigación encaminadas a la posibilidad de aportar nucleótidos, péptidos definidos e hidrolizados de proteína químicamente definidos, que mejoren de manera cualitativa el aporte y reduzcan la osmolaridad.

También los lípidos, que ofrecen una baja osmolaridad con independencia de su concentración, contribuirán a la disminución de la osmolaridad resultante de la mezcla nutritiva. Igualmente, el pH más elevado de los lípidos permitirá neutralizar la acidez de las soluciones de aminoácidos y/o de glucosa. En este punto es necesario mencionar los beneficios aportados por las mezclas all in one, que nos permitirán administrar los elementos de la nutrición en "un todo", que favorecerá que ese producto presente un pH y una osmolaridad más equilibrados. En este mismo sentido, se han propuesto soluciones de bicarbonato sódico al 1% para ser añadidas a la mezcla con el fin de contribuir también a neutralizar el medio49.

Se ha propuesto, así mismo, la administración de una serie de sustancias, tanto por vía general como local, con el fin de evitar o retrasar la aparición de la flebitis y que exponemos a continuación. Con la hidrocortisona, administrada a dosis subfisiológicas (10 mg/l), se comprobó una reducción en la incidencia de la flebitis50. Posteriormente, la utilización de heparina a bajas dosis (1.000 U/l) añadida a la mezcla nutritiva demostró un efecto beneficioso prolongando el tiempo de duración de la cánula (58 frente a 26 h) reduciendo la incidencia de flebitis (5,7 frente a 17,2)51. La heparina así utilizada es motivo de importante controversia, ya que cuando se incluye en la bolsa de nutrición all in one forma un complejo calcio-heparina-lípido desapareciendo como tal de la mezcla. No obstante, sigue siendo ampliamente utilizada en el Reino Unido. También se ha comprobado mejoría de resultados cuando la heparina se administra como profilaxis por vía subcutánea51,52.

Se han descrito también una serie de sustancias que, administradas localmente, favorecerán la reducción de la tasa de flebitis en estos pacientes. El gliceriltrinitrato (GTN) tópico actúa en la zona de inserción de la cánula produciendo vasodilatación e inhibiendo la agregación plaquetaria a través de la estimulación de la síntesis de prostaciclina, reduciendo de esta forma la incidencia de flebitis53. La utilización de antiinflamatorios no esteroides (piroxicam) se ha demostrado también eficaz en la disminución de la incidencia de flebitis inhibiendo la formación de colágeno y la agregación plaquetaria por efecto de la penetración del gel en el tejido subcutáneo54. Experiencias como las de Tigue55, que combinaba estas terapias (1.500 U de heparina más 15 mg de hidrocortisona y un parche de GTN aplicado localmente, proximal al punto de inserción del catéter) han resultado ser efectivas en la reducción de la incidencia de flebitis.

Por último, la existencia de personal experto, que de acuerdo con un protocolo, utilizando las cánulas idóneas, realice una correcta venopunción en lugar adecuado (de preferencia el antebrazo) y cuidados periódicos de la vía, puede favorecer la disminución de la tasa de flebitis en un 50%56.

Conclusiones

La NPP debe ser tenida en cuenta como una alternativa posible a la NPC.

La duración de la nutrición y la osmolaridad de la mezcla son las principales limitaciones para su uso.

La tendencia de las investigaciones actuales se orienta hacia una limitación de la carga nutritiva desde el punto de vista cuantitativo y a un incremento de las modificaciones cualitativas de las mezclas nutritivas en busca de una mayor eficacia.

Siendo la flebitis la complicación más frecuente y limitante en el uso de la NPP existen una serie de procedimientos que nos permitirán evitar o retrasar su aparición.

La NPP puede ser considerada como un procedimiento de soporte nutricional con una buena relación beneficio/riesgo.

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