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Vol. 68. Núm. 1.
Páginas 25-29 (Julio 2000)
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Vol. 68. Núm. 1.
Páginas 25-29 (Julio 2000)
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Mil hernioplastias de Lichtenstein con malla de polipropileno. Análisis de series publicadas en Cirugía Española
One thousand Lichtenstein hernioplasties with polypropylene mesh. Analysis of series published in Cirugía Española
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J. Granero Trancóna, J. Bermejo Abajoa, D. Fernández Villanuevaa, J. Arias Péreza, R. Cervero Vázqueza
a Servicio de Cirug??a General (Dr. R. Cervero V??zquez). Hospital Monte Naranco. Oviedo.
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Introducción. Desde la introducción por Lichtenstein de la hernioplastia sin tensión en la corrección quirúrgica de la hernia inguinal asistimos a un creciente interés por comprobar en qué medida los nuevos procedimientos mejoran los resultados de una afección común en cirugía.

Objetivo. Análisis de resultados mediante el uso de mallas de polipropileno con técnica de Lichtenstein en la corrección de las hernias inguinales. Comparación de los resultados del estudio con las series más importantes publicadas en Cirugía Española desde 1994 en las que se empleó dicha técnica.

Pacientes y método. Estudio retrospectivo de 1.000 hernias inguinales intervenidas en el período comprendido entre enero de 1990 y mayo de 1997. Analizamos la presencia de complicaciones precoces (seroma, infección, hematoma, orquitis y rechazo) y tardías (recidivas) tras un seguimiento mínimo de 18 meses. Las cifras obtenidas se comparan con otros estudios publicados en Cirugía Española desde 1994. No se realizó profilaxis antibiótica de forma sistemática.

Resultados. La edad media fue 59,9 años (rango 14-93) y el 91,5% eran varones. El número de pacientes fue 917. En 122 casos, la hernia había recidivado al menos en una ocasión. Las complicaciones precoces fueron 35 seromas, 14 infecciones, 40 hematomas, 10 orquitis y 8 rechazos, que de forma global representan un 10,7%. La recidiva como complicación tardía se produjo en 7 pacientes (0,7%) y de forma previa, en cuatro de ellos se había producido un rechazo de la prótesis.

Conclusiones. La técnica de Lichtenstein con malla de polipropileno presenta un número de complicaciones y recidivas bajo que hacen de ella un procedimiento sencillo y seguro.

Palabras clave:
Hernia inguinal
Hernioplastia
Lichtenstein
Polipropileno

Introduction. Since Lichtenstein introduced tension free hernioplasty in the surgical correction of inguinal hernia, interest has grown in evaluating to what extent the new procedures improve the outcome of this common surgical complaint.

Objective. To analyze the outcome of Lichtenstein hernioplasties with polypropylene mesh in the correction of inguinal hernia. To compare the results of our study with those of the most important series published in Cirugía Española since 1994 in which this technique was used.

Patients and methods. Retrospective study of 1,000 inguinal hernias operated on between January 1990 and May 1997. We analyze the presence of early complications (seromas, infection, hematoma, orchitis and rejection) and late complications (relapses) after a minimum follow-up of 18 months. The results obtained were compared with those of other studies published in Cirugía Española since 1994. Prophylactic antibiotics were not routinely used.

Results. Mean age was 59.9 years (range 14-95) and 91.5% were males. Number of patients was 917. In 122 patients, hernia had relapsed at least once. Early complications consisted of 35 seromas, 14 infections, 49 hematomas, 10 orchitis and 8 rejections which overall represented 10.7%. Relapse as a late complication occurred in 7 patients (0.7%). Of these, four had previously had rejection of the prosthesis.

Conclusions. The small number of complications and relapses in patients who underwent Lichtenstein's technique with polypropylene mesh demonstrates that it is a safe and simple procedure.

Keywords:
Inguinal hernia
Hernioplasty
Lichtenstein
Polipropylene
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Introducción

La hernia inguinal es una de las enfermedades más prevalentes en un servicio de cirugía general lo que, unido al empleo cada vez más frecuentes de los biomateriales para su corrección quirúrgica, ha hecho que se produzca un interés inusual por este tema que durante años ocupó escaso tiempo científico1.

La primera referencia al empleo de un biomaterial en la corrección quirúrgica de la hernia inguinal aparece en 1960 firmada por Usohn, que la utiliza como refuerzo tras la realización de la herniorrafia. Habrá que esperar hasta el año 1986 para que Lichtenstein revolucione el panorama quirúrgico con la publicación de una técnica que, con el tiempo, llevará su nombre y que contempla el uso de la prótesis como reparación primaria de la hernia2. Lichtenstein recupera los planteamientos quirúrgicos clásicos evitando alterar anatómicamente la zona durante la reparación, a la vez que descarga de tensión las líneas de sutura, con lo que mejora el bienestar postoperatorio, favorece la reincorporación precoz al trabajo y disminuye, además, la presencia de recidivas3-5, una vez aceptada la técnica, comienza el interés por el tipo de prótesis a emplear. El polipropileno es un material laminar macroporoso que se integra de forma total en los tejidos neoformados, proporcionando un alto grado de resistencia2, además de ser flexible, permeable y resistente a las infecciones, condiciones todas ellas responsables de la generalización de su uso en los últimos años5,6.

Este trabajo es un análisis de la experiencia de nuestro servicio en el empleo de mallas de polipropileno colocadas mediante la técnica de Lichtenstein para la corrección de las hernias inguinales. Asimismo, repasa las series publicadas en nuestro país durante los últimos años para intentar reflejar el estado actual de este tema.

Pacientes y método

Estudio retrospectivo de 1.000 hernias inguinales intervenidas en nuestro servicio entre enero de 1990 y mayo de 1997 mediante la técnica de Lichtenstein con malla de polipropileno en 917 pacientes. El 91,5% eran varones y la edad media de la serie fue de 59,9 ± 16,8 años (rango, 14-93). En la actualidad se realiza profilaxis con 1 g i.v. de cefonicida en dosis única preoperatoria, pero no así al principio de la serie. En pacientes de alto riesgo se asoció profilaxis de tromboembolismo pulmonar con heparina de bajo peso molecular. Los pacientes fueron intervenidos en 691 casos bajo anestesia general, en 92 se realizó raquianestesia y en los 134 restantes anestesia local.

Técnica quirúrgica

Todas las hernioplastias se realizaron de forma programada. Se empleó la técnica descrita por Lichtenstein, aunque en algunos casos con mínimas modificaciones personales. Para la disección se procedió a la liberación de las estructuras del cordón espermático del saco herniario, reducción a cavidad sin apertura del mismo, o apertura y ligadura en la base con extirpación o bien abandono del cabo distal en el caso de grandes sacos inguinoescrotales. Las fibras del cremáster fueron preservadas. En los sacos grandes directos se realizó una plicatura de la fascia trasversalis con sutura reabsorbible. Para la reconstrucción se emplearon siempre mallas de polipropileno adaptadas al paciente en cada caso. La sujeción se realizó con dos suturas continuas de polipropileno de 2/0.

Revisiones

La primera visita se realizó al mes de la intervención. Posteriormente, los pacientes fueron revisados una vez al año. Con motivo del estudio se revisaron en consultas externas 321 pacientes. A través del correo o vía telefónica se intentó contactar con los 596 (65%) restantes; en 67 casos (11,24%) el contacto no fue posible y los pacientes se perdieron para el estudio.

En la revisión retrospectiva de las 1.000 hernioplastias inguinales analizamos la presencia de complicaciones precoces como seroma, infección, hematoma, orquitis o rechazo y complicaciones de tipo tardío expresadas como recidivas. Nosotros denominamos con el término seroma todos los exudados estériles, y con el de infección el resto de las colecciones, incluidos los grandes abscesos presentes en el postoperatorio inmediato, reservando el término de rechazo para las supuraciones mantenidas durante más de 3 meses.

Los resultados del estudio se compararon con las series más importantes publicadas en Cirugía Española en las que se empleó esta técnica quirúrgica, durante los 5 últimos años.

Resultados

De los 1.000 casos estudiados, en 122 (12,2%) se trataba de hernias recidivadas al menos en una ocasión y como máximo en cinco. El 64% fueron indirectas y el 7% presentaron una hernia mixta tipo VI7. La estancia postoperatoria media fue de 4,1 días (rango, 1-12 días) para el total de la serie. Las complicaciones precoces se recogen en la tabla 1, donde observamos su presencia en 107 pacientes, un 10,7% del total. Se objetivó intolerancia al material protésico en 8 casos.

La presencia de complicaciones tardías se constató durante un seguimiento mínimo de 18 meses, con una media de 51 meses (rango, 18-105); durante este tiempo se detectaron 7 casos de recidiva (tabla 2), de los que cinco tuvieron lugar tras la reparación de hernias inguinales directas (4 casos) o mixtas (un caso) y 2 casos tras corregir hernias indirectas. De las hernias recidivadas, cuatro se produjeron tras la retirada de la malla como consecuencia de una intolerancia previa al material protésico. La mortalidad de la serie atribuida a la técnica fue de 0 pacientes.

Discusión

La cirugía de la hernia inguinal es uno de los procedimientos que de forma más frecuente realizan los cirujanos, lo que sin duda tiene una importante repercusión sanitaria8. La hernioplastia sin tensión, en cualquiera de sus variantes técnicas, se ha convertido en los últimos tiempos en el procedimiento de elección para la corrección quirúrgica de la hernia inguinal, debido a la buena tolerancia a los materiales protésicos actuales, así como por la baja tasa de complicaciones que recogen las series. Mediante el procedimiento de Lichtenstein, sencillo de realizar y con una curva de aprendizaje prácticamente inexistente6, se consiguen unos resultados bastante homogéneos en todas las series. Conviene resaltar, de cara a prevenir las recidivas por incorrecciones técnicas, que éstas aparecen por lo general en los extremos debido a la presión que soportan estas zonas, por lo que se debe procurar que el orificio que deja la malla para el paso del cordón sea el mínimo imprescindible y que el anclaje púbico sea igualmente efectivo y rebasado por la malla8,9.

Todos nuestros pacientes fueron portadores, tras la cirugía, de una malla de polipropileno doble con estructura macroporosa (Prolene®). El polipropileno es un biomaterial que se integra en su totalidad en los tejidos neoformados, confiriéndoles un alto grado de resistencia a la tracción que alcanza niveles significativos a partir de los 30 días5. Las desventajas esgrimidas por ciertos autores para no utilizar las prótesis en la cirugía de la hernia radican en la presencia de infecciones o intolerancias al material, situaciones ambas que podrían aconsejar la retirada de la malla. Esta situación rara se vuelve excepcional cuando el material elegido es el polipropileno, y aun en el caso de que el biomaterial tenga que ser retirado, no siempre es sinónimo de recidiva, pues la fibrosis generada es suficiente en muchos casos para asegurar la persistencia de la reparación6,8-10. En concreto, tres de nuestros pacientes no presentaron recidiva tras la retirada de la prótesis, situación similar a la referida por Rodríguez et al10 y Moreno-Egea et al11.

Al cuantificar la presencia de complicaciones precoces (tabla 3), la valoración de los términos infección, seroma y absceso es compleja, pues no se emplea de igual forma en las distintas series. El 1,4% de nuestros pacientes presentaron una infección postoperatoria, cifra que se encuentra en la línea de lo comunicado por Moreno-Egea et al8 y que mejora la de Hidalgo et al3. Si tenemos en cuenta el hecho de que la cirugía de la hernia inguinal es el paradigma de la cirugía limpia, creemos que esta cifra es mejorable, como prueban otros trabajos8,11,12, y en este sentido cabe esperar una mejora de las futuras series. La presencia de seromas oscila entre el 0,7% de Moreno et al8 y el 11% de Manzanet et al9. La variabilidad de los distintos trabajos al contabilizar los términos seroma o infección podría radicar en el hecho de que algunos consideran los exudados claros obtenidos por punción o de forma espontánea a través de la herida como seromas, sin el preceptivo estudio bacteriológico que en algunos casos confirmaría la presencia de infección.

El hematoma es común en todas las series analizadas; de nuevo la variación de cifras es la tónica, y sobre todo, en este caso debemos llamar la atención en el sentido de que esta complicación traduce por lo general una mala técnica y, por tanto, es perfectamente subsanable12. La orquitis supuso un 1% en nuestra serie, cifra que puede considerarse buena al ser comparada con la de Manzanet et al9. Otros autores, como Castaño et al6 y Fernández Lobato et al13 utilizan términos como edema de escroto sin hacer referencia a la etiología del mismo, mientras que en otros trabajos se recoge la presencia de atrofias de testículo14,15.

La presencia de una supuración crónica denota una intolerancia al material protésico. Todas las series analizadas demuestran un hecho conocido: la buena tolerancia del polipropileno incluso ante la presencia de una infección en la herida13,16. A pesar de su buena tolerancia, en nuestra serie el polipropileno planteó problemas de rechazo de suficiente entidad en 8 pacientes como para obligar a su retirada, aspecto éste no referido en otras series6,8,9. Esta cifra de rechazos, tal vez elevada a nuestro juicio, podía obedecer quizás a una manipulación excesiva de la prótesis con alargamiento del tiempo quirúrgico, o a la ausencia de cobertura antibiótica, situaciones ambas particularmente frecuentes al principio de la serie, ya que en los tres últimos años de la revisión no se produjo ningún rechazo14,17. En los 8 casos se extrajo la prótesis completa, no ensayando retiradas parciales como comunican otros autores11.

En este punto resaltamos que las series de hernioplastias en las que el material utilizado fue el Gore-Tex®, con una cifra de morbilidad global similar a la de las series de polipropileno, presentan unas intolerancias superiores10,13, excepto Porrero et al18, que se relacionan directamente con la presencia de infección en la herida quirúrgica. En algunos grupos6,8,9,12 que en conjunto superan las 1.000 prótesis colocadas, no se contabiliza ningún rechazo, mientras que otros, entre los que nos encontramos, presentan cifras por debajo del 1%19.

En la actualidad, el objetivo de disminuir la presencia de infección tras la cirugía pasa por el empleo casi sistemático de profilaxis antibiótica. A pesar de que el carácter de cirugía limpia no lo requiere12, las series más recientes la incluyen como sistemática. No obstante, en la corrección de la hernia inguinal con malla, sólo la cuarta parte de los cirujanos realizan algún tipo de profilaxis antibiótica3,10. El fármaco más común entre los trabajos analizados20 es cefalosporina en una sola dosis preoperatoria. Según señalan algunos autores, parece que la ventaja de la profilaxis es más patente en pacientes ancianos, de más de 65 años, en los que se realiza una hernioplastia con algún tipo de biomaterial20, aunque en otros casos este beneficio se extiende al total de la serie sin valorar la edad21,22.

La presencia de complicaciones precoces que hemos analizado representa una morbilidad en torno al 10% para las más de 4.000 hernioplastias revisadas, cifra que creemos es perfectamente asumible si, además, tenemos en cuenta que alguno de los parámetros responsables pueden aún ser mejo rados3,6,8,13,23,24.

El grado de bienestar postoperatorio mejoró de forma considerable con la introducción de la técnica de Lichtenstein y la traducción del mismo es una disminución de la estancia media. En nuestra serie, ésta fue de 4,1 días para el total de la serie que arranca en 1990, pero en la fase final del estudio se sitúa por debajo de los 2 días (1,6 para los últimos 3 años), lo que nos ha permitido un ahorro considerable en recursos. Todos los trabajos analizados presentan unas cifras de estancia inferiores, alrededor de los 2 días, en consonancia con los tiempos actuales, en que esta cirugía queda encuadrada de manera preferente dentro de las técnicas ambulatorias o de corta estancia. Estas cifras no difieren de las presentadas en las series en que se emplean técnicas laparoscópicas25,26, e incluso son mejores en el caso de realizarse la hernioplastia en régimen ambulatorio27,28. La práctica ausencia de dolor y complicaciones postoperatorias hacen perfectamente superponibles los resultados de las hernioplastias de Lichtenstein con las técnicas laparoscópicas, a unos costes claramente inferiores en términos de contabilidad analítica1,14,22,27.

La serie de Lichtenstein recoge un 0% de recidivas tras revisar 1.000 casos durante un período de 5 años29,30; esta cifra puede llegar al 10% con los procedimientos de reparación clásicos3,31 que no emplean biomateriales en la corrección y son responsables del cambio de hábitos al que estamos asistiendo15,16,18,30. Hoy día se puede afirmar que la corrección quirúrgica de la hernia inguinal mediante el empleo de mallas es el procedimiento de elección en todos los casos6. La presencia de un 0,7% de recidivas (tabla 4), con los inconvenientes propios de la revisión en el estudio18,30 está en la línea de las comunicadas por otros autores, como Manzanet et al9 con un 1% y Lobato et al19 con el 1,1%, usando la misma técnica, o con el 0,6% de García Armengol et al4 con una técnica distinta, y son algo peores que las de Moreno Egea et al11, con un 0,4%; en todas ellas, los períodos de seguimiento son en general más cortos. A pesar de que creemos que la cifra es muy baja, los resultados no deben ser considerados como definitivos. Si tenemos en cuenta la comunicación de Fernández et al13, cabe esperar, a la vista del tiempo de seguimiento, la presencia de nuevos casos de recidiva que pueden duplicar las cifras actuales si esperamos 20 años para su validación.

En cualquier caso, y como conclusión, creemos que la hernioplastia de Lichtenstein con malla de polipropileno es una técnica sencilla, con un número de complicaciones y recidivas bajo, que hacen de ella un procedimiento seguro en la corrección de la hernia inguinal.

Introducción

La hernia inguinal es una de las enfermedades más prevalentes en un servicio de cirugía general lo que, unido al empleo cada vez más frecuentes de los biomateriales para su corrección quirúrgica, ha hecho que se produzca un interés inusual por este tema que durante años ocupó escaso tiempo científico1.

La primera referencia al empleo de un biomaterial en la corrección quirúrgica de la hernia inguinal aparece en 1960 firmada por Usohn, que la utiliza como refuerzo tras la realización de la herniorrafia. Habrá que esperar hasta el año 1986 para que Lichtenstein revolucione el panorama quirúrgico con la publicación de una técnica que, con el tiempo, llevará su nombre y que contempla el uso de la prótesis como reparación primaria de la hernia2. Lichtenstein recupera los planteamientos quirúrgicos clásicos evitando alterar anatómicamente la zona durante la reparación, a la vez que descarga de tensión las líneas de sutura, con lo que mejora el bienestar postoperatorio, favorece la reincorporación precoz al trabajo y disminuye, además, la presencia de recidivas3-5, una vez aceptada la técnica, comienza el interés por el tipo de prótesis a emplear. El polipropileno es un material laminar macroporoso que se integra de forma total en los tejidos neoformados, proporcionando un alto grado de resistencia2, además de ser flexible, permeable y resistente a las infecciones, condiciones todas ellas responsables de la generalización de su uso en los últimos años5,6.

Este trabajo es un análisis de la experiencia de nuestro servicio en el empleo de mallas de polipropileno colocadas mediante la técnica de Lichtenstein para la corrección de las hernias inguinales. Asimismo, repasa las series publicadas en nuestro país durante los últimos años para intentar reflejar el estado actual de este tema.

Pacientes y método

Estudio retrospectivo de 1.000 hernias inguinales intervenidas en nuestro servicio entre enero de 1990 y mayo de 1997 mediante la técnica de Lichtenstein con malla de polipropileno en 917 pacientes. El 91,5% eran varones y la edad media de la serie fue de 59,9 ± 16,8 años (rango, 14-93). En la actualidad se realiza profilaxis con 1 g i.v. de cefonicida en dosis única preoperatoria, pero no así al principio de la serie. En pacientes de alto riesgo se asoció profilaxis de tromboembolismo pulmonar con heparina de bajo peso molecular. Los pacientes fueron intervenidos en 691 casos bajo anestesia general, en 92 se realizó raquianestesia y en los 134 restantes anestesia local.

Técnica quirúrgica

Todas las hernioplastias se realizaron de forma programada. Se empleó la técnica descrita por Lichtenstein, aunque en algunos casos con mínimas modificaciones personales. Para la disección se procedió a la liberación de las estructuras del cordón espermático del saco herniario, reducción a cavidad sin apertura del mismo, o apertura y ligadura en la base con extirpación o bien abandono del cabo distal en el caso de grandes sacos inguinoescrotales. Las fibras del cremáster fueron preservadas. En los sacos grandes directos se realizó una plicatura de la fascia trasversalis con sutura reabsorbible. Para la reconstrucción se emplearon siempre mallas de polipropileno adaptadas al paciente en cada caso. La sujeción se realizó con dos suturas continuas de polipropileno de 2/0.

Revisiones

La primera visita se realizó al mes de la intervención. Posteriormente, los pacientes fueron revisados una vez al año. Con motivo del estudio se revisaron en consultas externas 321 pacientes. A través del correo o vía telefónica se intentó contactar con los 596 (65%) restantes; en 67 casos (11,24%) el contacto no fue posible y los pacientes se perdieron para el estudio.

En la revisión retrospectiva de las 1.000 hernioplastias inguinales analizamos la presencia de complicaciones precoces como seroma, infección, hematoma, orquitis o rechazo y complicaciones de tipo tardío expresadas como recidivas. Nosotros denominamos con el término seroma todos los exudados estériles, y con el de infección el resto de las colecciones, incluidos los grandes abscesos presentes en el postoperatorio inmediato, reservando el término de rechazo para las supuraciones mantenidas durante más de 3 meses.

Los resultados del estudio se compararon con las series más importantes publicadas en Cirugía Española en las que se empleó esta técnica quirúrgica, durante los 5 últimos años.

Resultados

De los 1.000 casos estudiados, en 122 (12,2%) se trataba de hernias recidivadas al menos en una ocasión y como máximo en cinco. El 64% fueron indirectas y el 7% presentaron una hernia mixta tipo VI7. La estancia postoperatoria media fue de 4,1 días (rango, 1-12 días) para el total de la serie. Las complicaciones precoces se recogen en la tabla 1, donde observamos su presencia en 107 pacientes, un 10,7% del total. Se objetivó intolerancia al material protésico en 8 casos.

La presencia de complicaciones tardías se constató durante un seguimiento mínimo de 18 meses, con una media de 51 meses (rango, 18-105); durante este tiempo se detectaron 7 casos de recidiva (tabla 2), de los que cinco tuvieron lugar tras la reparación de hernias inguinales directas (4 casos) o mixtas (un caso) y 2 casos tras corregir hernias indirectas. De las hernias recidivadas, cuatro se produjeron tras la retirada de la malla como consecuencia de una intolerancia previa al material protésico. La mortalidad de la serie atribuida a la técnica fue de 0 pacientes.

Discusión

La cirugía de la hernia inguinal es uno de los procedimientos que de forma más frecuente realizan los cirujanos, lo que sin duda tiene una importante repercusión sanitaria8. La hernioplastia sin tensión, en cualquiera de sus variantes técnicas, se ha convertido en los últimos tiempos en el procedimiento de elección para la corrección quirúrgica de la hernia inguinal, debido a la buena tolerancia a los materiales protésicos actuales, así como por la baja tasa de complicaciones que recogen las series. Mediante el procedimiento de Lichtenstein, sencillo de realizar y con una curva de aprendizaje prácticamente inexistente6, se consiguen unos resultados bastante homogéneos en todas las series. Conviene resaltar, de cara a prevenir las recidivas por incorrecciones técnicas, que éstas aparecen por lo general en los extremos debido a la presión que soportan estas zonas, por lo que se debe procurar que el orificio que deja la malla para el paso del cordón sea el mínimo imprescindible y que el anclaje púbico sea igualmente efectivo y rebasado por la malla8,9.

Todos nuestros pacientes fueron portadores, tras la cirugía, de una malla de polipropileno doble con estructura macroporosa (Prolene®). El polipropileno es un biomaterial que se integra en su totalidad en los tejidos neoformados, confiriéndoles un alto grado de resistencia a la tracción que alcanza niveles significativos a partir de los 30 días5. Las desventajas esgrimidas por ciertos autores para no utilizar las prótesis en la cirugía de la hernia radican en la presencia de infecciones o intolerancias al material, situaciones ambas que podrían aconsejar la retirada de la malla. Esta situación rara se vuelve excepcional cuando el material elegido es el polipropileno, y aun en el caso de que el biomaterial tenga que ser retirado, no siempre es sinónimo de recidiva, pues la fibrosis generada es suficiente en muchos casos para asegurar la persistencia de la reparación6,8-10. En concreto, tres de nuestros pacientes no presentaron recidiva tras la retirada de la prótesis, situación similar a la referida por Rodríguez et al10 y Moreno-Egea et al11.

Al cuantificar la presencia de complicaciones precoces (tabla 3), la valoración de los términos infección, seroma y absceso es compleja, pues no se emplea de igual forma en las distintas series. El 1,4% de nuestros pacientes presentaron una infección postoperatoria, cifra que se encuentra en la línea de lo comunicado por Moreno-Egea et al8 y que mejora la de Hidalgo et al3. Si tenemos en cuenta el hecho de que la cirugía de la hernia inguinal es el paradigma de la cirugía limpia, creemos que esta cifra es mejorable, como prueban otros trabajos8,11,12, y en este sentido cabe esperar una mejora de las futuras series. La presencia de seromas oscila entre el 0,7% de Moreno et al8 y el 11% de Manzanet et al9. La variabilidad de los distintos trabajos al contabilizar los términos seroma o infección podría radicar en el hecho de que algunos consideran los exudados claros obtenidos por punción o de forma espontánea a través de la herida como seromas, sin el preceptivo estudio bacteriológico que en algunos casos confirmaría la presencia de infección.

El hematoma es común en todas las series analizadas; de nuevo la variación de cifras es la tónica, y sobre todo, en este caso debemos llamar la atención en el sentido de que esta complicación traduce por lo general una mala técnica y, por tanto, es perfectamente subsanable12. La orquitis supuso un 1% en nuestra serie, cifra que puede considerarse buena al ser comparada con la de Manzanet et al9. Otros autores, como Castaño et al6 y Fernández Lobato et al13 utilizan términos como edema de escroto sin hacer referencia a la etiología del mismo, mientras que en otros trabajos se recoge la presencia de atrofias de testículo14,15.

La presencia de una supuración crónica denota una intolerancia al material protésico. Todas las series analizadas demuestran un hecho conocido: la buena tolerancia del polipropileno incluso ante la presencia de una infección en la herida13,16. A pesar de su buena tolerancia, en nuestra serie el polipropileno planteó problemas de rechazo de suficiente entidad en 8 pacientes como para obligar a su retirada, aspecto éste no referido en otras series6,8,9. Esta cifra de rechazos, tal vez elevada a nuestro juicio, podía obedecer quizás a una manipulación excesiva de la prótesis con alargamiento del tiempo quirúrgico, o a la ausencia de cobertura antibiótica, situaciones ambas particularmente frecuentes al principio de la serie, ya que en los tres últimos años de la revisión no se produjo ningún rechazo14,17. En los 8 casos se extrajo la prótesis completa, no ensayando retiradas parciales como comunican otros autores11.

En este punto resaltamos que las series de hernioplastias en las que el material utilizado fue el Gore-Tex®, con una cifra de morbilidad global similar a la de las series de polipropileno, presentan unas intolerancias superiores10,13, excepto Porrero et al18, que se relacionan directamente con la presencia de infección en la herida quirúrgica. En algunos grupos6,8,9,12 que en conjunto superan las 1.000 prótesis colocadas, no se contabiliza ningún rechazo, mientras que otros, entre los que nos encontramos, presentan cifras por debajo del 1%19.

En la actualidad, el objetivo de disminuir la presencia de infección tras la cirugía pasa por el empleo casi sistemático de profilaxis antibiótica. A pesar de que el carácter de cirugía limpia no lo requiere12, las series más recientes la incluyen como sistemática. No obstante, en la corrección de la hernia inguinal con malla, sólo la cuarta parte de los cirujanos realizan algún tipo de profilaxis antibiótica3,10. El fármaco más común entre los trabajos analizados20 es cefalosporina en una sola dosis preoperatoria. Según señalan algunos autores, parece que la ventaja de la profilaxis es más patente en pacientes ancianos, de más de 65 años, en los que se realiza una hernioplastia con algún tipo de biomaterial20, aunque en otros casos este beneficio se extiende al total de la serie sin valorar la edad21,22.

La presencia de complicaciones precoces que hemos analizado representa una morbilidad en torno al 10% para las más de 4.000 hernioplastias revisadas, cifra que creemos es perfectamente asumible si, además, tenemos en cuenta que alguno de los parámetros responsables pueden aún ser mejo rados3,6,8,13,23,24.

El grado de bienestar postoperatorio mejoró de forma considerable con la introducción de la técnica de Lichtenstein y la traducción del mismo es una disminución de la estancia media. En nuestra serie, ésta fue de 4,1 días para el total de la serie que arranca en 1990, pero en la fase final del estudio se sitúa por debajo de los 2 días (1,6 para los últimos 3 años), lo que nos ha permitido un ahorro considerable en recursos. Todos los trabajos analizados presentan unas cifras de estancia inferiores, alrededor de los 2 días, en consonancia con los tiempos actuales, en que esta cirugía queda encuadrada de manera preferente dentro de las técnicas ambulatorias o de corta estancia. Estas cifras no difieren de las presentadas en las series en que se emplean técnicas laparoscópicas25,26, e incluso son mejores en el caso de realizarse la hernioplastia en régimen ambulatorio27,28. La práctica ausencia de dolor y complicaciones postoperatorias hacen perfectamente superponibles los resultados de las hernioplastias de Lichtenstein con las técnicas laparoscópicas, a unos costes claramente inferiores en términos de contabilidad analítica1,14,22,27.

La serie de Lichtenstein recoge un 0% de recidivas tras revisar 1.000 casos durante un período de 5 años29,30; esta cifra puede llegar al 10% con los procedimientos de reparación clásicos3,31 que no emplean biomateriales en la corrección y son responsables del cambio de hábitos al que estamos asistiendo15,16,18,30. Hoy día se puede afirmar que la corrección quirúrgica de la hernia inguinal mediante el empleo de mallas es el procedimiento de elección en todos los casos6. La presencia de un 0,7% de recidivas (tabla 4), con los inconvenientes propios de la revisión en el estudio18,30 está en la línea de las comunicadas por otros autores, como Manzanet et al9 con un 1% y Lobato et al19 con el 1,1%, usando la misma técnica, o con el 0,6% de García Armengol et al4 con una técnica distinta, y son algo peores que las de Moreno Egea et al11, con un 0,4%; en todas ellas, los períodos de seguimiento son en general más cortos. A pesar de que creemos que la cifra es muy baja, los resultados no deben ser considerados como definitivos. Si tenemos en cuenta la comunicación de Fernández et al13, cabe esperar, a la vista del tiempo de seguimiento, la presencia de nuevos casos de recidiva que pueden duplicar las cifras actuales si esperamos 20 años para su validación.

En cualquier caso, y como conclusión, creemos que la hernioplastia de Lichtenstein con malla de polipropileno es una técnica sencilla, con un número de complicaciones y recidivas bajo, que hacen de ella un procedimiento seguro en la corrección de la hernia inguinal.

Bibliografía
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Cirugía de la pared abdominal: estado actual..
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Lichtenstein I, Shulman A..
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