El cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. Pese a los esfuerzos en su prevención, detección y tratamiento, hay pacientes que desarrollarán metástasis a distancia. Las localizaciones más comunes de estas son la ósea, pulmonar y hepática. Existen otras como las oculares que aparecen con menor frecuencia.
Presentamos el caso de una mujer de 47 años que en julio de 2004 consultó por tumoración en la mama derecha de 10cm de diámetro, consistencia pétrea, fija a planos profundos y con retracción de la piel. La exploración axilar no detectó adenopatías. En la mamografía se observó una imagen estrellada sugestiva de proceso neoformativo. Tras la realización de una biopsia con aguja gruesa (BAG) tipo Trucut, el estudio histológico reveló un carcinoma ductal infiltrante (CDI), con receptores de estrógeno y progesterona negativos, ausencia de expresión de Her2 y p53 e índice de proliferación (ki67) del 30%. El estudio de extensión no evidenció enfermedad diseminada. El estadio clínico inicial fue cT3 N0.
Tras el diagnóstico, la paciente fue tratada con cuatro ciclos de epirrubicina 75mg/m2 y docetaxel 75mg/m2. No existió remisión clínica ni radiológica por lo que se optó por una mastectomía con linfadenectomía axilar completa. El estudio histopatológico demostró un CDI con un tamaño de 70×60×50mm, componente de carcinoma tubular y 4 adenopatías positivas de 10 aisladas. A continuación fue tratada con cuatro ciclos de paclitaxel y vinorelbina y radioterapia local-regional.
En mayo de 2008, la paciente consultó por pérdida de visión para la lectura cercana del ojo derecho. La exploración del fondo de ojo detectó una lesión coroidea sobreelevada sospechosa de metástasis. Se realizó angiofluorografía (fig. 1) que demostró una imagen hipofluorescente en tiempos precoces que se iba haciendo hiperfluorescente a medida que avanzaba el angiograma, hallazgos compatibles con metástasis de coroides.
Posteriormente, consultó por dos lesiones pruriginosas de reciente aparición en cuero cabelludo: una lesión nodular de 5mm de diámetro (fig. 2) y una placa inflamatoria (fig. 2). Ambas fueron extirpadas y el diagnóstico fue de metástasis de CDI de mama. Dentro del estudio de extensión se solicitó una TAC-PET que detectó múltiples metástasis óseas. En la resonancia magnética (RM) cerebral no se evidenciaron lesiones metastásicas. En la analítica destacaba un incremento del CA 15.3 (los valores basales de 30UI/ml aumentaron a 96UI/ml).
Tras estos hallazgos clínicos la paciente fue tratada con paclitaxel 150mg/m2, gemcitabina 2500mg/m2 y bevacizumab 5mg/kg, de los que ha recibido 12 ciclos, hasta noviembre de 2008. También se administró ácido zoledrónico 4mg, cada cuatro semanas. Tras completar el tratamiento, la revisión del fondo de ojo y un PET-TACX confirmaron la desaparición de las metástasis óseas y coroidea, y la analítica reveló una normalización de los valores de CA 15.3. En el momento de elaboración del artículo, la paciente se encuentra en remisión clínica completa.
Si bien el hueso es la localización más frecuente de metástasis en el CM, la asociación de metástasis en coroides y en el cuero cabelludo como primera manifestación de la enfermedad metastásica es muy infrecuente. Cuando aparecen estas siempre se asocian con mal pronóstico, y la supervivencia media a los 5 años es inferior al 5%.
En el CM metastático, la incidencia de metástasis cutáneas es del 24% y suelen localizarse cerca del tumor primario. Las aparición de metástasis cutáneas en cuero cabelludo son infrecuentes (<3%)1. Su forma de presentación más habitual es en forma de nódulo. Su tratamiento es la exéresis completa. La supervivencia media de estas pacientes es de 31 meses desde el diagnóstico de la metástasis1.
El CM es la neoplasia que con mayor frecuencia metastatiza en las coroides (47%), seguido del cáncer de pulmón (21%)2. Pero la incidencia real es difícil de estimar debido a que en muchos casos son asintomáticas. Wiegel et al3 seleccionaron 120 pacientes diagnosticadas de CM diseminado sin sintomatología ocular y, tras explorarlas, detectaron metástasis coroideas en 6 de los casos (5%). Los signos y síntomas más frecuentes de las metástasis oculares son la disminución de la agudeza visual, dolor, proptosis e hiperemia conjuntival4.
Existe una relación entre metástasis coroideas y aumento de incidencia de metástasis en el sistema nervioso central (SNC). Demirci H. et al5 observaron que la incidencia relativa de metástasis en el SNC fue del 6% en pacientes con CM antes de la aparición de una metástasis ocular; mientras que aumentó al 28% después de desarrollar una metástasis ocular.
La exploración del fondo de ojo no se encuentra entre las pruebas que habitualmente se realizan durante el seguimiento de esta enfermedad. Es una prueba sencilla, rápida, barata y disponible en cualquier hospital. Quizá su inclusión dentro de los protocolos de seguimiento nos podría ayudar a la detección precoz de la metástasis en coroides y a un mejor estudio de la extensión de la enfermedad. En la literatura no hay estudios que analicen si el diagnóstico precoz y su tratamiento influyen en la supervivencia global. En nuestro caso ayudó al diagnóstico de las metástasis óseas y al inicio de un tratamiento.
El tratamiento de las metástasis coroideas es el de la enfermedad sistémica con quimioterapia u hormonoterapia2. Existen grupos que utilizan radioterapia externa6 con buenos resultados oncológicos y, además, consigue preservar la visión hasta en el 57% de los casos.
La asociación de metástasis coroidea y de cuero cabelludo como forma de presentación de la enfermedad metastásica del CM es muy infrecuente y se asocia con un mal pronóstico. Sin embargo, los nuevos tratamientos sistémicos con taxanos, bevacizumab y trastuzumab7 (solo activo en el CM Her2 positivo) obtienen los mejores resultados con remisión clínica completa y aumentando el intervalo libre de enfermedad.
