Las lesiones más frecuentes del duodeno se localizan en la segunda porción (40%), seguido por la tercera (22%)1, y se acompañan, en más del 90%, de una lesión concomitante (pancreática).
Se presenta el siguiente caso: varón de 33 años, transferido desde un hospital local con el diagnóstico de traumatismo penetrante de abdomen por arma de fuego. En la evaluación primaria, al momento del ingreso, los signos vitales estaban alterados, con hipotensión arterial, taquicardia y taquipnea. Al examen físico se evidenció: palidez generalizada de piel y mucosas; en el abdomen: 2 heridas por proyectil de bala a nivel del mesogastrio y la región lumbar derecha, que ocasionaban distensión y dolor abdominal, con los ruidos hidroaéreos abolidos. Se traslada al paciente a la sala de operaciones, donde se realiza una laparotomía exploradora, que evidencia traumatismo de duodeno II de grado III, lesión pancreática de grado II, doble perforación en yeyuno y la vesícula biliar con hematoma en el bacinete. Se realiza exclusión pilórica, rafia de duodeno, rafia de yeyuno, gastrostomía, colecistectomía y yeyunostomía. Evoluciona favorablemente, en forma relativa, pues, a las 3 semanas, su cuadro se complica con peritonitis terciaria. Se decide una laparotomía reexploradora, que evidencia un absceso peripancreático con líquido purulento y fístula colónica. Se realiza hemicolectomía derecha e ileostomía, y se cierra temporalmente el abdomen con la bolsa de Bogotá. Posteriormente, se realizan lavados de cavidad, cada 48 h, durante 10 sesiones. Egresa en evidente recuperación a los 97 días de hospitalización.
El diagnóstico temprano reviste enorme significación en cuanto al pronóstico final.
El tratamiento quirúrgico depende de la integridad de los conductos colédoco y pancreático, así como de la intensidad de la lesión duodenal.
En nuestro servicio de emergencia utilizamos la siguiente clasificación basada en los hallazgos quirúrgicos2 (tabla 1).
TABLA 1. Clasificación de las lesiones duodenales
En la lesión duodenal de grado I se describe la observación con descompresión a través de sonda nasogástrica y nutrición parenteral durante 2 semanas. La lesión de grado II, sin factores de riesgo, representa la mayoría de las lesiones duodenales; el cierre primario es suficiente3.
En la lesión de grado III con factores de riesgo la descompresión duodenal, por cualquiera de las alternativas existentes, reduce la mortalidad, y se puede realizarla mediante la diverticulización, el sistema de los tres tubos o la exclusión pilórica4.
Debido a las complicaciones de la gastroyeyunostomía, esto es la ulceración marginal, en nuestro servicio la evitamos y usamos la exclusión pilórica modificada con cierre del píloro, gastrostomía y yeyunostomía para alimentación, tipo Witzel (fig. 1).
Fig.1.Exclusión pilórica con gastrostomía, yeyunostomía para alimentación y cierre temporal del abdomen con la bolsa de Bogotá.
Las otras dos alternativas presentan determinados inconvenientes. Las lesiones de grado IV no son frecuentes y en el paciente con inestabilidad hemodinámica está indicada la cirugía de control de daños5.
La exclusión pilórica es una alternativa quirúrgica adecuada, sencilla y no agresiva.
Correspondencia: Dr. D.A. Iñaguazo Sánchez. Ciudadela El Portal De Los Esteros. Villa 43. Machala. Ecuador. Correo electrónico: inaguazo@easynet.net.ec
Manuscrito recibido el 28-12-2006 y aceptado el 29-1-2007.
