En la experiencia de los cirujanos, las hernias de la pared abdominal constituyen una enfermedad cuyo diagnóstico es básicamente clínico. Sin embargo, la hernia de Spiegel, por su infrecuente presentación (0,2%), sintomatología inespecífica y exploración anodina, pasa fácilmente desapercibida.
Presentamos nuestra experiencia en 7 pacientes (2%) con hernia de Spiegel, analizando las dificultades diagnósticas que aconsejan con frecuencia el empleo de pruebas diagnósticas complementarias.
In the experience of surgeons, diagnosis of hernias of the abdominal wall is usually clinical. However, because their presentation is infrequent (0.2%), their symptomatology is non-specific and they are often not detected by physical examination, Spigelian hernias often fail to be noticed.
We present our experience of 7 patients (2%) with Spigelian hernia and analyze the diagnostic difficulties that frequently make the use of complementary diagnostic tests advisable.
Introducción
La hernia de Spiegel fue inicialmente descrita por Klinkosch (1764)1,2. Lleva el nombre del anatómico flamenco del siglo xvi, catedrático de cirugía y anatomía de la Universidad de Padua, Adriaan van der Spiegel, quien fue el primero en describir la línea semilunar. En nuestro país, es en 1965, cuando Gómez-Ferrer Bayo y Carbonell Antolí realizan la primera publicación3. En la más amplia revisión realizada, Spagen contabilizó 885 casos en 19894.
La línea semilunar indica la transición de músculo a aponeurosis en el músculo transverso del abdomen y une el arco de las costillas y la espina del pubis.
La parte de aponeurosis localizada entre la línea semilunar y el borde externo del músculo recto recibe el nombre de aponeurosis o zona de Spiegel.
La protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa preperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido en la aponeurosis de Spiegel es lo que conocemos como hernia de Spiegel.
Generalmente, este término designa a las hernias situadas por encima de los vasos epigástricos. Los defectos que penetran la aponeurosis de Spiegel dentro del triángulo de Hesselbach, es decir, caudal e internas a los vasos epigástricos inferiores, se designan como hernias de Spiegel inferiores.
Las hernias que penetran en la parte de la aponeurosis interna en el borde externo de la vaina del recto se conocen como hernias intravaginales.
El 90% de estas hernias, se localizan en el denominado "cinturón de hernia Spiegel", que entre 0 y 6 cm une ambas espinas ilíacas superiores anteriores, debido a que es aquí donde la aponeurosis de Spiegel es más ancha.
Aunque se conocen algunos casos de origen congénito, se acepta que en la mayoría de los pacientes son adquiridas, siendo múltiples las explicaciones acerca de su origen 5.
Zimmerman enuncia la teoría de la estructura musculoaponeurótica, según la cual por debajo del ombligo, las fibras de los músculos oblicuo interno y transverso corren paralelas y poseen un número variable de intervalos en forma de hendiduras, que suelen coincidir, lo que facilita la herniación6.
El agrandamiento de los orificios neurovasculares, por donde penetran ramas laterales de la arteria epigástrica inferior o las ramas perforantes de los seis últimos nervios intercostales, fue la teoría propuesta por Sir Astley Cooper (1804)7, sin embar go, la ausencia en la mayoría de los casos del paquete neurovascular en la vecindad de la hernia parece descartarla.
La grasa preperitoneal, según algunos autores, abre camino a la hernia de Spiegel, por lo que aconsejan eliminar la que rodea el orificio herniario.
La mayor presión en la parte inferior del abdomen se ve favorecida por ciertos factores predisponentes: ascitis, embarazo, obesidad y traumatismos, así como intervenciones quirúrgicas previas.
Presentamos 7 casos de hernia de Spiegel diagnosticados y tratados en nuestro servicio en este último año. Analizamos las dificultades que acompañan su diagnóstico y su traducción en una baja incidencia, que queda reflejada en los datos epidemiológicos estudiados.
Casos clínicos
Durante un período de 14 meses (de marzo de 1997 a mayo de 1998) hemos tenido la oportunidad en nuestro servicio de diagnosticar e intervenir a 7 pacientes que presentaron una hernia de Spiegel.
De éstos, 3 eran mujeres y 4 varones, oscilando las edades entre los 24 y 87 años, con una edad media de 64,8 años.
Clínicamente, tres pacientes presentaron al inicio un cuadro oclusivo agudo que requirió una intervención quirúrgica urgente; el resto (4) fueron intervenidos de forma programada.
La ecografía demostró el defecto de continuidad de la fascia spigeliana en un caso. La TAC fue diagnóstica en 6 casos, demostrando tanto el defecto como la presencia de asas intestinales fuera de la cavidad abdominal (fig. 1).
En todos los pacientes se practicó una incisión pararrectal, sección del músculo oblicuo mayor en el sentido de sus fibras disección y apertura del saco herniario y, finalmente, ligadura y cierre del defecto.
El postoperatorio evolucionó sin complicaciones a excepción de un paciente, que reingresó a los 2 meses por un cuadro sub-oclusivo que requirió laparotomía, encontrándose un síndrome adherencial sobre la malla de polipropileno.
Discusión
Con motivo de la celebración del congreso "Hernia 97", tuvimos la ocasión de estudiar la epidemiología de la hernia de pared abdominal en Guipúzcoa8.
La incidencia de la hernia de Spiegel para 2.005 casos analizados fue del 0,1-0,2%. Este dato difería sustancialmente del hallado en nuestra experiencia, en la cual su incidencia ascendió al 2% (10 veces superior).
Este hecho nos ha llevado a analizar las dificultades diagnósticas de una enfermedad que en nuestra opinión no es considerada en el diagnóstico diferencial de algunos pacientes y pasa desapercibida.
La hernia de Spiegel se puede presentar a cualquier edad, desde recién nacidos hasta ancianos, aunque la edad media suele ser la cuarta década de la vida. No hay prácticamente distinción en cuanto al sexo, con una proporción varón/mujer de 1,4/19, similar a la encontrada en nuestra serie (1,3/1).
La hernia de Spiegel no presenta un sintomatología característica. El dolor inicialmente intermitente, a punta de dedo, que se intensifica con la maniobras de Valsalva, puede presentarse sordo, de localización imprecisa y larga evolución.
Las complicaciones son con frecuencia la oportunidad para su diagnóstico. La incidencia de incarceración es de aproximadamente el 20%, mientras que la estrangulación ocurre entre el 8 y el 14%. El epiplón mayor y las asas intestinales son el contenido más frecuente, si bien están descritas hernias de Spiegel que contenían colon, estómago y de forma excepcional, ovario, divertículo de Meckel, testículo ectópico o un cuerno vesical10.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con procesos agudos intraabdominales y con procesos localizados en la pared abdominal, como son el hematoma de los rectos y la miotendinitis.
Su disposición anatómica entre las diferentes capas músculoaponeuróticas de la pared abdominal dificulta su palpación, por lo que también es conocida como hernia oculta.
La hernia de Spiegel penetra los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno, encontrando entre los músculos oblicuo interno y el oblicuo externo (aponeurótico en la parte ventral de la aponeurosis de Spiegel) una capa laxa, por la que se desliza con facilidad. Adopta forma de hongo, lo que dificulta su palpación, haciéndose más accesible, cuando es grande, en sentido lateral a la aponeurosis de Spiegel11.
La mayor dificultad para su diagnóstico se encuentra cuando el saco herniario se halla reducido, no es posible palpar el orificio herniario o ni siquiera es apreciable una zona de sensibilidad dolorosa sugestiva en el momento de la exploración.
Dado que en la experiencia de los cirujanos las hernias abdominales constituyen una enfermedad cuyo diagnóstico es básicamente clínico, es importante subrayar que la sospecha de hernia de Spiegel aconseja la utilización de pruebas complementarias para su diagnóstico.
En ocasiones, el enema opaco ha permitido de forma casual establecer el diagnóstico de hernia de Spiegel izquierda, confirmando las proyecciones en oblicua anterior derecha la presencia de colon sigmoide en el interior del saco herniario12.
Ecográficamente, el orificio herniario en la aponeurosis de Spiegel se visualiza como un defect o en la línea del eco reflejado por la aponeurosis.
En la localización del defecto herniario encontramos un área libre de ecos si se ha rellenado de tejido conectivo, y un eco fuerte si se halla el intestino en contacto con el orificio herniario. En otras ocasiones se aprecian imágenes en "donut" o "seudorriñón".
En casos de adherencia, la aponeurosis de Spiegel y el tejido conectivo en la misma tienen casi la misma impedancia acústica, lo cual impide la visualización de una interfase definida y, por tanto, podría pensarse en un defecto aponeurótico. Por otro lado, existe el peligro de visualizar defectos aponeuróticos sin ninguna importancia clínica.
Pyatt fue el primero en utilizar la TAC como método diagnóstico ante la sospecha de hernia de Spiegel13. Permite identificar los músculos que constituyen la pared abdominal anterior y demostrar la herniación entre los músculos recto anterior y transverso del abdomen, así como el contenido del saco herniario14,15 (fig. 2).
El tratamiento quirúrgico de la hernia de Spiegel es relativamente sencillo, en comparación con la dificultad que puede llegar a ocasionar su diagnóstico.
Clásicamente, la reparación se realiza con una incisión sobre la masa, sección en el sentido de las fibras de la fascia del músculo oblicuo mayor, se descubre el saco, se disecciona del cuello, se abre el saco y se reintegra su contenido a la cavidad abdominal, ligando a continuación en cuello y con el posterior cierre del defecto y de la fascia del oblicuo mayor.
En nuestra serie, el diagnóstico y la localización del saco herniario nos permitieron incidir sobre el saco herniario; sin embargo, cuando no se palpan ni la hernia ni el orificio herniario, es aconsejable realizar una incisión pararrectal con disección preperitoneal hasta el orificio herniario. En los casos urgentes por oclusión intestinal de causa indeterminada, la incisión obligada será una media transperitoneal que nos permitirá una exploración completa de la pared y la cavidad abdominal.
Diferentes autores han comunicado reparaciones de hernia de Spiegel por vía laparoscópica16-18.
En 1992, Carter publicó la primera reparación mediante sutura del orificio profundo sin utilizar prótesis. Desde entonces, la mayoría de los autores utilizan material protésico grapado a la pared abdominal para cerrar el defecto, con o sin sutura previa del orificio herniario16.
A las aceptadas ventajas de las dicha técnica, se añade que, al evitar la apertura de la fascia del oblicuo mayor, disminuyen el dolor y la posibilidad de dehiscencia17.
En resumen, dado que no se trata de una enfermedad tan infrecuente y teniendo en cuenta que, en ocasiones, ni la edad, sexo, sintomatología o exploración física son concluyentes, consideramos importante sospechar su presencia y acudir a las pruebas complementarias (ecografía/TAC) para su diagnóstico.
