Sr. Director:
El hematoma espontáneo de la vaina de los rectos, sin antecedente de traumatismo o cirugía previa que lo provoque, es una patología poco frecuente, que puede presentar una clínica semejante a otras afecciones y que suele asociarse a diferentes factores predisponentes, siendo el más frecuente de éstos el tratamiento profiláctico con anticoagulantes orales1. Para su diagnóstico es importante la ecografía abdominal2 y la tomografía axial computarizada3, existiendo controversia en cuanto al tratamiento a seguir. Hay autores que defienden un tratamiento conservador con controles analíticos y radiológicos seriados1,4 y hay otros autores2 que defienden un tratamiento quirúrgico de entrada con drenaje del hematoma y ligadura de los vasos sangrantes.
Presentamos un caso de hematoma espontáneo de la vaina de los rectos con presentación bilateral en una paciente de edad avanzada, en tratamiento con anticoagulantes orales y con buena evolución clínica tras tratamiento conservador.
Se trataba de una mujer de 71 años de edad con antecedentes de arritmia cardíaca por fibrilación auricular, accidente cerebrovascular agudo sin secuela neurológica y tratamiento profiláctico con anticoagulantes orales desde hacía 5 años, que presentó dolor abdominal intenso de 12 h de evolución, más localizado en hemiabdomen derecho, de inicio brusco y sin otra clínica acompañante. A la exploración, se encontraba afebril y hemodinámicamente estable, con una presión arterial de 130/70 mmHg y una frecuencia cardíaca de 96 lat/min. Se apreciaba un abdomen blando y depresible con peristaltismo conservado, destacando una tumoración visible y palpable en el vacío y fosa ilíaca derecha y una tumoración palpable en el vacío izquierdo. No se evidenciaron signos de irritación peritoneal.
Se realizó analítica de urgencia apreciándose hemoglobina de 8,7 g/dl y hematócrito del 31%. La radiografía de tórax y abdomen simple no evidenció hallazgos significativos. La TAC abdominal informó de hematoma de la vaina de los rectos bilateral (fig. 1).
Dada la estabilidad hemodinámica de la paciente, se realizó tratamiento conservador expectante mediante controles analíticos y ecográficos seriados, apreciándose desaparición de la sintomatología abdominal y reducción progresiva del hematoma hasta su total desaparición. La paciente fue dada de alta a los 11 días de su ingreso, asintomática y con buen estado general.
El hematoma espontáneo de la vaina de los rectos es una patología poco frecuente que se origina como consecuencia de la rotura de los vasos epigástricos o de la laceración y/o rotura del músculo recto anterior del abdomen5, sin que exista una causa traumática ni quirúrgica que lo provoque. Está favorecido por una serie de factores desencadenantes como la tos6, el esfuerzo físico, el embarazo7 o las inyecciones con heparina de bajo peso8. El factor desencadenante más frecuente es el tratamiento sistémico con anticoagulantes orales1. Nuestra paciente tomaba este tratamiento de manera profiláctica, apareciendo el hematoma de una manera súbita y espontánea, estando previamente en reposo y sin relación alguna con ningún traumatismo. Es de destacar que el hematoma tuviera una presentación bilateral, hecho muy poco frecuente aunque descrito en la bibliografía9.
El hematoma de la vaina de los rectos puede simular otras patologías, sobre todo apendicitis aguda10, pudiéndose presentar como un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, lo que origina a menudo la realización de laparotomías innecesarias11. La clínica más frecuente de presentación es el dolor abdominal y la existencia de una masa palpable y/o visible a la exploración física, en el músculo recto anterior del abdomen1. Dichos síntomas se apreciaron en nuestro caso, llegando al diagnóstico de certeza mediante la realización de una tomografía computarizada3.
Apreciamos una buena evolución clínica de la paciente con tratamiento conservador, lo que nos confirma la idea, al igual que otros autores11-14, de que el tratamiento inicial de elección es el tratamiento conservador con controles clínicos, analíticos y radiológicos seriados. El tratamiento quirúrgico, mediante drenaje y ligadura de los vasos sangrantes, principalmente los vasos epigástricos, estaría indicado sólo en los casos en que exista una alteración hemodinámica importante o en los casos de sobreinfección del hematoma15.
