La TC helicoidal con multidetectores es la prueba estándar para estadificar la enfermedad tumoral hepática1. Lesiones hipodensas de reciente aparición en la evolución de un cáncer colorrectal (CCR) sugieren metástasis. La toma de decisiones sobre el tratamiento de las metástasis hepáticas debe basarse en sesiones multidisciplinarias (cirujano-radiólogo-oncólogo) junto con una prueba de imagen preoperatoria (TC con multidetectores)1.
Aportamos la experiencia de un caso en el que una imagen infrecuente llevó a un diagnóstico erróneo e indicación de cirugía hepática innecesaria.
Una mujer de 60 años fue sometida a amputación de Miles por adenocarcinoma de recto (a 2cm de margen anal) tras neoadyuvancia (RMN T4/N1/M0). El tiempo perineal se abordó mediante acceso posterior, que permite mejores resultados oncológicos además de mayor comodidad quirúrgica2,3. Presentó infección postoperatoria perineal drenada ambulatoriamente. A las 6 semanas de la intervención se vieron en TC dos lesiones hipodensas en fase portal compatibles con metástasis (fig. 1). En sesión multidisciplinar se decidió programar una resección hepática, a pesar de que el ACE postoperatorio fue de 0,6 ng/ml (preoperatorio de 1). En la intervención no se evidenció ninguna lesión hepática (ecografía intraoperatoria incluida). La figura 2 muestra la imagen tomográfica hepática previa al tratamiento y tras la segunda intervención.
A: parénquima hepático en fase portal, aún no se han rellenado las venas suprahepáticas (flechas finas) y en el segmento 2 medial se adivina una hipodensidad que será más llamativa en la fase venosa tardía (flecha gruesa). B: fase venosa tardía o de equilibrio. Las flechas gruesas corresponden a las áreas de infarto transitorio, de forma triangular.
Las imágenes de metástasis colorrectales pueden tomar diferentes formas/tamaños sin patrón específico, pero suelen ser más o menos irregularmente esféricas. Teniendo en cuenta las características de las imágenes presentadas, el hecho de que 4 semanas antes no fueron vistas en la cirugía de recto y que el valor del ACE no aumentó, podemos decir a posteriori que debería haberse puesto en duda el diagnóstico de metástasis. El ACE es un marcador tumoral de pronóstico negativo en el CCR4,5, aunque en un 30% de pacientes no se eleva en presencia de metástasis hepáticas operables3,6. Dentro del diagnóstico diferencial se llegó a plantear como posibilidad el infarto hepático. En discusión posterior un radiólogo del equipo planteó la hipótesis alternativa de una transformación evolutiva hacia hígado graso, con las imágenes sospechosas como esteatosis iniciales, basándose en las unidades Hounfield calculadas. Ante imágenes similares se debería aumentar el número de pruebas diagnósticas. Sin embargo la siembra potencial neoplásica relacionada con la punción-biopsia percutánea para el diagnóstico de lesiones hepáticas7 hace que este procedimiento deba ser el último recurso si las metástasis son curables.
Los estudios de TC sobre infarto hepático son limitados y se remontan a principios de los 808. Holbert et al9 describieron las características que pueden tomar los infartos por insuficiencia arterial hepática. Las más frecuentes fueron las formas ovales o redondeadas junto con formas en cuña o triangulares y en menor frecuencia irregulares y áreas aplanadas. También mostraron su evolución, pudiendo pasar de forma en cuña a forma redondeada en el intervalo de unas semanas. Las imágenes de nuestra paciente son compatibles por su forma con el patrón triangular. Los estudios de imagen de esteatosis hepática también son infrecuentes.
Ante la incongruencia de pruebas analíticas/inspección operatoria con las imágenes radiológicas, sobre todo si no son típicas, es aconsejable ampliar el estudio antes de indicar cirugía.
