Introducción. Desde que se introdujo la laparoscopia en nuestro hospital ha ido variando la categoría del cirujano que realiza la apendicectomía laparoscópica. El objetivo de nuestro trabajo es analizar la evolución de la categoría del cirujano que efectúa esta técnica.
Pacientes y método. Hemos estudiado las 400 apendicecto mías laparoscópicas realizadas entre junio de 1991 y diciembre de 1997, dividiéndolas en 4 grupos de 100. Analizamos los hallazgos operatorios, el tiempo quirúrgico, la tasa de conversiones, las complicaciones, la estancia hospitalaria y la categoría del cirujano en cada grupo.
Resultados. Inicialmente, los adjuntos realizaban casi la totalidad de intervenciones, siendo actualmente los residentes los que llevan a cabo más del 85% de las apendicectomías laparoscópicas. No existen diferencias en el tiempo quirúrgico, complicaciones y estancia hospitalaria en los 4 grupos. Ha aumentado de forma significativa la tasa de conversiones y ha disminuido el número de apendicitis perforadas conforme avanza la serie.
Conclusiones. La apendicectomía laparoscópica es una técnica ampliamente asimilada por los residentes de nuestro servicio, que realizan en estos momentos la mayoría de intervenciones.
Introducción
Desde que se introdujo la cirugía laparoscópica en los hospitales, han sido los cirujanos con experiencia en esta técnica los encargados de realizar la mayoría de procesos. Progresivamente, el resto de cirujanos y los residentes se han ido incorporando al aprendizaje y la realización de las distintas intervenciones por laparoscopia1,2. La mayoría de autores se iniciaron en laparoscopia a través de la colecistectomía laparoscópica y posteriormente han ido desarrollando experiencia en apendicectomía, herniorrafia, cirugía del reflujo gastroesofágico, colon, etcétera3-6.
En junio de 1991 se realizó la primera apendicectomía laparoscópica en nuestro servicio. Desde entonces hasta diciembre de 1997, hemos intervenido por laparoscopia a 400 pacientes con el diagnóstico de apendicitis aguda. Analizamos cómo ha ido evolucionando la categoría del cirujano que efectúa esta técnica en nuestro servicio a lo largo de este período.
Pacientes y método
Desde junio de 1991 a diciembre de 1997 hemos intervenido por laparoscopia a 400 pacientes con el diagnóstico de apendicitis aguda. Se han incluido en la serie aquellos pacientes con sospecha de apendicitis aguda que consultaron en urgencias, siempre que el cirujano tuviera experiencia en laparoscopia y dispusiéramos del equipo quirúrgico necesario. Se excluyó a los pacientes que padecían algún proceso patológico médico que contraindicara la realización del neumoperitoneo. No existieron otros criterios de exclusión, como la sospecha de apendicitis perforada, obesidad del paciente o antecedentes de cirugía abdominal previa.
La técnica quirúrgica empleada ha sido descrita con anterioridad7,8, aunque se han introducido variaciones a lo largo del tiempo. Inicialmente se seccionaba la base apendicular entre dos ligaduras, y con posterioridad se utilizó una grapadora li neal tipo Endo-GIA® (Autosuture, EE.UU.) introducida a través de un trocar de 12 mm colocado en la fosa ilíaca izquierda.
De los 400 pacientes, 189 eran varones (47%) y 211 mujeres (53%), con una edad media de 31 años (31 ± 0,9; rango, 8-84). En 17 casos (4,3%) existían antecedentes de cirugía abdominal previa.
Hemos dividido a los pacientes en 4 grupos de 100, ordenados de forma cronológica. No existen diferencias significativas en cuanto a la edad dentro de los distintos grupos de pacientes. Con respecto a la distribución por sexos, conforme avanza la serie aumenta la proporción de mujeres con respecto a varones que han sido operados en los distintos grupos (tabla 1).
Los cirujanos han sido agrupados en 6 categorías: adjuntos y residentes (cada uno de los 5 años de formación). En cada grupo se han analizado el número de pacientes intervenido por las distintas categorías de cirujano, los hallazgos operatorios, el tiempo quirúrgico, el porcentaje de conversiones y complicaciones, y la estancia hospitalaria.
El análisis estadístico empleado ha sido el análisis de tablas de contingencia mediante el test de la * 2 de Pearson y el análisis de los residuos, considerando una p < 0,05 como significación estadística. La comparación de las medias de la edad, estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico se ha realizado con un análisis de la variancia de una vía, previa transformación logarítmica de las mismas para obtener la normalidad de su distribución.
Resultados
A lo largo de la serie ha ido variando la proporción de apendicectomías realizadas, tanto por los adjuntos como por los residentes, de modo que, mientras que en los primeros 100 casos fueron los adjuntos los que operaron al 93% de pacientes, en los últimos 100 pacientes esta proporción se invierte, siendo los residentes los que realizan el 86% de las intervenciones (fig. 1 y tabla 2).
También ha ido variando el porcentaje de apendicectomías realizadas por cada una de las categorías de residentes y así, mientras los residentes de quinto año fueron los primeros que se iniciaron en la técnica, realizando el 42% de las intervenciones en los grupos 1 y 2, actualmente los residentes de tercer y cuarto año realizan el 52% de las intervenciones (tabla 3).
Respecto a los hallazgos operatorios, éstos también han experimentado cambios, de modo que en el grupo 1 se operó un 20% de apendicitis perforadas frente a un 4% en el grupo 4; a su vez existe un aumento de las apendicitis agudas no complicadas en el grupo 4 (83%) frente a los grupos anteriores (p < 0,01). Se mantiene la proporción de apendicectomías blancas en los 4 grupos (tabla 4).
La técnica quirúrgica empleada ha sido básicamente la misma, aunque se ha introducido alguna variación en la forma de llevar a cabo la apendicectomía. Así, mientras en el grupo 1 se realizaba electrocoagulación del mesoapéndice y sección de la base apendicular entre dos ligaduras (87%), se introdujeron progresivamente el uso de la grapadora lineal para seccionar la base apendicular y la ligadura del mesoapéndice con una lazada de material reabsorbible (el 64% de los casos en el grupo 4). En 109 casos se realizó electrocoagulación del mesoapéndice y ligadura de la base apendicular, en 101 casos se coaguló el mesoapéndice y seccionó la base apendicular con grapadora lineal y en 152 pacientes se ha realizado ligadura del mesoapéndice y sección de la base apendicular con grapadora lineal (tabla 5). En los 37 pacientes restantes se convirtió a laparotomía, realizando la apendicectomía según la técnica clásica (tabla 6). Se realizó apendicectomía en 399 pacientes. El paciente restante presentaba una diverticulitis aguda de sigma, siendo la colocación de un drenaje en la fosa ilíaca izquierda la única maniobra que se llevó a cabo.
El porcentaje de conversiones en el cuarto grupo sufre un incremento significativo con respecto a los otros tres grupos. El número de complicaciones no experimenta cambios estadísticamente significativos entre los grupos (tabla 6). Se han producido 83 complicaciones en 81 pacientes (20,2%). Del total de complicaciones, 53 (13,3%) están directamente relacionadas con la cirugía.
El tiempo quirúrgico no varía de forma significativa, siendo la media de los 4 grupos de 50,5 min. La estancia hospitalaria media es de 5,1 días, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos del estudio (tabla 7).
Discusión
En junio de 1991 se introdujo la laparoscopia en nuestro servicio como alternativa para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Fueron los adjuntos que tenían experiencia en colecistectomía laparoscópica los que iniciaron esta técnica. Los residentes de cirugía se incorporaron a la laparoscopia de manera progresiva, primero como ayudantes y posteriormente como cirujanos, siempre supervisados o ayudados por adjuntos. Esto explica que, en el grupo 1, el 93% de las intervenciones fueran las realizadas por miembros de plantilla, así como la progresiva participación de los residentes como cirujano en los grupos sucesivos (fig. 1 y tabla 2). Del mismo modo ha ocurrido con las diferentes categorías de residentes, de forma que inicialmente tuvieron preferencia los residentes de quinto año, y conforme éstos adquirieron experiencia, los de tercer y cuarto año fueron asumiendo el papel de cirujano. Así, los residentes de quinto año, que en el grupo 2 realizaron el 41% de las apendicectomías laparoscópicas, han operado en el grupo 4 al 27% de los pacientes, mientras que los de tercer y cuarto año operaron al 30% de los pacientes del grupo 2 y al 52% del grupo 4 (tabla 3).
Mientras el entrenamiento de los cirujanos se ha adquirido con la ayuda de cursos organizados y prácticas con animales de laboratorio, los residentes de nuestro servicio aprenden la técnica laparoscópica a través de la experiencia clínica, del mismo modo que aprenden otras técnicas de cirugía abierta, igual que en otros centros1,2,9,10. El aprendizaje se lleva a cabo de forma paulatina a través de los adjuntos y residentes con experiencia en laparoscopia. Consideramos que, con una supervisión adecuada, es una buena forma de aprendizaje de la técnica que no conlleva un riesgo añadido para el paciente.
La proporción de mujeres respecto a varones intervenidas por laparoscopia ha ido aumentando de manera progresiva en los diferentes grupos, hasta llegar a ser estadísticamente significativa (tabla 1). Esto es debido a que las mujeres se benefician más que los varones de las ventajas de la laparoscopia ya que en ellas es más frecuente encontrar otras patologías que provocan dolor en fosa ilíaca derecha11-14. Por tanto, una de las indicaciones actuales de cirugía laparoscópica en nuestro servicio es la de dolor en FID en mujeres en edad fértil.
Respecto a los hallazgos operatorios (tabla 4), la mayor proporción de apendicitis perforadas en el grupo 1 se explica por la mayor experiencia de los cirujanos en este grupo (el 93% de adjuntos), de modo que no se seleccionan los pacientes aunque se sospeche una apendicitis complicada. Por el contrario, en el grupo 4, dado que los cirujanos tienen menor experiencia, se operan menos pacientes con sospecha de apendicitis perforada, por lo que aumenta la proporción de apendicitis agudas simples con respecto a las perforadas. No hay variación en cuanto al número de apendicectomías blancas a lo largo de la serie, a pesar de haber aumentado la proporción de mujeres que componen el grupo 4, manteniendo una media en torno al 14%.
En cuanto a la técnica empleada para la apendicectomía, comenzamos realizando electrocoagulación del mesoapéndice desde la punta a la base apendicular y sección de la base entre dos ligaduras7. Desde que se introdujeron las grapadoras lineales15, las utilizamos para la sección de la base apendicular, pues consideramos que son más seguras, rápidas y técnicamente más sencillas de emplear. De manera paralela a la introducción de la Endo-GIA® (Autosuture, EE.UU.) se introduce una nueva modificación técnica, que consiste en la ligadura del meso apendicular con una lazada (Endo-loop; Autosuture, EE.UU.), que utilizamos siempre que es posible ya que considera mos que es más segura y rápida, y evita la escara residual en el mesoapéndice, que puede favorecer la aparición de abscesos residuales (tabla 5).
Respecto a las conversiones, hay un incremento en su número a lo largo de la serie, llegando a ser estadísticamente significativo en el grupo 4 (tabla 6). Relacionamos este aumento con la menor experiencia de los cirujanos conforme avanza la serie, puesto que cada vez es mayor el número de residentes de cirugía que comienzan a realizar laparoscopia en los primeros años de residencia.
El tiempo quirúrgico no varía a lo largo de los 4 grupos, pero hay que destacar que en el grupo 1 se intervienen un mayor número de apendicitis perforadas, si bien los cirujanos de este grupo son los que tienen mayor experiencia. En los demás grupos, el tiempo quirúrgico se mantiene a pesar de que el cirujano tenga menos experiencia, aunque el número de apendicitis complicadas es menor (tabla 7).
No ha habido cambios estadísticamente significativos en el número de complicaciones y la estancia hospitalaria a lo largo de la serie (tablas 6 y 7), aunque siempre se debe tener en cuenta la menor dificultad técnica global de las intervenciones conforme progresa la serie y la menor experiencia de los cirujanos en cada grupo. Esto, unido a las consideraciones respecto al tiempo quirúrgico y a las conversiones, apoya el que las apendicitis complicadas deban ser intervenidas por los cirujanos con mayor experiencia en apendicectomía laparoscópica.
La apendicectomía laparoscópica es una técnica ampliamente asimilada por los residentes de nuestro servicio, que realizan en estos momentos la mayoría de intervenciones. Entre los residentes, los de quinto año realizan progresivamente menos intervenciones en favor de los residentes de cuarto y tercer año, que son ayudados por los primeros.
La apendicectomía laparoscópica es una técnica que no precisa un aprendizaje complejo y que ha influido de forma importante en la formación de los residentes de cirugía. Se puede incorporar de forma segura en el programa de aprendizaje de los residentes de cirugía, siendo una técnica ideal para la iniciación de residentes de cirugía en la laparoscopia.
