Introducción
Los traumatismos representan un grave problema de salud pública, ya que son una de las primeras causas de mortalidad e incapacidad en los países desarrollados, con un importante coste humano, económico y social.
Los traumatismos abdominales son un reto diagnóstico y terapéutico para los cirujanos que asisten cada día no sólo a su incremento, sino también a un cambio en su etiología y, por consiguiente, en el tipo de lesiones que se producen.
El concepto de traumatismo colorrectoanal significa todo tipo de lesión que afecta al colon, el recto o el ano, sean cuales fueren su etiología o el mecanismo lesional (por agresión externa o interna, fortuita o intencionada).
Estos traumatismos son poco frecuentes. Su prevalencia es difícil de definir debido a la gran cantidad de mecanismos etiológicos (múltiples tipos de agentes traumáticos, conflictos bélicos, terrorismo, lesiones iatrogénicas, exploraciones, intervenciones quirúrgicas, causas obstétricas, etc.). En general, la prevalencia en España es de 1-2 casos/100.000 habitantes/año. En las áreas geográficas con conflictos bélicos, la prevalencia es mayor; y la verdadera prevalencia por causas obstétricas y iatrogénicas es difícil de establecer1. En España predominan los accidentes de tráfico y las lesiones iatrogénicas, frente a las lesiones por arma blanca o arma de fuego más frecuentes en América2,3.
A diferencia de los traumatismos craneoencefálicos y torácicos, la mortalidad por traumatismos abdominales es baja si el manejo resulta adecuado y el diagnóstico y el tratamiento son precoces4.
Visión histórica
A lo largo de la historia se han producido múltiples guerras, y ha sido durante esos conflictos bélicos cuando se han producido los avances médico-quirúrgicos que han ayudado a disminuir de forma progresiva la mortalidad. De modo que los conocimientos adquiridos se aplicaron posteriormente a la práctica civil. Así, la mortalidad por heridas de colon y recto ha disminuido en el mundo desde finales del siglo xix, con cifras de mortalidad de casi el 100%, hasta el siglo xxi, con valores que han descendido al 5%5,6.
Esto se debe principalmente a la mejora en la asistencia inicial al herido, las condiciones de traslado, la disminución del tiempo de evacuación, la preparación y la dotación del equipo médico-quirúrgico, el avance en el conocimiento fisiopatológico, la antisepsia, el control de la hipotermia, los avances en las técnicas operatorias, anestésicas y de reanimación, el manejo de fluidos, sangre y hemoderivados, el uso de antibióticos, la exteriorización de las heridas y el empleo de la colostomía5,7.
Así, por ejemplo, durante la guerra de secesión estadounidense, la mortalidad por herida de colon era del 90-100%; en la primera guerra mundial era del 60-90%; en la segunda guerra mundial la mortalidad descendió hasta el 30-40% debido a la introducción de la exteriorización de las heridas de colon y la colostomía proximal. En la guerra de Corea, la mortalidad ya fue del 15-20% debido a la introducción de la sutura de la lesión con drenaje de la zona. En la guerra de Vietnam mejoraron los resultados hasta el 13-15% de mortalidad, pues se utilizó el lavado distal del recto y el drenaje presacro para combatir la infección pelviana que originaba las complicaciones sépticas y, por fin, en la guerra de Yugoslavia ya fue del 8% y el avance en el manejo consistió en la sutura primaria de la lesión, con drenaje y estoma de protección cuando la herida tenía menos de 6 h de evolución7-9.
Etiopatogenia
La etiología es diversa, pero se pueden establecer 2 grandes grupos de traumatismos colorrectales y anales1,10-13.
1. Traumatismos accidentales
Traumatismos penetrantes (arma de fuego, arma blanca, explosión, empalamiento, asta de toro, erotismo).
Traumatismo cerrado (accidente de tráfico, accidente laboral, accidente deportivo, caídas, aplastamiento, explosión, barotrauma, intento de suicidio).
2. Traumatismos iatrogénicos (tabla 1)
Procedimientos diagnósticos.
Procedimientos terapéuticos.
Cuerpos extraños.
Otros.
Diagnóstico
En la valoración clínica de las lesiones anorrectocólicas hay que considerar la etiología del traumatismo, el intervalo desde la lesión, las lesiones asociadas y los síntomas.
Una vez evaluado el estado general del paciente, hemos de centrar la historia clínica en conocer la etiología de la lesión, ya que la clínica y los métodos diagnóstico-terapéuticos varían según la causa del traumatismo.
Es preciso descartar lesiones asociadas abdominales, genitourinarias y osteomusculares, así como conocer el intervalo desde el momento de la lesión, pues todos estos factores, como veremos, son importantes para la decisión del óptimo tratamiento.
Los síntomas pueden ser poco precisos y referirse sólo como discreto dolor abdominal, perineal o anal, según la localización de la lesión, la causa y el tiempo transcurrido, y se puede llegar a situaciones de extrema gravedad ya con peritonitis y sepsis. Sin embargo, en otros casos, existen signos de alarma, como una herida abdominal penetrante, que hace sospechar una posible lesión colorrectal, o rectorragias, que hacen sospechar una lesión rectal.
El diagnóstico se basa en la exploración física abdominal y perineal, el tacto rectal y las pruebas complementarias analíticas, radiológicas (radiografía simple, tomografía computarizada, enema opaco con contraste hidrosoluble y, en menos casos, arteriografía y urografía endovenosa), endoscópicas (rectoscopia, sigmoidoscopia o colonoscopia) y, en ocasiones, laparotómicas o laparoscópicas2,9,14,15.
La valoración clinicorradiológica nos ha de permitir establecer 3 grupos de lesiones relacionados con la etiopatogenia: a) lesiones penetrantes: de fácil diagnóstico y en las que, por los síntomas y mediante exploraciones radiológicas, se establece rápidamente el tipo de lesión; b) lesiones contusas: implican mayor complejidad diagnóstica, ya que dependerá de la localización de la lesión, el tiempo de su evolución y la presencia de lesiones asociadas, y en ocasiones no se establece el tipo de lesión hasta la exploración quirúrgica, y c) lesiones iatrogénicas, generalmente de diagnóstico precoz.
Clasificación
Para poder tener un consenso del grado de las lesiones colorrectales y categorizarlas de igual manera en los diferentes centros, se han utilizado en los últimos 25 años 2 índices o escalas16.
En 1981, Flint et al17 elaboraron el Colon Injury Score (CIS), que clasifica estas lesiones en 3 grupos de gravedad creciente y con valores establecidos en el quirófano (tabla 2).
En 1990, Moore et al18, de la Asociación Americana de Cirujanos de Traumatología, elaboraron una serie de escalas de lesiones de órganos. Entre ellas, la Colon Organ Injury Scale (COIS) y la Rectal Organ Injury Scale (ROIS), que describen las diversas lesiones traumáticas de colon y recto siguiendo una gradación que va desde la contusión simple a la desvascularización (tablas 3 y 4).
Las lesiones de pared de colon y recto no destructivas corresponden a un CIS-Flint de grados I y II, a un COIS de grados I, II y III, y a un ROIS de grados I, II y III.
Las lesiones destructivas del colon y el recto corresponden a un CIS-Flint de grado III, a un COIS de grados IV y V, y a un ROIS de grados IV y V.
Tratamiento
En primer lugar, se debe utilizar las medidas generales para el soporte vital y la reanimación del paciente politraumatizado (reanimación cardiopulmonar, reposición de líquidos y hemoderivados, etc.)19.
En los últimos 25 años la actitud ha variado y se ha tratado de recomendar unas actitudes quirúrgicas determinadas, basadas en estudios retrospectivos, prospectivos o de revisión que comparan las diferentes técnicas con los factores de riesgo y sus complicaciones (tabla 5)16,20-33.
En la actualidad, al enfrentarse a las lesiones colorrectales, la tendencia es la sutura primaria o la resección y anastomosis primaria, mientras que la colostomía se reserva para graves lesiones de recto o destrucción perineal, asociando antibióticos de amplio espectro frente a gérmenes aerobios y anaerobios.
Hay ciertas técnicas quirúrgicas utilizadas antiguamente en el manejo del paciente traumático que han quedado obsoletas en la actualidad y ya no se realizan, como el lavado intraoperatorio del colon, el bypass intracolónico con tubos de látex y la exteriorización por contraabertura de los segmentos colónicos reparados16,32.
Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes politraumatizados en España, los traumatismos de víscera hueca con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos, con sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo34. Según las guías clinicoquirúrgicas de pacientes politraumatizados en América, se debe tratar a los pacientes sin lesiones asociadas y estables mediante reparación primaria o resección y anastomosis, pero a los pacientes con lesiones severas o enfermedades subyacentes graves se les debe tratar con resección y colostomía35.
Pronóstico
El pronóstico de las lesiones colorrectales depende de múltiples factores de riesgo, pero la suma de ellos condiciona una morbimortalidad próxima al 100%. Los principales factores serían la edad avanzada del enfermo, el estado clínico del paciente y sus enfermedades de base, las lesiones asociadas, la pérdida de tejido y la desvascularización, la contaminación fecal intensa, la inestabilidad hemodinámica (con un prolongado tiempo de hipotensión arterial < 90 mmHg), el estado de shock al ingreso, el PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index) > 25, el ISS (Injury Severity Score) > 20, el grado de Flint > II, la demora quirúrgica, la profilaxis antibiótica y el requerimiento de múltiples transfusiones sanguíneas3,5,8,16,22,23,26-28,31,36.
Las lesiones rectales son poco frecuentes pero, a diferencia de las lesiones colónicas, tienen una alta morbimortalidad; así, la mortalidad por las heridas de recto ocasionadas por traumatismo cerrado es del 50%, principalmente debido a las lesiones asociadas.
Recomendaciones terapéuticas
La intención de la mayoría de los cirujanos es realizar operaciones en un solo tiempo quirúrgico, pero la realidad es diferente. Dependiendo de una serie de parámetros clínicos, como el estado del paciente, la etiopatogenia de la lesión, la gravedad de las lesiones locales, el grado de contaminación fecal, si el intervalo hasta el tratamiento es menor o mayor de 6 h, la lesión o hematoma de los mesos, las lesiones asociadas, la experiencia del cirujano, etc., la localización de la lesión intraperitoneal o extraperitoneal y cómo afecta a los esfínteres, se debe individualizar, en cada caso, el tratamiento quirúrgico, que siempre se dirigirá hacia 2 objetivos: la curación del paciente y evitar la aparición de posibles secuelas locales.
Las recomendaciones generales del tratamiento de las lesiones anorrectocólicas las clasifican en 3 grupos, según el lugar de la lesión: traumatismo colorrectal intraperitoneal; traumatismo rectal extraperitoneal y traumatismo anal.
En los traumatismos colorrectales intraperitoneales se recomienda principalmente la sutura primaria, pero también es válida la resección con anastomosis primaria y, en ocasiones, la resección con estoma.
En los traumatismos rectales extraperitoneales se recomienda el desbridamiento de la herida, la reparación de la lesión rectal, si es posible, y la colostomía derivativa.
En los traumatismos anales con lesión esfinteriana, según esté asociada o no a lesión rectal intraperitoneal o extraperitoneal, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con o sin colostomía, dependiendo siempre del estado general del enfermo, el grado de contaminación, las condiciones locales y las lesiones asociadas.
En los pacientes con lesión colorrectal con traumatismos complejos o lesiones multiviscerales con shock hemorrágico, hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica, se debe realizar una cirugía de "control de daños" o cirugía "por etapas" (damage control procedure), con un tratamiento en 3 tiempos: primero, una laparotomía expeditiva con control de la hemorragia (taponamientos) y control de la contaminación, donde el manejo de la lesión gastrointestinal se limita al control de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con grapadoras), drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y cierre temporal abdominal; segundo, un tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de curas intensivas, con la estabilización hemodinámica, la corrección de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con apoyo ventilatorio y realizando un estudio meticuloso de otras posibles lesiones; y tercero, la cirugía definitiva y planificada, a las 24-48 h, donde se retiran taponamientos, se realiza la reparación definitiva y se acaba con el cierre formal del abdomen.
Controversias al tratamiento
Tal como se ha comentado, la experiencia en este tipo de lesiones proviene principalmente del campo militar. Sin embargo, hoy hay controversia sobre la aplicación del conocimiento militar a la práctica civil, fundamentalmente debido al cambio en la etiología de los traumatismos anorrectocólicos, y no se ha llegado a un consenso respecto a la aplicación sistemática de 3 pilares del tratamiento en tiempos de guerra: utilización de la colostomía, drenaje presacro y lavado distal del recto.
Respecto a la colostomía, las controversias son: en primer lugar, la indicación, que depende de la etiología del traumatismo y del tipo de lesión (p. ej., en la lesión rectal extraperitoneal); en segundo lugar, el tipo de colostomía (terminal o derivativa) y el momento de cerrarla (en el mismo ingreso o de forma diferida); y en tercer lugar, qué equipo quirúrgico la debe efectuar: cirujanos generales o cirujanos con especial dedicación a la coloproctología3,9,14,26,30,31,37. La realidad es que la sola colostomía en los pacientes de alto riesgo no protege de las complicaciones sépticas y, además, puede ser un factor de riesgo de infección de la herida quirúrgica si hay fuga fecal, por cercanía o contacto con la herida en fase de cicatrización3,26,37.
La indicación del drenaje presacro depende también de la etiología y la localización de la lesión, por ejemplo, en caso de una lesión rectal extraperitoneal. Puede que este tipo de drenajes tenga utilidad en el traumatismo rectal de alta energía, con fracturas pelvianas complejas o cuando hay un importante retardo en el tratamiento de las lesiones9,16,38, pero en la práctica civil no son frecuentes esas etiologías.
Respecto al lavado distal del recto, no están bien definidas sus indicaciones, pero parece efectivo, al disminuir la carga fecal, en las lesiones rectales con importante destrucción tisular (p. ej., producidas por proyectiles de alta velocidad o por heridas de asta de toro), mientras que en las lesiones con escasa destrucción local, no disminuye la incidencia de complicaciones sépticas9,16.
Conclusiones
En las lesiones anorrectocólicas se debe individualizar el tratamiento, que depende principalmente de la etiopatogenia, el grado de lesión colorrectal, las lesiones asociadas y los factores de riesgo de complicaciones.
Los objetivos en el tratamiento de estas lesiones son disminuir la morbimortalidad y evitar las secuelas locales, como la incontinencia anal, las fístulas complejas y la estenosis.
Correspondencia: Dr. A. Codina Cazador.
Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta.
Avda. de França, s/n. 17007 Girona. España.
Correo electrónico: cirurgia@htrueta.scs.es
Manuscrito recibido el 12-9-2005 y aceptado el 26-10-2005.
