La aparición de algunas técnicas de reparación herniaria, tales como la free tension del grupo de Lichtenstein1, empleando de una forma rutinaria biomateriales en las reparaciones de hernias primarias, así como la irrupción de las técnicas de tratamiento de la hernia por vía laparoscópica, que también emplean en la mayoría de los casos materiales protésicos, ha provocado cambios muy importantes, en relación con las clásicas técnicas de herniorrafia.
La sistematización y el empleo a ultranza de alguna técnica operatoria tiene que basarse en principios científicos que la justifiquen y que la avalen como tal, siempre en beneficio del paciente. En el contexto del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales, habría, pues, que delimitar realmente cuáles son subsidiarias de reparación con materiales protésicos y cuáles no. Es decir, en términos utilizados por algunos autores2, convendría protocolizar una actuación racional sobre el empleo de dichos materiales.
Hay que tener en cuenta que el empleo de biomateriales de una forma indiscriminada no está exento de provocar problemas en el huésped/receptor. A pesar de la total biocompatibilidad de los mismos, la infección sigue constituyendo un problema grave, que interfiere la buena marcha del proceso reparativo y que además en algunos casos lleva de nuevo al enfermo al quirófano.
Todos los cirujanos hemos reparado hernias sin necesidad de emplear ningún tipo de material protésico. La herniorrafia, en la época infantil, la mayor parte de las veces puede ser simplemente solucionada con una ligadura alta del saco herniario, sin necesidad de realizar ningún otro gesto quirúrgico. De la misma forma, hernias inguinales indirectas de pacientes jóvenes con un pequeño agrandamiento del orificio inguinal profundo, y una pared posterior del canal inguinal íntegra (tipo II de la clasificación de Nyhus), pueden ser reparadas con una técnica convencional de herniorrafia (p. ej., Shouldice) con excelentes resultados.
Ahora bien, a muchos cirujanos nos ha sorprendido la aparición de hernias inguinales directas uni o bilaterales en pacientes jóvenes, que presentan una mayor o menor disrupción tisular en la fascia transversalis, o pacientes ya mayores que son portadores de hernias mixtas o incluso hernias directas grandes. En estos casos, y sobre todo cuando existen otros factores de riesgo (laborales, o de enfermedades asociadas, como bronquíticos crónicos, etc.) se impone como reparación primaria el empleo de algún biomaterial que permita un refuerzo de la pared posterior del canal inguinal con la finalidad de que la recidiva herniaria no se produzca. Además, en las hernias directas la recidiva puede ser hasta cinco veces más frecuente que en los otros tipos de hernias.
Cuando se trata de hernias reproducidas del tipo que sea (indirectas, directas o mixtas) creemos que el paciente, independientemente de la vía de abordaje empleada para la reparación (anterior, preperitoneal y laparoscópica), siempre se beneficiaría del empleo de algún biomaterial.
En trabajos previos3 nuestro grupo demostró en muestras in vivo de fascia transversalis una sobreexpresión de una enzima: la metaloproteinasa 2 (MMP-2) en pacientes portadores de hernias directas. Estos hallazgos han sido corroborados al someter los fibroblastos procedentes de estas muestras de fascia transversalis a cultivo, los cuales tras emplear técnicas de biología molecular han sobreexpresado MMP-2. Esta sobreexpresión la hemos detectado fundamentalmente en pacientes jóvenes (20-40 años), lo que demuestra que a nivel celular podría existir en pacientes portadores de hernia directa un defecto genético, o bien una transformación posterior de dicho material, descartando como causa principal factores ambientales, aunque sí pudieran estos últimos contribuir como factores secundarios a la génesis de esta afección4.
Las metaloproteinasas (MMP) son enzimas implicadas y encargadas de degradar los componentes de la matriz extracelular. El balance entre síntesis/degradación es importante para mantener la integridad de un tejido. Las MMP son secretadas por células conjuntivas y pueden estar reguladas por mediadores inflamatorios derivados de monocitos como IL-1 o TNF y algunos factores de crecimiento5.
La MMP-2 degrada colágenos de tipo IV, V, VII, X y XI, así como otros componentes de la matriz extracelular como elastina y fibronectina. Su sobreexpresión ha sido encontrada en afecciones como prolapso genitourinario6 y aneurismas aórticos7. Precisamente acompañando a esta última enfermedad, diversos estudios8-10 han demostrado un aumento de prevalencia de hernia inguinal.
Todo ello nos hace pensar que algunas enfermedades, entre las cuales se encontraría la hernia inguinal y en las que existe un aumento del recambio de la matriz extracelular, podrían tener como denominador común una sobreexpresión de algunos tipos de enzimas como las referidas MMP.
De nuestras investigaciones podemos deducir que el aumento de la actividad de la MMP-2 en pacientes con hernias directas justificaría la conveniencia del empleo en estos pacientes de algún material protésico que refuerce el canal inguinal y que impida o disminuya el índice de recidiva posterior de la hernia.
