Introducción. En la cirugía paliativa del adenocarcinoma pancreático, actualmente existe controversia sobre la necesidad de añadir una gastroenterostomía profiláctica a la derivación biliar. El objetivo es evaluar la morbimortalidad de la cirugía derivativa biliar frente a la cirugía derivativa biliar y gástrica simultáneas.
Pacientes y método. Se estudiaron retrospectivamente 123 pacientes sometidos a intervención paliativa debido a ictericia obstructiva por adenocarcinoma pancreático. Se diferenciaron dos grupos: grupo A, formado por 74 pacientes con derivación biliar, y grupo B con 49 pacientes con derivación biliar y gastroentérica simultáneas.
Resultados. La morbilidad postoperatoria en el grupo A fue del 13,5% frente al 30,6% del grupo B (p < 0,001). Precisó reintervención un paciente (1,3%) con fístula biliar externa en el grupo A, y cuatro, tres hemorragias digestivas y un absceso intraabdominal, en el grupo B. Los pacientes del grupo B presentaron enlentecimiento en el vaciamiento gástrico durante los primeros días del postoperatorio. La mortalidad postoperatoria fue del 8% en ambos grupos.
Durante su evolución, en el grupo A se presentaron 13 casos (17,5%) de obstrucción duodenal, de los que 12 precisaron una gastroyeyunostomía transmesocólica (un paciente falleció antes de la intervención por su mala situación clínica). En el grupo B ningún paciente presentó obstrucción digestiva (p < 0,001 respecto al grupo A). La supervivencia fue semejante en ambos grupos.
Conclusiones. La gastroenterostomía profiláctica reduce de forma estadísticamente significativa la necesidad de reintervención quirúrgica por obstrucción duodenal en los pacientes con cáncer de páncreas irresecable, aunque conlleva una mayor morbilidad postoperatoria.
Introduction. There is presently a controversy in palliative surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma concerning the need to perform prophylactic gastroenterostomy in addition to biliary bypass. The objective of the present study was to compare the morbidity and mortality associated with biliary bypass surgery with the rates observed after simultaneous biliary and gastric bypasses.
Patients and methods. One hundred twenty-three patients who underwent palliative surgery for obstructive jaundice secondary to pancreatic adenocarcinoma were studied retrospectively. They were divided into two groups: group A, consisting of 74 patients subjected to biliary bypass; and group B, made up of 49 patients who underwent simultaneous biliary and gastric bypasses.
Results. The postoperative morbidity rate in group A was 13.5% versus 30.6% in group B (p < 0.001). One group A patient with external biliary fistula (1.3%) required reoperation, as did four in group B, three of whom presented gastrointestinal hemorrhages and one with an intraabdominal abscess. The patients in group B showed abnormally slow gastric emptying during the first few days after surgery. The postoperative mortality rate was 8% in both groups.
During follow-up, 13 patients in group A (17.5%) developed duodenal obstruction, which required gastrojejunostomy in 12 cases. (The remaining patient died before surgery could be performed because of his poor clinical condition.) None of the patients in group B developed gastrointestinal obstruction (p < 0.001 versus group A). Survival was similar in the two groups.
Conclusions. Prophylactic gastroenterostomy significantly reduces the need for future surgery to treat duodenal obstruction in patients with inoperable pancreatic cancer, although it is associated with a higher rate of postoperative morbidity.
Introducción
La incidencia del adenocarcinoma de páncreas exocrino está aumentando en el mundo1-4 y es uno de los carcinomas más letales, con una supervivencia a los 5 años inferior al 15%3,5. El mal pronóstico se relaciona con un diagnóstico tardío que impide la resección quirúrgica del tumor. En la mayoría de series, el 60-80% de los pacientes no son susceptibles de una resección curativa2,6-10 requiriendo, en la mayoría de casos, una cirugía biliar paliativa por ictericia extrahepática progresiva.
Clásicamente se ha realizado sólo cirugía biliar derivativa1,11-16 y hoy día resulta controvertida la necesidad de añadir una gastroenterostomía profiláctica al bypass biliar17-25. Así, determinados autores consideran que la doble derivación simultánea tiene una mínima morbimortalidad postoperatoria y, además, evita la reintervención en un segundo tiempo en un 3-15% de los pacientes1,25,26. Otros, por el contrario, consideran que la doble derivación tiene mayor morbimortalidad que la cirugía en un segundo tiempo23,27-33.
El objetivo de este trabajo es evaluar una serie de 123 pacientes sometidos a cirugía paliativa, analizando la morbimortalidad precoz y tardía de la cirugía derivativa biliar frente a la cirugía derivativa biliar y gástrica simultáneas.
Pacientes y métodos
Se estudiaron retrospectivamente 123 pacientes sometidos a intervención paliativa por carcinoma ductal de páncreas, con confirmación anatomopatológica, en un período de 20 años.
Las exploraciones complementarias preoperatorias incluyen técnicas de imagen (ecografía, tomografía axial computarizada y/o wirsungrafía, generalmente por vía endoscópica), y en casos de duda diagnóstica una laparoscopia o laparotomía diagnóstica (tabla 1). El tumor se consideró irresecable cuando existía afectación tumoral de la vena porta, de las arterias hepática y mesentérica superior o la presencia de metástasis a distancia.
Se incluyen en este estudio todos aquellos pacientes en los que se indicó la intervención quirúrgica por la presencia de ictericia obstructiva debida a adenocarcinoma de cabeza de páncreas irresecable, y en los que no se evidenció la presencia de obstrucción duodenal en los estudios baritados o endoscópicos preoperatorios ni en la valoración intraoperatoria.
Una vez intervenidos y tras el alta hospitalaria, se realizó seguimiento de los pacientes dos veces al año hasta su fallecimiento.
Se diferenciaron dos grupos:
1. Grupo A. Se incluyeron 74 pacientes en los que sólo se realizó una derivación biliar, con una edad media de 67 ± 13,8 años, siendo 41 pacientes varones (55,4%). La técnica quirúrgica realizada fue en 40 casos una coledocoduodenostomía (54%), y en 34 una hepaticoyeyunostomía (46%) (tabla 2).
2. Grupo B. Formado por 49 pacientes en los que se realizó una doble derivación, con una edad media de 66,6 ± 11,6 años, siendo 29 de ellos varones (59,2%). La técnica quirúrgica realizada fue en 16 casos una coledocoduodenostomía (33%) y en 33 casos una hepaticoyeyunostomía (67%), siendo la derivación gastroentérica una gastroyeyunostomía transmesocólica (tabla 2).
Se realizó una estadística descriptiva de los parámetros valorados en cada uno de los grupos y se utilizó el test de la * 2 para valorar la presencia de diferencias entre los dos grupos.
Resultados
Complicaciones postoperatorias
Grupo A. La morbilidad postoperatoria fue del 13,5% (10 casos), en 7 casos (9,5%) derivada de la cirugía (principalmente fístulas biliares externas) y en los 3 casos restantes por infección respiratoria. Sólo uno de los pacientes precisó ser reintervenido en el postoperatorio por una fístula biliar externa. La mortalidad postoperatoria fue del 8,1% (6 casos) (tabla 3).
Grupo B. La morbilidad postoperatoria fue del 30,6% (15 casos) (p < 0,001 respecto al grupo A), siendo en 13 casos (26,5%) derivada de la cirugía. La más frecuente fue la he morragia digestiva alta (hemorragia en la gastroenterostomía) que ocurrió en 5 pacientes con gastroenterostomías realizadas con sutura mecánica. Todos los pacientes presentaron enlentecimiento en el vaciamiento gástrico durante los primeros días del postoperatorio, necesitando una nutrición parenteral durante 10-12 días. Además, hubo 4 casos con mayor retraso en la recuperación del vaciado gástrico, objetivándose edema de boca anastomótica al realizarles una endoscopica digestiva alta. Cuatro pacientes precisaron reintervención (8,2%), tres por hemorragia en la gastroyeyunostomía y uno por un absceso intraabdominal. La mortalidad fue del 8,2% en este grupo (4 casos) (tabla 3).
Evolución
Grupo A. Durante su evolución un paciente presentó un síndrome colostásico por obstrucción del bypass biliar, precisando drenaje biliar radiológico externo. Trece pacientes (17,5%) presentaron obstrucción intestinal, a los 11 ± 7 meses de la cirugía, precisando una gastroyeyunostomía transmesocólica en 12 de los casos (un paciente falleció antes de la intervención por su mala situación clínica). La morbilidad postoperatoria tras la segunda intervención fue del 33% (4 casos): en dos enfermos por evisceración con ascitis masiva por malnutrición severa, en un caso por edema de boca anastomótica y en el caso restante por un cuadro de inhibición psicomotriz total con mutismo y negativismo. La mortalidad postoperatoria fue del 8,3%, que corresponde a un paciente que falleció por fracaso multiorgánico en el segundo día del post operatorio.
Grupo B. Durante su evolución se presentaron dos síndromes colostásicos (4,1%) por obstrucción del bypass biliar, que precisaron drenaje biliar radiológico externo. Ningún paciente presentó obstrucción digestiva.
Si comparamos ambos grupos, el grupo A presenta de forma significativa más complicaciones (p < 0,001).
Supervivencia
Grupo A. La supervivencia media en este grupo fue de 16 ± 8 meses.
Grupo B. La supervivencia media en este grupo fue de 18 ± 7,8 meses, no presentando diferencias significativas respecto al grupo A (fig. 1).
Discusión
El adenocarcinoma pancreático representa el 2% de las neoplasias malignas del organismo3,5, pero supone la cuarta y quinta causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer en el varón y en la mujer, respectivamente5,34,35. Se localiza en un 70% de casos en la cabeza, cuello y proceso uncinado pancreáticos9, por lo que el síntoma más frecuente es la presencia de ictericia obstructiva.
Los síntomas precoces son generalmente inespecíficos36. El diagnóstico suele ser tardío, ya que los síntomas específicos aparecen si hay invasión u obstrucción de estructuras vecinas. Sólo el 10-20% de los casos están confinados al páncreas cuando se realiza el diagnóstico, presentando el 40% de los pacientes una invasión local y el 50% una diseminación a distancia9,34 en el momento del diagnóstico.
Las exploraciones complementarias, principalmente las técnicas de imagen, son fundamentales para hacer una valoración del grado de extensión tumoral37,38. La ecografía es útil y no somete al paciente a radiación, aunque en un 10-20% de los casos es técnicamente subóptima por la interposición de gas intestinal39,40. La TAC presenta mayor definición que la ecografía y permite demostrar la invasión local y metastásica40,41. Si persiste la duda sobre la extensión tumoral es útil realizar una wirsungrafía por vía endoscópica (ERCP) que presenta una sensibilidad y una especificidad del 90% para el diagnóstico de esta enfermedad, pero que se reserva para los casos de duda por ser una prueba invasiva con alta morbilidad43. En nuestros pacientes, el diagnóstico preoperatorio de extensión se realizó según estas pruebas, como se observa en la tabla 1. La PAAF guiada por TAC o ecografía es útil36,40, pero plantea el riesgo de diseminación tumoral abdominal con la punción, por lo que algunos autores no aconsejan realizarla en los tumores potencialmente resecables3. En nuestra serie, la PAAF se realizó en menos del 10% de los pacientes.
En cuanto al tratamiento, si no puede realizarse una resección tumoral debe indicarse cirugía paliativa con el fin de aliviar los 3 síntomas mayores del carcinoma pancreático: la ictericia obstructiva, la obstrucción duodenal y el dolor13, aplicando en cada caso la técnica o técnicas más adecuadas a cada paciente.
En los pacientes, como en nuestra serie, que sólo presentan ictericia obstructiva y no tienen obstrucción duodenal definitiva ni inminente, se planteó la opción de añadir a la derivación biliar una derivación gástrica profiláctica para prevenir la posible obstrucción duodenal que puede ocurrir al cabo de unos meses. Este planteamiento surgió al comprobar que cuando se realiza la derivación biliar, entre un 3-15% de los pacientes precisan, durante su evolución, una reintervención por obstrucción duodenal para realizar una derivación gástrica, e incluso hasta un 20% fallecen con síntomas de obstrucción duodenal3,19.
En la actualidad existe controversia sobre la realización de una gastroenterostomía profiláctica en el cáncer de páncreas irresecable, ya que no se han publicado resultados homogé neos. Así, algunos autores han comunicado que la derivación gástrica conlleva unas tasas de complicaciones y mortalidad postoperatoria elevadas, oscilando entre el 9-41 y el 11-33%, respectivamente23,24,27-33, por lo que no la aconsejan. Sin embargo, otros autores no han encontrado un aumento significativo de la morbimortalidad al añadir la realización de la gastroenterostomía, y sí han observado durante la evolución un descenso en el número de reintervenciones por obstrucción duodenal, por lo que sí la aconsejan1,25,26.
En nuestra serie se objetiva una aumento de la morbilidad, del 9,5 al 26,5%, en el grupo de gastroenterostomía profiláctica, con un mayor índice de reintervenciones en el postoperatorio inmediato por problemas derivados de la gastroenterostomía, sobre todo por hemorragia digestiva alta. Creemos que este elevado índice de hemorragia digestiva tras la derivación gástrica es debido a que dichas anastomosis se realizaron con sutura mecánica, que es menos hemostásica que la manual. El otro problema que aumenta la morbilidad es el retardo del vaciamiento gástrico, aunque suele resolverse con tratamiento conservador (nutrición parenteral y dieta absoluta durante 10-12 días).
Durante la evolución, los pacientes sin gastroenterostomía precisaron una reintervención por obstrucción duodenal en 12 casos (16%). Por el contrario, en el grupo con gastroenterostomía profiláctica no se presentó ningún caso con obstrucción digestiva alta.
Según nuestra experiencia, la gastroenterostomía profiláctica reduce de forma estadísticamente significativa la necesidad de reintervención quirúrgica por obstrucción duodenal en los pacientes con cáncer de páncreas irresecable, aunque conlleva una mayor morbilidad postoperatoria.
