Sr. Director:
La perforación colónica o las microperforaciones subsiguientes a una exploración colonoscópica producen un síndrome gaseoso con síntomas y signos variables, cuya valoración diagnóstica y actitud terapéutica no están claramente definidas. Su incidencia es escasa (0,16-2%), más frecuente tras exploraciones terapéuticas que tras las diagnósticas y, aunque la mortalidad es baja, determinan una alta morbilidad1-3.
La valoración clínica exhaustiva tras la detección del cuadro perforativo es fundamental a la hora de plantear la opción de tratamiento: conservador o quirúrgico. Presentamos el caso de una microperforación colónica tras polipectomía endoscópica con electrocauterio que se inició con enfisema subcutáneo cervical, neumomediastino y retroneumoperitoneo.
Una mujer de 66 años de edad consultó por astenia, anorexia y adelgazamiento asociados a estreñimiento. Durante la colonoscopia se detectó un pólipo sésil de 2 cm de diámetro en el colon ascendente y se practicó polipectomía con electrocauterio, aparentemente sin incidencias. A las 3 h de la colonoscopia, la paciente aquejó dolor en ambos hombros, ligera dificultad para el habla y se objetivó enfisema subcutáneo cervical. La radiología torácica demostró neumomediastino. Se consultó al servicio de cirugía, comprobando el buen estado general, una temperatura de 37,2 °C, ligera taquicardia, cifras tensionales normales, dolor abdominal leve en el flanco y la fosa ilíaca derechas sin signos evidentes de irritación peritoneal. No se detectaron alteraciones analíticas. La radiología abdominal no reveló neumoperitoneo. La tomografia computarizada confirmó la existencia de retroneumoperitoneo (fig. 1) alrededor de colon derecho, con extensión hacia los espacios pararrenal anterior y perirrenal del mismo lado, así como neumomediastino asociado.
Se decidió la laparotomía, objetivándose enfisema subseroso en el colon derecho, en seno parietocólico adyacente y en área paraduodenal, sin apreciar una perforación evidente a pesar de un examen minucioso de todo el colon. El postoperatorio transcurrió sin incidencias.
Los mecanismos responsables de una perforación de colon durante una colonoscopia son fundamentalmente tres: las lesiones por electrocauterio, la rotura por manipulación mecánica y la hiperinsuflación de aire4. La perforación debida a cauterización suele ocurrir en el colon derecho y durante la exéresis de pólipos sésiles, cursando con dolor abdominal, peritonismo, fiebre y leucocitosis. Hoy día se acepta el tratamiento no quirúrgico en casos seleccionados1,5,6. Entre los factores a considerar se incluyen: el mecanismo y el tamaño de la perforación, el estado de preparación del colon, el momento del diagnóstico, la asociación con enfermedades colónicas y la situación clínica del paciente7. El abordaje conservador (sonda nasogástrica, reposición hidroelectrolítica y antibióticos) estaría indicado en pacientes con perforación asintomática o con signos y síntomas leves, sobre todo en casos con diagnóstico precoz, es decir, efectuado no más de 6 h tras la colonoscopia y que permiten un estrecho seguimiento. El tratamiento quirúrgico se impondría en casos de signos evidentes de peritonitis generalizada, sepsis, retraso diagnóstico y cuando falla la actitud conservadora8.
La perforación retroperitoneal, muchas veces oculta, aun acompañada de síndrome gaseoso florido (enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumoescroto), puede ser tratada sin intervención quirúrgica.
Nuestro caso se correspondió con una microperforación hacia el espacio retroperitoneal. El síndrome gaseoso fue manifiesto y descubierto precozmente; no se detectó neumoperitoneo, peritonismo ni sepsis. A posteriori podemos manifestar que la paciente se hubiera beneficiado de un manejo conservador. Concluimos recomendando la abstención quirúrgica en casos como el relatado.
