Introducción
Las duplicaciones digestivas son malformaciones congénitas que se descubren esencialmente a lo largo de los primeros años de vida.
El concepto de duplicidad digestiva es más bien histológico y consiste en una formación tubular o quística, que debe cumplir los siguientes requisitos: un punto de contacto con el tu bo digestivo, la presencia de tejido muscular liso dispuesto en 2 capas y mucosa digestiva.
Existen dos formas anatómicas de manifestación: la quística, que es la más frecuente (94%), y la tubular (6%). Ambas pueden aparecer en cualquier punto del tubo digestivo y pueden ser torácicas (20%), abdominales (77%) o toracoabdominales (3%)1. Las localizaciones más frecuentes son el yeyuno y el íleon (50%), el colon (18%) y menos frecuentes el estómago y duodeno (10%)2. Sólo hemos localizado en la bibliografía un caso en el esófago cervical en el adulto3.
Presentamos el caso clínico de una duplicación gástrica quística en un adulto y revisamos los datos de la bibliografía.
Caso clínico
Varón de 58 años de edad, con antecedentes de herniorrafia inguinal bilateral, epigastralgias de repetición que ceden con la toma de alcalinos y bebedor habitual. Presentaba un cuadro de astenia, anorexia y pérdida de peso acompañado de molestias epigástricas de 2 meses de evolución, que ocasionalmente se acompañan de sudación profusa y fiebre.
En la exploración presentaba un buen estado general, abdomen blando y depresible, y se palpaba una tumoración dolorosa en el hipocondrio y vacío derechos.
La radiografía simple de abdomen y las analíticas convencionales realizadas no demostraron hallazgos patológicos.
En el estudio ecográfico abdominal se diagnosticó una masa ovoide hipoecoica de paredes lisas y finas de 10 * 8 cm de diámetro, con contenido homogéneo, localizada en el vacío derecho, sin relación clara con el hígado ni el riñón derecho, que desplazaba las asas intestinales.
En la TAC abdominal el hígado era de tamaño y morfología normales, observándose una lesión voluminosa quística y encapsulada en la parte más caudal de lóbulo hepático derecho, de 11,8 * 7,7 cm, de contenido homogéneo e hipodenso que desplazaba caudalmente el riñón derecho y las asas intestinales (fig. 1).
En el estudio baritado del tubo digestivo superior se apreciaba un proceso expansivo en el vacío derecho posterior, que desplazaba a la segunda porción duodenal medialmente y hacia delante, sin que existiera infiltración parietal. No se evidenciaba apertura del marco duodenal. El antro no parecía afectado. Se practicó PAAF de la lesión, con el estudio citológico de la muestra aspirada no concluyente.
Con la sospecha diagnóstica de quiste pancreático frente a quiste hepático se realizó laparotomía media, encontrando una tumoración quística dependiente del antro gástrico posterior, intramural y que no afectaba a la mucosa gástrica y no infiltraba ningún órgano vecino. Se realizó una gastrectomía con reconstrucción tipo Billroth I. El postoperatorio cursó sin complicaciones.
El estudio anatomopatológico de la pieza (fig. 2A) confirmó la existencia de la cavidad quística delimitada de la capa muscular gástrica, sin comunicación con ella, tapizada por mucosa, submucosa y muscularis (fig. 2B). La mucosa estaba constituida por un epitelio cilíndrico, en ocasiones seudoestratificado, que en algunas áreas esbozaba micropapilas, no encontrándose componente glandular. En la mayor parte de dicha pared el epitelio era cúbico por compresión del propio quiste. No existía ulceración ni signos histológicos de malignidad.
Discusión
Las duplicaciones digestivas se deberían a una alteración en la organogénesis que se traduciría en una ausencia de vacuolización, es decir, canalización del tubo digestivo inicialmente macizo, a la presencia de tejido heterotópico, y se asocian con frecuencia a otras malformaciones4.
El diagnóstico en el adulto representa el 5% de los casos5, siendo la duplicación gástrica la de menor frecuencia (tan sólo alrededor de un 4%)6. Son más frecuentes en la curvatura mayor gástrica y se distribuyen por igual en ambos sexos7.
Suelen cursar de forma asintomática y el diagnóstico en ocasiones es casual en el curso de una endoscopia gastrointestinal o en la autopsia8. Cuando se manifiesta, lo suele hacer de forma inespecífica, en general como masa abdominal, dolor epigástrico y lumbar9, o ya en forma de una complicación como estenosis, hemorragia o úlcera péptica. Es frecuente la aparición de pancreatitis agudas de repetición, habiéndose postulado que la causa podría ser la obstrucción del conducto de Wirsung por secreciones del quiste o por compresión secundaria10.
El diagnóstico de las duplicaciones gástricas se realiza fundamentalmente en la infancia e incluso, gracias a los avances en ecografía, en algunos casos de forma prenatal11.
Debe establecerse el diagnóstico diferencial con las formaciones quísticas del compartimiento supramesocólico, quistes hepáticos y tumores retroperitoneales, así como otros procesos gástricos neoformativos o compresiones extrínsecas por procesos pancreáticos.
La ecografía demuestra un quiste con una pared formada por varias capas, que en ocasiones presenta peristaltismo propio. La TAC es útil para el diagnóstico diferencial, y pone de manifiesto la localización exacta y las relaciones con estructuras vecinas12.
La gastroscopia evidencia la ausencia de lesión mucosa y la presencia de una compresión extrínseca, salvo en caso de presentar una degeneración neoplásica4. La endosonografía se ha propuesto como el mejor método para realizar el diagnóstico gracias a que permite el estudio de las estructuras de la pared13.
El tratamiento plantea cierta controversia. Mientras algunos autores consideran que las duplicaciones son lesiones benignas, por lo que el tratamiento quirúrgico se basa en la exéresis del quiste2-7 (incluso se ha propuesto como alternativa al tratamiento el drenaje aspirado endoscópico14) otros autores propugnan por la resección gástrica, al haberse descrito en la bibliografía casos de malignización de la mucosa del quiste15. En nuestro caso optamos por la resección gástrica debido a la imposibilidad de resección del quiste antral, a pesar de no existir en los estudios preoperatorios o hallazgos intraoperatorios ningun signo de degeneración neoplásica del quiste resecado, como demostró posteriormente el estudio anatomopatológico.
