Buscar en
Cirugía Española
Toda la web
Inicio Cirugía Española Desarterialización hemorroidal transanal, un procedimiento seguro y eficaz para...
Información de la revista
Vol. 94. Núm. 10.
Páginas 588-594 (Diciembre 2016)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
4566
Vol. 94. Núm. 10.
Páginas 588-594 (Diciembre 2016)
Original
DOI: 10.1016/j.ciresp.2016.07.002
Acceso a texto completo
Desarterialización hemorroidal transanal, un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento ambulatorio de la enfermedad hemorroidal
Transanal hemorrhoid dearterialization is a safe and effective outpatient procedure for the treatment of hemorrhoidal disease
Visitas
...
Zoran Bjelanovica,
Autor para correspondencia
vojislavma2@sbb.rs

Autor para correspondencia.
, Miroljub Draskovica, Milic Veljovicb, Ivan Lekovica, Menelaos Karanikolasc, Dusica Stamenkovicb
a Clinic for Vascular and Endovascular Surgery, Military Medical Academy, Belgrado, Serbia
b Clinic for Anesthesiology and Intensive Care, Military Medical Academy, Belgrado, Serbia
c Department of Anesthesiology, Washington University School of Medicine, San Luis, Misuri, Estados Unidos
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Datos personales, cirugías previas y complicaciones preoperatorias de la enfermedad hemorroidal
Tabla 2. Complicaciones postoperatorias
Tabla 3. Estudios clínicos sobre el tratamiento de la enfermedad hemorroidal con procedimientos guiados por doppler, ordenados por fecha de publicación
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la desarterialización hemorroidal transanal (THD) para hemorroides (HD) de grado ii-iv.

Métodos

Estudio observacional prospectivo de una serie de 402 pacientes a los que se les realizó una THD en régimen de cirugía ambulatoria con analgosedación y anestesia locorregional. Se visitó a los pacientes a los 3 días; 2 semanas, 1, 6 y 12 meses después de la cirugía. Se analizaron las complicaciones postoperatorias y la recurrencia de síntomas a a los 12 meses. Se estudió la relación entre la curva de aprendizaje y el número de complicaciones postoperatoria.

Resultados

La media de edad de los pacientes era 46,4 años (rango: 20-85); 268 pacientes (66,6%) eran hombres; 16 pacientes (4,0%) presentaban HD de grado ii; 210 (52,2%), HD de grado iii y 176 (43,8%), HD de grado iv. La cirugía duró 23 (17-34) min. Hubo complicaciones postoperatorias en 67 pacientes: hemorragia en 10 pacientes (2,5%), trombosis hemorroidal en 10 (2,5%), fístula perianal en 5 (1,2%), fisura en 14 (3,5%), retención urinaria en 3 (0,8%), prolapso residual en 19 (4,7%), dolor anal intenso en 3 (0,8%) y absceso perianal en 3 pacientes (0,8%). La enfermedad hemorroidal recidivó en el 6,3% (1/16) de los pacientes con HD de grado II, en el 5,8% (12/210) de los pacientes con HD de grado III y en el 9,7% (17/176) de los pacientes con HD de grado IV. Doce meses después de la THD, la hemorragia se había solucionado en 363 pacientes (90,5%), el prolapso en 391 (97,3%) y el dolor mejoró significativamente en 390 pacientes (97%).

Conclusión

La THD es un método seguro y eficaz para las hemorroides de los grados II-IV. Se caracteriza por dolor moderado, recuperación rápida, pronto retorno a las actividades de la vida diaria y baja incidencia de complicaciones.

Palabras clave:
Hemorroides
Desarterialización transanal
Ligadura arterial
Doppler
Hemorroidopexia
Abstract
Introduction

This prospective, observational study evaluated transanal dearterialization (THD) efficacy and safety in grade 2-4 hemorrhoids (HD).

Methods

THD was performed under sedation-locoregional anesthesia in 402 outpatients. Patients had follow-up evaluation 3 days, 2 weeks, 1, 6 and 12 months postoperatively. Postoperative complications and recurrence of symptoms at 12 months were analyzed. The relationship between the learning curve and the number of postoperative complications was studied.

Results

Mean patient age was 46.4 (range 20-85) years. A total of 268 patients (66.6%) were male. Sixteen patients (4.0%) had grade 2 HD, 210 (52.2%) had grade 3 and 176 (43.8%) had grade 4 HD. Surgery lasted 23 (17-34) min. A total of 67 patients had complications: bleeding in 10 patients (2.5%), hemorrhoidal thromboses in 10 (2.5%), perianal fistulas in 5 (1.2%), fissures in 14 (3.5%), urinary retention in 3 (0.8%), residual prolapse in 19 (4.7%), severe anal pain in 3 (0.8%), and perianal abscess in 3 patients (0.8%). Recurrent HD occurred in 6.3% (1/16) of grade 2 HD patients, 5.8% (12/210) of grade 3 patients and 9.7% (17/176) of grade 4 patients. Twelve months after THD, bleeding was controlled in 363 patients (90.5%), prolapse was controlled in 391 (97.3%) and pain markedly improved in 390 patients (97%).

Conclusion

THD appears safe and effective for grade 2-4 HD, and the number of complications decreased with increasing surgeon experience. THD advantages include mild pain, fast recovery, early return to daily activities and low incidence of complications.

Keywords:
Hemorrhoids
Transanal dearterialization
Ligation
Arteries
Doppler
Mucopexy
Texto completo
Introducción

La incidencia de hemorroides aumenta con la edad y, por lo menos, el 50% de las personas mayores de 50 años presenta algunos síntomas de hemorroides1. La enfermedad hemorroidal (hemorrhoidal disease [HD]) puede causar un impacto considerablemente negativo en la calidad de vida del paciente y en su bienestar social2. El tratamiento de la HD ha mejorado progresivamente durante las últimas décadas y se ha vuelto menos invasivo y menos doloroso con la introducción de procedimientos más seguros en la práctica clínica ambulatoria. La HD de bajo grado se trata de forma satisfactoria con tratamientos menos invasivos. Entre los inconvenientes de estos métodos menos invasivos pueden citarse la posibilidad de que tengan que repetirse los procedimientos, la recidiva en las HD de alto grado y el riesgo de complicaciones poco frecuentes, pero graves, como dolor intenso, sangrado o infección3–5.

Los avances tecnológicos de los últimos años han permitido el desarrollo de intervenciones quirúrgicas innovadoras y menos invasivas que ofrecen un buen control de los síntomas con dolor postoperatorio leve únicamente. La hemorroidectomía grapada es un procedimiento introducido por Longo y comporta la resección de la mucosa rectal, pero no se considera menos invasiva6,7. La desarterialización hemorroidal transanal (transanal haemorrhoid dearterialization [THD]) es una técnica innovadora y mínimamente invasiva, introducida por Morinaga en 19958. La ligadura selectiva de las ramas hemorroidales terminales de la arteria rectal superior (ARS) es la piedra angular de la técnica de la THD8. El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia y resultados tras el uso de la THD en 408 pacientes ambulatorios consecutivos en un solo centro durante un período de más de 4 años. Además, este estudio tiene como objetivo analizar si existe una relación entre la experiencia quirúrgica (la «curva de aprendizaje») y el número de complicaciones después de una intervención de THD.

Métodos

Este estudio prospectivo y observacional tuvo como objetivo el tratamiento de la HD de los grados II-IV. Se recogieron datos de 402 pacientes durante un período de 5 años (de mayo de 2010 a diciembre de 2014) en el único centro quirúrgico del país donde se utilizaba el método de la THD.

La evaluación preoperatoria comprendía la exploración proctológica y una entrevista. De acuerdo con las recomendaciones actuales para el tratamiento de la HD, la THD solo se utilizó en aquellos casos en que los tratamientos médicos conservadores (modificaciones en la dieta, laxantes emolientes, analgésicos tópicos y sistémicos) y algunos procedimientos simples, como cerclaje con gomas elásticas y escleroterapia, se habían usado sin éxito9. Cuando se les indicaba, los pacientes volvían a visitar la clínica para una exploración y un tratamiento adicionales. La noche anterior y la mañana de la cirugía se administraron enemas con una preparación anorrectal. Todos los procedimientos se realizaron de forma ambulatoria, con analgosedación y anestesia locorregional combinadas (bloqueo perianal). El seguimiento intraoperatorio estándar incluía la monitorización ECG, presión arterial y oximetría de pulso no invasivas. Después de la inserción de la cánula intravenosa, todos los pacientes recibieron profilaxis con antibióticos por vía intravenosa con 1,0 g de cefazolina y 500mg de metronidazol. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de entrar en el estudio.

La solución de anestésico local utilizada para el bloqueo perianal se preparó mezclando 15 ml de cloruro de lidocaína al 2% (Galenika, Belgrado, Serbia) con 15 ml de cloruro de bupivacaína al 0,5% (Marcain, AstraZeneca, Luton, Reino Unido), 10 ml de NaCl al 0,9% y 2 ml de solución de epinefrina 1:10.000 (Adrenalin, Jugoremedia, Zrenjanin, Serbia). Se inyectaron 20 ml de esta solución superficialmente en el marco del rombo y 20 ml profundamente en los 4sectores perianales. La analgosedación intraoperatoria consistió en midazolam y propofol administrado por un anestesiólogo experto.

Todos los procedimientos de THD se realizaron en la posición de litotomía con el dispositivo de THD (THD slide S.p.A., Correggio, Italia) y un proctoscopio especial equipado con una sonda doppler y fuente de luz10.

La sonda doppler se orientó hacia la ventana de intervención, lo que permitió la identificación de la arteria dentro de esta para que pudiera ser ligada de manera selectiva8.

La circunferencia del recto inferior se divide en 6sectores (anterolateral izquierdo, lateral izquierdo, posterolateral izquierdo, posterolateral derecho, lateral derecho y anterolateral derecho) que corresponden a las posiciones 1, 3, 5, 7, 9 y 11 según el horario del reloj11. Además de la desarterialización del plexo hemorroidal, el procedimiento a menudo implica mucopexia, que se lleva a cabo con una sutura continua de la mucosa mediante pinzado.

Utilizamos sutura de ácido poliglicólico reabsorbible Truglyde 2-0 con una aguja de 5/8 pulgadas y 26,5 mm de THD. El último paso expuso la mucosa rectal, a fin de realizar la mucopexia con visualización directa, para que fuera traspasada completamente hasta el vértice proximal de la hemorroide interna por encima de la línea anocutánea. Después, la sutura se ató suavemente con el fin de levantar el prolapso.

Al final del procedimiento se colocó una esponja hemostática (THD Spon-anal, esponja de gelatina reabsorbible) en el conducto anal. La esponja se eliminó en la primera defecación, pero también podía eliminarse antes, si el paciente presentaba un malestar significativo.

Uno de los 2cirujanos (MD o ZB) llevó a cabo todas las intervenciones. Se dio de alta a los pacientes, por lo menos, 3 h después de concluida la cirugía y después que se cumplieran todos los criterios para el alta. En el momento del alta, todos los pacientes recibieron instrucciones sobre el tratamiento con antibióticos profilácticos (500 mg de metronidazol en comprimidos, 3 veces al día durante 5 días) y el uso apropiado de los analgésicos (1 g de paracetamol cada 6 h durante 2 días) y laxantes (Transilane, suspensión oral a base de polvo de ispágula 2 veces al día). Se midió el dolor postoperatorio en todos los pacientes utilizando una escala de Likert de 4 puntos (1=sin dolor; 2=dolor leve; 3=dolor moderado y 4=dolor intenso).

Los pacientes regresaron para la evaluación de seguimiento a los 3 días, 2 semanas y 1, 6 y 12 meses después de la cirugía. Además, se hizo un seguimiento telefónico diario de los pacientes hasta la primera visita de seguimiento al tercer día del postoperatorio. Las entrevistas de seguimiento incluyeron preguntas sobre la intensidad del dolor, la temperatura, las deposiciones y la eliminación de la esponja anal. En su primera visita postoperatoria, al tercer día, los pacientes recibieron consejos sobre higiene y dieta, y se les hizo un reconocimiento de la región anal. A los pacientes se les programaron algunas visitas adicionales de seguimiento a los 14 días, al mes, y a los 6 y 12 meses después de la THD, y durante estas visitas se les hizo un tacto digitorrectal y una anoscopia. El éxito se definió como una reducción significativa o la resolución del sangrado hemorroidal, el dolor, la presión y el prolapso.

Resultados

De mayo de 2010 a diciembre de 2014 se realizó THD ambulatoria con mucopexia de la mucosa/submucosa a 402 pacientes. La inspección preoperatoria reveló colitis ulcerosa en 2 pacientes, colon espástico en uno y cáncer anal en otros 2 pacientes. Los datos personales y clínicos, incluyendo los tratamientos anteriores y las complicaciones preoperatorias de HD, se presentan en la tabla 1.

Tabla 1.

Datos personales, cirugías previas y complicaciones preoperatorias de la enfermedad hemorroidal

  Número (%) 
Edad (años)  46,4 (rango: 20-85) 
Sexo (hombre/mujer)  268 (66,6)/134 (32) 
Enfermedad hemorroidal
Grado II  16 (4,0) 
Grado III  210 (52,2) 
Grado IV  176 (43,8) 
Cirugías previas
Escleroterapia  32 
Cerclaje con gomas elásticas 
Cirugía mediante láser 
Procedimiento de THD 
Hemorroidectomía de Milligan-Morgan 
Complicaciones preoperatorias
Fisuras anales  70 (17,4) 
Pólipo anal  59 (14,7) 
Marcas en la piel  18 (4,5) 
Trombosis de hemorroides externas  4 (0,99) 
Fístulas perianales  2 (0,5) 
Condilomas  16 (3,98) 

En la mayoría de los casos, las 6ramas terminales de la ARS se encuentran en las posiciones 1, 3, 5, 7, 9 y 11 según el horario del reloj. Sin embargo, en algunos casos se detectó una señal doppler clara de ramas hemorroidales secundarias y se realizó un punto de sutura en ese lugar específico. Después de la identificación de la arteria con la mejor señal doppler, se confirmó la retención adecuada de la arteria cuando se eliminó o se redujo significativamente la señal doppler al retirar la sutura y realizar un «punto en Z». Después de atar cada sutura, se concluyó la desarterialización12. En un caso, el retraso en el sangrado después de la THD nos llevó a realizar una colonoscopia diagnóstica, que reveló cáncer de colon derecho no diagnosticado previamente. Se identificaron y registraron complicaciones postoperatorias en 67 pacientes (16,7%; tabla 2).

Tabla 2.

Complicaciones postoperatorias

Complicaciones  Número de pacientes (%) 
Hemorragia  10 (2,5) 
Hemorroides externas trombosadas  10 (2,5) 
Fístulas perianales  5 (1,2) 
Fisuras  14 (3,5) 
Retención urinaria aguda  3 (0,8) 
Prolapso residual  19 (4,7) 
Dolor anal intenso  3 (0,8) 
Absceso perianal  3 (0,8) 

Se registraron complicaciones en 42 pacientes durante el primer mes y en 25 pacientes 12 meses después de la cirugía. Todas las complicaciones se trataron satisfactoriamente, pero 2 pacientes necesitaron hospitalización para el tratamiento de las complicaciones: un paciente presentó una úlcera duodenal sangrante que se diagnosticó en el postoperatorio por gastroscopia y necesitó transfusiones de sangre. El segundo paciente era un anciano, debilitado, encamado y con mal estado de salud general, que desarrolló un absceso perianal el sexto día del postoperatorio. Probablemente debido a la poca movilización postoperatoria, el absceso progresó a pesar del abordaje con incisión, drenaje y tratamiento antibiótico parenteral dual para la fístula supraesfinteriana, que necesitó colostomía temporal, seguida de inversión de la colostomía 3 meses después.

Treinta pacientes (17 pacientes con HD de grado IV, 12 pacientes con HD de grado III y un paciente con HD de grado II) necesitaron reintervención porque persistían los síntomas de HD: 28 pacientes presentaban THD de repetición, mientras que a otros 2 pacientes se les realizó hemorroidectomía. En el 6,3% de los pacientes se identificó HD recurrente: en el 6,3% de los pacientes era de grado II; en el 5,7%, de grado III, y en el 9,7%, de grado IV, pero en todos estos pacientes la resolución de los síntomas fue completa después de las intervenciones adicionales. Puesto que la existencia de marcas en la piel es una consecuencia esperada de la HD a largo plazo, no se la considera una complicación (tabla 1). Las marcas de la piel se resecaron solo a petición del paciente.

Al procedimiento de THD se asociaron otras técnicas como polipectomía en 30 pacientes; esfinterotomía en 49; polipectomía y esfinterotomía en 16; ablación de hemorroides externas trombosadas en 3; resección de marcas en la piel en 16 y ablación de condilomas por radiofrecuencia en 8 pacientes. La esfinterotomía se repitió en 3 pacientes, y 2 pacientes fueron reintervenidos con método THD, ambos por HD de grado IV.

Todas las intervenciones se realizaron de forma ambulatoria. La duración media fue 23 min (rango: 17-34 min). Durante el procedimiento, se realizaron 6,3 (rango: 5-8) ligaduras a las ramas terminales de la ARS. Un total de 167 pacientes (41,5%) informaron de que no hubo dolor postoperatorio; 182 pacientes (45,3%) comunicaron dolor leve que requirió 1 g de paracetamol por vía oral cada 6 h durante 4 días y 53 (13,2%) informaron de dolor moderado y requirieron analgesia durante más de 4días.

La evaluación de seguimiento un mes después de la THD reveló que el prolapso, hemorragia, dolor y presión en la región anal se resolvieron en el 97, 88 y 97% de los pacientes, respectivamente. En cuanto al alivio de los síntomas a largo plazo, la hemorragia se controló en el 90,5% de los pacientes; el prolapso, en el 97,3% y el dolor, en el 97% de los pacientes 12 meses después de la intervención (tabla 3). Dos pacientes no regresaron para el seguimiento, pero los datos de 400 pacientes, a quienes se les hizo un seguimiento durante un máximo de 55 meses, mostraron una clara reducción de las complicaciones de año en año, lo cual muestra que existe una curva de aprendizaje obvia en la mejora del procedimiento (fig. 1).

Tabla 3.

Estudios clínicos sobre el tratamiento de la enfermedad hemorroidal con procedimientos guiados por doppler, ordenados por fecha de publicación

Autores/año  Seguimiento (meses)  Pacientes que completaron el seguimiento (%)  Pacientes con sangrado (%)  Pacientes con dolor al defecar (%)  Pacientes con prolapso (%) 
Sohn et al., 200139  3-4  60 (100)  6 (10)  2 (3)  4 (7) 
Shelygin et al., 200340  11  72 (100)  4 (5,6)  2 (2,8) 
Charua et al., 200441  49 (100) 
Narro et al., 200442  24  279 (99,3)  3 (3) 
Felice et al., 200543  11 (3-18)  68 (100)  1 (1)  2 (3) 
Greenberg et al., 200644  12  96 (96)  11 (11) 
Abdeldaim et al., 200745  27 (100)  2 (7)  1 (4)  1 (4) 
Dal Monte et al., 200710  46 (22-79)  219 (66)  10 (5)  9 (4) 
Serie presente  12  402 (100)  38 (9,5)  12 (3)  11 (2,7) 
Total    1.272 (91,6)  72 (5,6)  18 (1,4)  29 (2,3) 
Figura 1.

A medida que nuestra experiencia con la THD fue mayor, disminuyó la frecuencia de complicaciones año tras año.

(0,06MB).
Discusión

En este estudio se presentaron los datos de 402 pacientes a quienes se les realizó THD en nuestra institución durante un período de 4 años. El elevado número de pacientes en nuestro estudio se debe al hecho de que, durante varios años, nuestro centro ha sido el único en el país donde se ha realizado THD. Este es el primer estudio que presenta la experiencia de 2cirujanos que realizan THD en un gran número de pacientes en un solo centro médico. Festen et al. declararon que, en comparación con el procedimiento para prolapso y hemorroides, el procedimiento THD es «menos invasivo, más fácil de aprender y menos costoso»13. Al igual que ocurre con otros procedimientos quirúrgicos, hay una «curva de aprendizaje» para el THD y nuestros datos muestran que la frecuencia de complicaciones posteriores a THD disminuyó notablemente de un año a otro, ya que nuestros cirujanos fueron adquiriendo más experiencia en el procedimiento.

El objetivo del procedimiento es la reducción de las hemorroides y la devolución de los cojinetes hemorroidales a una posición anatómica con la restauración de la fisiología del plexo hemorroidal mediante la localización y fijación precisas de las ramas terminales de la ARS, lo que provoca la reducción de aflujo de sangre arterial. Algunos autores citan que la distribución de las ramas de la ARS varía ampliamente y sus entradas apuntan a la capa muscular de la pared rectal14. Sin embargo, en el estudio realizado por Ratto et al. se utilizó la ecografía endorrectal para identificar 6 sectores, en los cuales las ramas terminales de la ARS pasan por la circunferencia del recto inferior, y se propuso que el mejor lugar para realizar la desarterialización de las hemorroides se encuentra a 2 cm por encima de la línea anorrectal11. Además, dado que la colocación de las arterias en este lugar es superficial (submucoso con unos 2 mm de profundidad en el 97% de los casos), la desarterialización es muy precisa11.

Además de desarterialización del plexo hemorroidal, la THD a menudo implica mucopexia, que se lleva a cabo con una sutura continua de la mucosa mediante pinzado y produce una adhesión más firme a las capas más profundas de la pared rectal debido a la fibrosis10. Con esta técnica no hay resección de hemorroides, se evita el sensible anodermo por debajo de la línea anocutánea y se preserva la anatomía del ano y el tejido hemorroidal. El drenaje venoso de hemorroides se ve agravado por el prolapso, de modo que la mucopexia corrige el flujo venoso del plexo mediante la reducción de las tensiones y la regeneración de tejido conjuntivo dentro de los cojinetes, que está disminuyendo, y la frecuencia de recidivas10. La mucopexia se lleva a cabo con una sutura continua desde el lugar donde la arteria se liga a un nivel de 5-10 mm por encima de la línea anocutánea8, de manera que el anodermo sensible permanece intacto. Los resultados de los procedimientos de THD son prometedores, con la recurrencia del sangrado, que ocurre en solo el 5-20% de los pacientes en la mayoría de los estudios13,15–17 y en el 9,5% de los pacientes de nuestra serie. Los resultados son incluso mejores en cuanto a la recurrencia del prolapso, que se produjo en solo el 2,75% de los pacientes de nuestra serie. La mucopexia prolongada en nuestra serie probablemente consiguió una menor tasa de recidiva de HD, pero también provocó mayor intensidad del dolor en el postoperatorio inmediato. Nuestros resultados son similares a los datos de un estudio realizado por Giordano et al., en el cual el 70% de los pacientes presentaba dolor postoperatorio después de la mucopexia en HD de grado iv18.

En nuestra serie, la mucopexia se realizó utilizando una sutura continua. La longitud de la mucopexia fue significativamente menor en los pacientes con HD de grado II que en los pacientes con HD de los grados III y IV, debido a un prolapso menor. La importancia de la mucopexia en HD de los grados II y III radica en la ligadura segura de ramas terminales que se encuentran en la capa submucosa superficial y se suturan distalmente con puntos de sutura. Se recomienda que la distancia entre cada sutura en la mucopexia no sea mayor de 0,5 cm. Una distancia más corta entre los puntos de sutura tiene menor efecto de plicatura y aumenta el riesgo de isquemia tisular, mientras que una distancia mayor aumenta el riesgo de rotura prematura de la sutura continua y de otras complicaciones, como sangrado y prolapso19. La experiencia de nuestra práctica indica que la última sutura en la mucopexia merece especial atención y debe estar, por lo menos, 0,5-1 cm por encima de la línea anocutánea porque existe el riesgo de dolor intenso si el anodermo queda atrapado en la línea de sutura.

Varios pacientes con colitis ulcerosa y colon espástico fueron intervenidos con THD sin complicaciones. A los pacientes con carcinoma anal se les remitió para evaluación y tratamiento de la enfermedad primaria, y se anuló la THD. No se identificó en nuestros pacientes ninguna otra contraindicación, como incontinencia fecal, prolapso rectal, trastornos hemorrágicos, hipertensión portal con varices rectales o enfermedad de Crohn.

No se observó incontinencia fecal en ningún paciente, ni siquiera en los casos con esfinterotomía simultánea, y ello se acerca a un estudio anterior publicado por Ratto et al. en 2011. El estudio de Ratto utilizó la manometría anorrectal, la volumetría rectal y la ecografía endoanal para evaluar el impacto de la THD en la continencia y demostró que la esfinterotomía interna conduce al reposicionamiento de las hemorroides internas y a la fijación en una posición normal20.

Se produjo retención urinaria temporal en 3casos: 2pacientes requirieron cateterismo temporal, mientras que en otro paciente la retención se resolvió espontáneamente después de varias horas. Se desconoce la etiología exacta de la retención urinaria, pero se han implicado la disfunción del músculo detrusor o un espasmo uretral reflejo secundario al dolor21–23. La incidencia de retención urinaria varía del 8,6 al 16,7% en diferentes estudios18,24,25y puede estar influida por anestesia intradural, restricción de líquidos y analgésicos profilácticos18,25. La menor incidencia de retención urinaria observada en nuestro estudio (0,8%) se explica por el tipo de anestesia, que, en nuestra serie, consistió en una combinación de anestesia locorregional y analgosedación. La deambulación temprana y el bloqueo perianal permitieron que se pudieran realizar operaciones con una incidencia muy baja de retención urinaria26.

Se desarrolló absceso perianal 6 días después de la cirugía y la explicación más plausible fue la posición sentada más frecuente en el postoperatorio ya que el paciente era mayor y permanecía encamado por el mal estado médico.

De acuerdo con las recomendaciones publicadas, la HD se trató con THD en nuestro estudio solo después de tratamiento médico conservador (modificaciones en la dieta, laxantes emolientes, analgésicos tópicos y sistémicos); el cerclaje con gomas elásticas y la escleroterapia se utilizaron sin éxito9.

Hasta el momento, los datos publicados apoyan el uso de la THD en HD de los grados II y III en caso de que el sangrado y el dolor persistan a pesar del tratamiento conservador, mientras que la recidiva de los síntomas es un problema en los casos de HD de grado IV12,13,27,28. Puesto que el miedo al dolor postoperatorio es la razón principal de que algunos pacientes opten por vivir con HD29, es importante tener en cuenta que, en comparación con la hemorroidectomía quirúrgica convencional, la THD se tolera mejor, causa significativamente menor dolor postoperatorio, provoca menos complicaciones postoperatorias y la recuperación es más rápida30–32.

En nuestro estudio, los datos se recogieron en entrevistas telefónicas y durante las visitas al consultorio y mostraron que la mayoría de los pacientes se quejaba de dolor leve o no se quejaba, mientras que solo 53 pacientes (13,2%) comunicaron dolor moderado y requirieron analgesia durante más de 4 días. Este hallazgo es consecuente con los estudios publicados recientemente, que mostraron que la mayor parte (hasta el 92%) de los pacientes obtiene puntuaciones bajas de la escala analógica visual del dolor (1-2 puntos en una escala de 10) o no refiere ningún dolor después de la THD10,33,34.

De acuerdo con las publicaciones que recomiendan la combinación de analgésicos no esteroideos y paracetamol para el dolor de leve a moderado después de la hemorroidectomía, nosotros administramos paracetamol a nuestros pacientes para el dolor después de la THD a pesar de que no siempre fuera suficiente. Aunque el uso de opioides débiles o fuertes es aceptable para el dolor de moderado a intenso35,36, los opioides tienen varios inconvenientes, incluyendo el estreñimiento36. A los efectos de este estudio, se utilizó una escala de Likert de 4 puntos para evaluar el dolor. Sin embargo, creemos que sería mejor si los estudios futuros evaluaran el dolor después de la THD en mayor detalle, con la escala analógica visual del dolor (visual analogue pain scale) de 10 puntos que se utiliza con más frecuencia.

Una limitación importante de este estudio es el hecho de que solamente 2cirujanos realizaron todos los procedimientos de THD en un único centro. Como consecuencia, no se aseguran la reproducibilidad y la generalización de nuestros buenos resultados en otras instituciones. Se necesitan estudios adicionales en diferentes instituciones llevados a cabo por diferentes cirujanos para evaluar la reproducibilidad y la generalización de nuestros hallazgos en diferentes entornos y diferentes poblaciones de pacientes.

En conclusión, nuestros resultados indican que el número de complicaciones después de la THD disminuye al aumentar la experiencia del cirujano. La reducción observada del número de complicaciones a lo largo del tiempo probablemente se deba a la mayor experiencia adquirida por el cirujano con el procedimiento a lo largo de los años y se acerca a otras publicaciones que han demostrado menores tasas de complicaciones a medida que aumenta la experiencia del cirujano en otros tipos de cirugía37,38. Los beneficios adicionales de la THD incluyen una elevada tasa de reducción de los síntomas de HD, baja incidencia de complicaciones en general y muy baja incidencia de complicaciones graves. Los datos disponibles indican que la THD es un procedimiento seguro, mínimamente invasivo, no escisional, basado en el respeto de la anatomía y la fisiología del conducto anal, y que se puede utilizar con eficacia para la HD de los grados II-IV. Se necesitan estudios con mayor número de pacientes para definir mejor el valor de la THD en el tratamiento de la HD.

Autoría/colaboraciones

ZB evalúo a pacientes, realizó intervenciones quirúrgicas, recopiló datos y editó el manuscrito.

MD evalúo a pacientes, realizó intervenciones quirúrgicas y recopiló datos.

MV recopiló datos y editó el manuscrito.

IL evaluó a pacientes y recopiló datos.

MK analizó datos, revisó y terminó el manuscrito.

DS proporcionó la anestesia y escribió el manuscrito.

Conflicto de intereses

Este trabajo se ha realizado únicamente con fondos del departamento. Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
G. Basdanis, N. Harlaftis, A. Michalopoulos, V. Papadopoulos, S. Apostolidis.
Surgical treatment of haemorrhoids with the use of the circular stapler and open haemorrhoidectomy. A comparative study.
Tech Coloproctol, 4 (2000), pp. 137-140
[2]
H.O. Johannsson, W. Graf, L. Pahlman.
Bowel habits in hemorrhoid patients and normal subjects.
Am J Gastroenterol., 100 (2005), pp. 401-406
[3]
S.P. Agbo.
Surgical management of hemorrhoids.
J Surg Tech Case Rep., 3 (2011), pp. 68-75
[4]
D. Savioz, B. Roche, T. Glauser, A. Dobrinov, C. Ludwig, M.C. Marti.
Rubber band ligation of hemorrhoids: Relapse as a function of time.
Int J Colorectal Dis., 13 (1998), pp. 154-156
[5]
V.S. Iyer, I. Shrier, P.H. Gordon.
Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids.
Dis Colon Rectum, 47 (2004), pp. 1364-1370
[6]
A. Longo.
Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapler suturing device: A new procedure.
Proceeding of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, (1998), pp. 777-784
[7]
V. Ripetti, M. Caricato, A. Arullani.
Rectal perforation, retropneumoperitoneum, and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids: Report of a case and subsequent considerations.
Dis Colon Rectum, 45 (2002), pp. 268-270
[8]
K. Morinaga, K. Hasuda, T. Ikeda.
A novel therapy for internal hemorrhoids: Ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter.
Am J Gastroenterol, 90 (1995), pp. 610-613
[9]
A. Wald, A.E. Bharucha, B.C. Cosman, W.E. Whitehead.
ACG clinical guideline: Management of benign anorectal disorders.
Am J Gastroenterol, 109 (2014), pp. 1141-1157
[10]
P.P. Dal Monte, C. Tagariello, M. Sarago, P. Giordano, A. Shafi, E. Cudazzo, et al.
Transanal haemorrhoidal dearterialisation: Nonescisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease.
Tech Coloproctol., 11 (2007), pp. 333-338
[11]
C. Ratto, A. Parello, L. Donisi, F. Litta, G. Zaccone, G.B. Doglietto.
Assessment of haemorrhoidal artery network using colour duplex imaging and clinical implications.
Br J Surg, 99 (2012), pp. 112-118
[12]
C. Ratto, L. Donisi, A. Parello, F. Litta, G.B. Doglietto.
Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as a minimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids.
Dis Colon Rectum, 53 (2010), pp. 803-811
[13]
S. Festen, M.J. van Hoogstraten, A.A. van Geloven, M.F. Gerhards.
Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results.
Int J Colorectal Dis., 24 (2009), pp. 1401-1405
[14]
F. Aigner, G. Bodner, F. Conrad, G. Mbaka, A. Kreczy, H. Fritsch.
The superior rectal artery and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation techniques for internal hemorrhoids.
Am J Surg., 187 (2004), pp. 102-108
[15]
M. Scheyer, E. Antonietti, G. Rollinger, H. Mall, S. Arnold.
Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation.
Am J Surg., 191 (2006), pp. 89-93
[16]
P. Walega, M. Scheyer, J. Kenig, R.M. Herman, S. Arnold, M. Nowak, et al.
Two-center experience in the treatment of hemorrhoidal disease using Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: Functional results after 1-year follow-up.
Surg Endosc., 22 (2008), pp. 2379-2383
[17]
F. Noguerales, R. Diaz, B. Salim, F. Piniella, A. Landaluce, A. Garcea, et al.
Treatment of haemorrhoids by transanal haemorrhoidal dearterialization. Experience of several specialized units.
Cir Esp., 93 (2015), pp. 236-240
[18]
P. Giordano, I. Tomasi, A. Pascariello, E. Mills, S. Elahi.
Transanal dearterialization with targeted mucopexy is effective for advanced haemorrhoids.
Colorectal Dis., 16 (2014), pp. 373-376
[19]
C. Ratto.
THD Doppler procedure for hemorrhoids: The surgical technique.
Tech Coloproctol, 18 (2014), pp. 291-298
[20]
C. Ratto, A. Parello, L. Donisi, F. Litta, G.B. Doglietto.
Anorectal physiology is not changed following transanal haemorrhoidal dearterialization for haemorrhoidal disease: Clinical, manometric and endosonographic features.
Colorectal Dis., 13 (2011), pp. e243-e245
[21]
R. Pompeius.
Detrusor inhibition induced from anal region in man.
Acta Chir Scand Suppl, 361 (1966), pp. 1-54
[22]
A. Leventhal, A. Pfau.
Pharmacologic management of postoperative overdistention of the bladder.
Surg Gynecol Obstet., 146 (1978), pp. 347-348
[23]
J.T. Rankin.
Urological complications of rectal surgery.
Br J Urol., 41 (1969), pp. 655-659
[24]
C. Ratto, A. Parello, E. Veronese, E. Cudazzo, E. D’Agostino, C. Pagano, et al.
Doppler-guided transanal haemorrhoidal dearterialization for haemorrhoids: Results from a multicentre trial.
Colorectal Dis., 17 (2015), pp. O10-O19
[25]
T. Toyonaga, M. Matsushima, N. Sogawa, S.F. Jiang, N. Matsumura, Y. Shimojima, et al.
Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: Potential risk factors and strategy for prevention.
Int J Colorectal Dis., 21 (2006), pp. 676-682
[26]
S.D. Hoff, H.R. Bailey, D.R. Butts, E. Max, K.W. Smith, L.F. Zamora, et al.
Ambulatory surgical hemorrhoidectomy--a solution to postoperative urinary retention?.
Dis Colon Rectum, 37 (1994), pp. 1242-1244
[27]
P. Giordano, J. Overton, F. Madeddu, S. Zaman, G. Gravante.
Transanal hemorrhoidal dearterialization: A systematic review.
Dis Colon Rectum, 52 (2009), pp. 1665-1671
[28]
M.F. Sakr, M.M. Moussa.
LigaSure hemorrhoidectomy versus stapled hemorrhoidopexy: A prospective, randomized clinical trial.
Dis Colon Rectum, 53 (2010), pp. 1161-1167
[29]
C. Rotta, F. Moraes, A. Varella Neto, A. Rotta, G. Marques, J. Jacomo, et al.
Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation with rectal mucopexy technique: Initial evaluation of 42 cases.
J Coloproctol, 32 (2012), pp. 372-384
[30]
V. Yadav, A. Agarwal, R. Bajpai.
Acomparative study of dghal using rar with open haemorrhoidectomy for treatment of grade iii and iv haemorrhoids.
Int J Biol Med Res, 5 (2014), pp. 4047-4050
[31]
A. Bursics, K. Morvay, P. Kupcsulik, L. Flautner.
Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: A randomized study.
Int J Colorectal Dis., 19 (2004), pp. 176-180
[32]
J.L. Faucheron, G. Poncet, D. Voirin, B. Badic, Y. Gangner.
Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair (HAL-RAR) for the treatment of grade IV hemorrhoids: Long-term results in 100 consecutive patients.
Dis Colon Rectum, 54 (2011), pp. 226-231
[33]
C. Hoyuela, F. Carvajal, M. Juvany, D. Troyano, M. Trias, A. Martrat, et al.
HAL-RAR (Doppler guided haemorrhoid artery ligation with recto-anal repair) is a safe and effective procedure for haemorrhoids. Results of a prospective study after two-years follow-up.
Int J Surg., 28 (2016), pp. 39-44
[34]
G.D. LaBella, W.P. Main, L.R. Hussain.
Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization: A single surgeon experience.
Tech Coloproctol, 19 (2015), pp. 153-157
[35]
M.M. Russell, C.Y. Ko.
Management of hemorrhoids: Mainstay of treatment remains diet modification and office-based procedures.
National Quality Measures Clearinghouse, (2012),
Agency for Healthcare Research and Quality. 3-30-2016
[36]
G.P. Joshi, E.A. Neugebauer.
Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery.
Br J Surg., 97 (2010), pp. 1155-1168
[37]
M.S. Hobbs, Q. Mai, M.W. Knuiman, D.R. Fletcher, S.C. Ridout.
Surgeon experience and trends in intraoperative complications in laparoscopic cholecystectomy.
Br J Surg., 93 (2006), pp. 844-853
[38]
J.A. Sosa, H.M. Bowman, J.M. Tielsch, N.R. Powe, T.A. Gordon, R. Udelsman.
The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy.
Ann Surg., 228 (1998), pp. 320-330
[39]
N. Sohn, J.S. Aronoff, F.S. Cohen, M.A. Weinstein.
Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy.
Am J Surg., 182 (2001), pp. 515-519
[40]
I. Shelygin, A.I. Titov, V.V. Veselov, M.K. Kanametov.
[Results of ligature of distal branches of the upper rectal artery in chronic hemorrhoid with the assistance of Doppler ultrasonography] [artículo en ruso].
Khirurgiia (Mosk), (2003), pp. 39-44
[41]
G.L. Charua, M.E. Fonseca, N.J. Garcia Perez, R.M. Osorio Hernandez, C.T. Navarrete, E.O. Avendano, et al.
[Hemorrhoidal desarterialization guided by Doppler. A surgical alternative in hemorrhoidal disease management] [artículo en español].
Rev Gastroenterol Mex., 69 (2004), pp. 83-87
[42]
J.L. Narro.
[Hemorrhoid therapy with doppler guided hemorrhoidal artery ligation via proctoscope KM-25. A new alternative to hemorrhoidectomy and rubber band ligation?].
Zentralbl Chir, 129 (2004), pp. 208-210
[43]
G. Felice, A. Privitera, E. Ellul, M. Klaumann.
Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: An alternative to hemorrhoidectomy.
Dis Colon Rectum, 48 (2005), pp. 2090-2093
[44]
R. Greenberg, E. Karin, S. Avital, Y. Skornick, N. Werbin.
First 100 cases with Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation.
Dis Colon Rectum, 49 (2006), pp. 485-489
[45]
Y. Abdeldaim, O. Mabadeje, K.M. Muhammad, A.D. Mc.
Doppler-guided haemorrhoidal arteries ligation: Preliminary clinical experience.
Ir Med J., 100 (2007), pp. 535-537
Copyright © 2016. AEC
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.