Regístrese
Buscar en
Cirugía Española
Toda la web
Inicio Cirugía Española Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica con asistencia ...
Información de la revista
Vol. 94. Núm. 2.
Páginas 111-113 (Febrero 2016)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 94. Núm. 2.
Páginas 111-113 (Febrero 2016)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.ciresp.2015.04.002
Acceso a texto completo
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica con asistencia laparoscópica para el tratamiento de la coledocolitiasis después de un bypass gástrico
Laparoscopic-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the management of choledocholithiasis after Roux-en-Y gastric bypass
Visitas
1963
Antonio Melero Abellán
Autor para correspondencia
antoniomelero86@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Verónica Gumbau Puchol, José Mir Labrador
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
Este artículo ha recibido
1963
Visitas
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Texto completo

La cirugía bariátrica es cada vez más común, siendo el bypass gástrico en Y de Roux uno de los procedimientos más utilizados hoy en día. Es conocido que los pacientes intervenidos de bypass gástrico por obesidad presentan mayor riesgo de colelitiasis y coledocolitiasis1. Las tasas de detección postoperatoria de litiasis vesicular pueden oscilar del 22 al 71%, y la colecistectomía puede ser requerida entre el 7 y el 41% de los pacientes sometidos a bypass gástrico2. De estos pacientes, en un porcentaje muy pequeño pueden asociar una coledocolitiasis. Podríamos decir que el desarrollo de coledocolitiasis posterior a un bypass gástrico es infrecuente, aunque posible, suponiendo por tanto un desafío técnico importante la realización de una exploración endoscópica de la vía biliar en este tipo de pacientes3.

En los casos que no es accesible para la endoscopia estándar, como en el caso del bypass gástrico, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica asistida por laparoscopia podría ser una estrategia a considerar4 si la vía biliar no está dilatada o no se trata de cálculos grandes enclavados en colédoco como en nuestro caso. El abordaje transcístico sería otra opción válida en estos supuestos.

Proponemos una técnica de realización sencilla para el manejo de la coledocolitiasis en pacientes intervenidos de bypass gástrico por obesidad mórbida, combinando en el mismo acto colecistectomía laparoscópica con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica a través de gastrostomía introduciendo el endoscopio4 por trocar-balón de obesidad de 15mm transgástrico para acceder a la papila a través de remanente gástrico, y así poder realizar la esfinterotomía y extracción de cálculos coledocianos. Al no realizar coledocotomía, ni dejar drenaje en la vía biliar, la técnica es mucho más sencilla y mucho menos agresiva, con el consiguiente beneficio en la evolución de los pacientes, que a las 24h se pueden ir a su domicilio sin drenaje alguno.

Presentamos el caso de un varón de 34 años de edad con antecedentes personales de bypass gástrico laparoscópico por obesidad mórbida hacia un año, que acudió a urgencias por dolor abdominal epigástrico de días de evolución asociado a ictericia mucocutánea franca, coluria, acolia y náuseas sin vómitos. En analítica presenta bilirrubina total de 8,4 y GPT893. Ecografía abdominal sin dilatación de vías biliares intra ni extrahepáticas con vesícula biliar distendida sin paredes engrosadas, conteniendo múltiples microlitiasis. Durante el ingreso se realiza colangio-RM que informa de mínima dilatación de vía biliar intra y extrahepática con colédoco no dilatado de 7,5mm, visualizándose imagen de «pata de cangrejo» en colédoco distal compatible con coledocolitiasis múltiple con colelitiasis. Se propone para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica asistida por laparoscopia asociada a colecistectomía en el mismo acto quirúrgico.

Nuestra técnica, difiere de otras publicadas en la literatura en el uso de un trocar-balón largo empleado habitualmente para la cirugía de la obesidad mórbida. Para realizar esta cirugía, el paciente se posiciona en decúbito supino con piernas abiertas o posición francesa (fig. 1) Usamos óptica de 0° e intentamos trabajar con presiones de neumoperitoneo de entre 8-10mmHg para facilitar el procedimiento endoscópico. Se coloca hasson umbilical, trócares 5mm en vacío derecho y epigastrio, junto con trocar-balón de 15mm en hipocondrio izquierdo que se introduce en el remanente gástrico a través de gastrotomía laparoscópica (fig. 2). A través del mismo, se realiza la endoscopia, esfinterotomía y arrastre con sonda-balón de litiasis y barro biliar. Es importante ajustar el diámetro del endoscopio con el del trocar, para evitar la salida del aire insuflado por los médicos endoscopistas. El procedimiento debe ser seguido por la óptica del cirujano. Se realiza el cierre de la gastrotomía con puntos intracorpóreos y se finaliza con una colecistectomía laparoscópica estándar5. El tiempo de cirugía fue de 165min.

Figura 1.

Esquema sobre la colocación del equipo quirúrgico y endoscópico para la correcta realización del procedimiento.

(0,11MB).
Figura 2.

Imágen intraoperatoria de trócar-balón de 15 mm en hipocondrio izquierdo introducido en el remanente gástrico a través de gastrotomía.

(0,09MB).

El paciente presentó un postoperatorio sin incidencias y fue dado de alta a las 24h. Al mes de la cirugía el paciente estaba totalmente asintomático.

Las principales ventajas que nos aporta la utilización del trocar-balón en este tipo de casos son en primer lugar, que no es necesaria la liberación del remanente gástrico, que en muchos pacientes presentan numerosas adherencias que pueden aumentar el tiempo quirúrgico y la morbilidad. En segundo lugar, proporciona un lugar de trabajo estanco para el endoscopista, que precisa de una insuflación continua de aire para la correcta realización de la esfinterotomía, a la vez que le proporciona una maniobrabilidad muy buena con el endoscopio, por no estar el estómago fijo a la pared abdominal como en los procedimientos descritos por la literatura. En cuanto a las desventajas de este abordaje y según las series examinadas destaca la mayor movilización del equipo quirúrgico y endoscópico, mayor tiempo de ejecución y costo6.

Los accesos combinados endoscópico-quirúrgicos proporcionan una estrategia válida, segura, factible y reproducible para la resolución de coledocolitiasis, en pacientes seleccionados, intervenidos previamente de obesidad mórbida por técnica malabsortiva7,8. Permite solventar la patología mediante un abordaje laparoscópico combinado y sin necesidad de proponer de inicio cirugía abierta o abordaje laparoscópico más complejo sobre la vía biliar, con la consiguiente menor morbilidad y estancia hospitalaria9,10.

En esta técnica, la interacción entre el cirujano y el endoscopista es fundamental para la correcta realización del procedimiento.

Conflicto de intereses

No existen conflictos de intereses.

Bibliografía
[1]
A. Saleem, M.J. Levy, B.T. Peterson, F.G. Que, T.H. Baron.
Laparoscopic assisted ERCP in Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) surgery patients.
J Gastrointest Surg, 16 (2012), pp. 203-208
[2]
M.I. Taha, W.R. Freitas Jr., C.R. Puglia, A. Lacombe, C.A. Malheiros.
Predictive factors for cholelithiasis in the morbidly obese submitted to Roux-en-Y gastroplasty.
Rev Assoc Med Bras, 52 (2006), pp. 430-434
[3]
N. Veyrie, S. Servajean, N. Berger, P. Loire, A. Basdevant, J.L. Bouillot.
Gallbladder complications after bariatric surgery.
Gastroenterol Clin Biol, 31 (2007), pp. 378-384
[4]
J.J. Resa, J. Solano, J.A. Fatás, L.J. Blas, A. Monzón, A. García, et al.
Laparoscopic biliopancreatic diversion with distal gastric preservation: Technique and three-year followup.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 14 (2004), pp. 131-134
[5]
P. Geert, H. Jacques, L. Guido.
ERCP by laparoscopic transgastric access and cholecystectomy at the same time in a patient with gastric bypass who was seen with choledocholithiasis.
Gastrointest Endosc, 72 (2010), pp. 1115
[6]
J.F. Richardson, J.G. Lee, B.R. Smith, B. Nguyen, K.P. Pham, N.T. Nguyen.
Laparoscopic transgastric endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass: Case series and review of the literature.
Am Surg, 78 (2012), pp. 1182-1186
[7]
P.M. Bertin, K. Singh, M.E. Arregui.
Laparoscopic transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) after gastric bypass: Case series and a description of technique.
Surg Endosc, 25 (2011), pp. 2592-2596
[8]
J.J. Sebastián, J.J. Resa, E. Peña, M. Blas, G. Ceña, J.A. Fatás.
Laparoscopically assisted ERCP in a case of acute cholangitis in a patient with biliopancreatic diversion with distal gastric preservation.
Obes Surg, 19 (2009), pp. 250-252
[9]
M. Falcao, J.C. Marins, M.N. Galvao, A. Ramos, T. Secchi, E. Alves, et al.
Transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the management of biliary tract disease after Roux-en-Y gastric bypass treatment for Obesity.
Obes Surg, 22 (2012), pp. 872-876
[10]
E. Facchiano, G. Quartararo, V. Pavoni, G. Liscia, R. Naspetti, A. Sturiale, et al.
Laparoscopy-assisted transgastric Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) after Roux-en-Y gastric bypass: Technical features.
Obes Surg, 25 (2015), pp. 373-376
Copyright © 2014. AEC
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.