La búsqueda de la excelencia en la cirugía de la hernia se basa en conseguir los mejores resultados en relación con un procedimiento quirúrgico.
La técnica ideal para el tratamiento de la hernia inguinal debería ser: a) sencilla de realizar; b) tener una baja tasa de recidiva; c) escasa morbilidad y nula mortalidad para hernias no complicadas, y d) permitir una rápida reincorporación social y laboral, y todo al menor coste posible.
Las técnicas abiertas de hernioplastia sin tensión se aproximan mucho a lo que sería una técnica "ideal", son sencillas, fáciles de enseñar y de aprender, no precisan de un conocimiento exhaustivo de la región inguinal; su sencillez hace que dichas técnicas tengan una baja morbilidad y prácticamente nula mortalidad en cirugía electiva. Pueden ser realizadas con aneste sia local, lo que contribuye a disminuir la morbilidad asociada a procedimientos anestésicos (cefaleas, retenciones urinarias, náuseas, vómitos). Éstas pueden ser realizadas en régimen ambulatorio, ya que el dolor postoperatorio es fácilmente controlable con analgésicos orales al ser técnicas "poco dolorosas". La reincorporación de los pacientes a sus actividades puede ser rápida, siempre con los matices que en cada país conlleva disponer de sistemas sanitarios diferentes, aspecto que sin duda tiene una importancia capital en esta variable.
Además, estos procedimientos han demostrado su coste-efectividad, con un equilibrio razonable entre costes directos e indirectos1.
El trabajo realizado por Martín, Feliu y Fernández Sallent supone una interesante contribución en la búsqueda de esa técnica excelente para la enfermedad herniaria. Es un trabajo meticuloso, bien diseñado y con un elevado número de pacientes. Sin embargo, a pesar de éste y otros trabajos similares, se guimos sin poder ponernos de acuerdo sobre cuándo se debe indicar la cirugía laparoscópica en la hernia inguinal no complicada. En la mayoría de los trabajos, incluyendo éste, la experiencia se consigue operando a pacientes con hernias inguinales primarias unilaterales, donde la hernioplastia abierta sin tensión debería ser lo indicado. La recidiva laparoscópica está directamente relacionada con la experiencia del laparoscopista: ¿cuántas cirugías laparoscópicas deben ser realizadas para adquirir dicha experiencia?, ¿qué tasa de recidiva se asume para estos primeros pacientes?, ¿cirujanos con experiencia en colecistectomía laparoscópica pueden asumir esta técnica? Estos interrogantes ponen de manifiesto que la cirugía laparoscópica de la hernia no es una cirugía fácil y su dificultad se puede asociar a una mayor morbilidad, e incluso mortalidad.
La estancia hospitalaria tampoco ha sido mejorada por este abordaje; esta cirugía se realizaba ya en régimen ambulatorio incluso en pacientes con hernias inguinales bilaterales. La reincorporación laboral, como han puesto de manifiesto diferentes publicaciones, es más precoz, si bien estas diferencias pudieran estar más relacionadas con otros factores, como el tipo de contrato laboral, la interrelación entre primaria y especializada o el tipo de seguro médico. Los costes directos de la cirugía laparoscópica, con independencia de que se utilice material fungible o inventariable, son más altos, si bien el coste total podría ser similar si se demuestra que disminuye los costes indirectos.
En resumen, las técnicas abiertas de hernioplastia sin tensión2 fundamentan sus resultados en: a) la sencillez; b) baja tasa de recidiva; c) anestesia local; d) escasa morbilidad; e) mínima estancia hospitalaria; f) coste directo menor; g) normal reincorporación social y laboral, y h) dolor postoperatorio moderado controlable con analgésicos orales. La hernioplastia laparoscópica fundamenta sus resultados en: a) mínimo dolor postoperatorio; b) rápida reincorporación sociolaboral; c) menor coste indirecto; d) mínima estancia hospitalaria; e) tasa de recidiva mayor al inicio; f) dificultad técnica-anestesia general o raquídea, y g) moderada morbilidad y riesgo mínimo de mortalidad.
Cirujanos y pacientes deberían definir cuál es para ellos el orden en que deberían ir situados estos resultados, y en función de ello elegir una u otra opción.
