Between May 1992 and December 1999, we performed 116 adrenalectomies in 106 patients. The indications for surgery were: aldosteronoma (n = 30), Cushing's adenoma (n = 12), Cushing's disease (n = 7), sporadic pheochromocytoma (n = 26) and multiple endocrine neoplasia type 2 (n = 3).
Results. The mean operative time for unilateral adrenalectomy was 88.8 ± 22 minutes while that required for the bilateral procedure was 271.6 ± 46 minutes. Blood loss in the two procedures was160 ± 73 ml and 406 ± 138 ml, respectively. The hospital stay was 3 ± 7 days for unilateral adrenalectomy and 2 ± 6 days for bilateral operations. Conversion to open surgery was necessary in 3 patients with nonfunctioning tumors measuring between 6 and 7 cm, in 3 patients with metastatic tumors because of peritumoral adhesions involving neighboring organs, in 1 patient with aldosteronoma and another with Cushing's adenoma because of technical difficulties, and in one patient with a malignant pheochromocytoma measuring 9 cm in diameter.
The intraperitoneal and extraperitoneal approaches are equally safe when the patient is positioned in lateral decubitus. CO2 insufflation is safe, but helium insufflation is recommended in patients with pheochromocytoma and in those with cardiorespiratory problems.
Endoscopic surgery is contraindicated in patients in whom carcinoma is suspected and in those with coagulation disorders.
Laparoscopic surgery is presently the technique of choice for benign adrenal tumors. The patients benefit from the advantages of minimally invasive surgery, with less need for analgesia, short hospital stay and rapid physical recovery and return to daily activities.
Introducción
La elección del tratamiento quirúrgico de los pacientes con una enfermedad de las glándulas adrenales depende de la naturaleza de la alteración endocrina (tumor funcionante o no funcionante) y de la preferencia del cirujano en la elección de la vía de abordaje quirúrgico. Hasta hace menos de una década las preferencias de los cirujanos se repartían entre los abordajes anterior transperitoneal, posterior o lateral extraperitoneal, e incluso incisiones toracoabdominales. Estas vías de abordaje tienen como inconvenientes la necesidad de realizar largas incisiones musculocutáneas y la extirpación de la onceava o doceava costilla cuando se eligen las vías extraperitoneales. El dolor crónico postoperatorio y la alteración estética son las complicaciones más frecuentes de estos abordajes convencionales.
Cushieri ha llamado la atención sobre el efecto traumático de cualquier intervención quirúrgica: procedimiento operatorio y vía de acceso. El traumatismo operatorio total no sería más que la consecuencia del traumatismo del acceso y de la exposición anatómica de la lesión y el debido a la técnica operatoria para tratar la lesión. Para la mayoría de pacientes con tumores adrenales benignos, el traumatismo que se ocasiona con el abordaje abierto convencional constituye el componente principal de todo el daño operatorio.
La aplicación de la cirugía de acceso mínimo a las glándulas adrenales se basa en que éstas presentan una vascularización bien definida y que los tumores son, en su mayoría, pequeños y benignos. No obstante, la localización de las adrenales, la derecha en situación retrohepática y retrocava y la izquierda en situación retropancreática y periesplénica, hace que la cirugía no esté exenta de dificultades. Por otro lado, ciertas afecciones, como la enfermedad de Cushing, se asocian a un aumento de la grasa periadrenal que incrementa la dificultad de la localización glandular.
En 1992, Gagner et al1, en una carta al director, e Higashihara et al2 con la descripción de un caso clínico, publicaron las primeras experiencias de la cirugía laparoscópica adrenal. Al año siguiente, 1993, se publicaron nuevos casos, entre ellos la experiencia del Hospital Clínic de Barcelona3-5, detallándose los aspectos técnicos del procedimiento. La laparoscopia adrenal ha ido, desde esas fechas, ganando adeptos y se han extendido sus indicaciones a tumores no funcionantes y a enfermedades hereditarias del tipo de neoplasias endocrinas múltiples tipo 2 y de la enfermedad de Von Hippel-Lindau6.
Hoy día ya se acepta que el abordaje laparoscópico constituye la vía de elección o "patrón oro" para el tratamiento qui rúrgico de todas las enfermedades adrenales benignas7. Sin embargo, todavía constituyen temas de debate la posición operatoria, la elección del abordaje trans o extraperitoneal, las indicaciones de la técnica en relación al tamaño de la lesión, el tipo de gas ideal para la insuflación, las precauciones que deben seguirse en la cirugía del feocromocitoma y la definición de las contraindicaciones.
Experiencia clínica
Desde mayo de 1992 hasta diciembre de 1999 hemos realizado 116 adrenalectomías en 106 pacientes. Las indicaciones de la cirugía se establecieron en 20 pacientes por incidenta loma, en 30 casos por aldosteronoma, en 12 enfermos por adenoma de Cushing, en 7 pacientes por hiperplasia adrenal secundaria a enfermedad de Cushing, en 26 enfermos por feocromocitoma esporádico y en 3 pacientes con neoplasias endocrinas múltiples tipo 2 por feocromocitoma bilateral. También hemos realizado la intervención en 8 pacientes con sospecha de metástasis adrenales de origen neoformación de colon (3 casos), carcinoma pulmonar (3 casos), carcinoma de páncreas (un caso) y linfoma (un caso).
Posición operatoria y técnica quirúrgica
En nuestros 10 primeros pacientes (nueve con tumores únicos y uno con feocromocitoma bilateral), la posición utilizada fue el decúbito supino con una ligera lordosis en el lado que se iba a intervenir, y el acceso fue intraperitoneal5. Entre las ventajas de este abordaje está la posibilidad de explorar toda la cavidad abdominal y excluir, en pacientes con feocromocitoma, la presencia de otro tumor y realizar otros procedimientos quirúrgicos simultáneos, como una colecistectomía. Además, en los pacientes con feocromocitoma bilateral o en aquellos con hiperplasia adrenal por enfermedad de Cushing no es necesario cambiar la posición del paciente para la realización de la adrenalectomía total. En 1994, Gagner et al describieron el abordaje laparoscópico colocando al paciente en posición de decúbito lateral8. Esta vía ofrece como ventaja principal un acceso más directo a la adrenal por lo que la disección quirúrgica es menos extensa que cuando el paciente es colocado en decúbito supino. Tiene como inconveniente la necesidad de cambiar de posición al paciente en los casos en que sea necesaria la adrenalectomía total. Con la posición en decúbito lateral sólo es necesaria la introducción de 3 o 4 trocares. Uno de los trocares es colocado en la línea axilar posterior y el resto se introducen a lo largo de la región subcostal. Hemos utilizado esta posición en 96 pacientes y constituye la vía de acceso de nuestra elección.
Gas de insuflación en la laparoscopia adrenal
La mayor parte de cirujanos utiliza para la insuflación CO2 a una presión de 12-13 mmHg. Hemos utilizado CO2 en todos los casos, con excepción de los pacientes con feocromocitoma. Debe tenerse en cuenta que el neumoperitoneo resultante de la insuflación con CO2 se asocia a alteraciones intraoperatorias como hipercarbia, acidemia e hipertensión pulmonar. Estas alteraciones son corregidas en la mayoría de los casos sin dificultad alguna por un anestesiólogo experto; sin embargo, pueden repercutir gravemente en el control peroperatorio de los pacientes con feocromocitoma. Por todo ello, como gas alternativo al CO2 hemos utilizado el helio, que presenta como características su ausencia de toxicidad, que es químicamente inerte y menos soluble en agua que el CO2 pero más difusible debido a su baja densidad9. En pacientes con feocromocitoma hemos realizado un estudio prospectivo en el que hemos comparado la insuflación con CO2 y con helio10. Entre las conclusiones de este trabajo, destacan:
1. El incremento significativo de catecolaminas en los momentos de la insuflación tanto con CO2 como con helio. Este aumento de catecolaminas es todavía mayor durante la manipulación del tumor, a pesar de que todos los pacientes fueron tratados preoperatoriamente con bloqueo alfa y betaadrenérgico durante una semana antes de la intervención.
2. En este estudio fue de gran interés la observación de que en aquellos pacientes en los que la insuflación se realizó con CO2 se detectaron alteraciones hemodinámicas (aumento de la presión arterial media y de la presión arterial pulmonar, aumento del índice de resistencia vascular pulmonar) y respiratorias (hipercarbia y acidosis al finalizar la intervención). No obstante en los pacientes en los que se utilizó el helio, se constató la ausencia de alteraciones hemodinámicas y respiratorias10,11.
Nosotros creemos que la insuflación con CO2 es segura para la cirugía endoscópica de pacientes con tumores adrenales, pero deben tomarse precauciones si se utiliza en pacientes con feocromocitoma, sobre todo en los momentos críticos de la intervención (insuflación y manipulación del tumor). El helio es una buena alternativa, que ofrece ventajas en el control peroperatorio, tanto hemodinámico como respiratorio, de los pacientes con feocromocitoma y de aquellos con historia previa de enfermedad cardiopulmonar.
Abordaje intra o extraperitoneal
Desde las primeras descripciones del abordaje laparoscópico de las glándulas suprarrenales, el acceso intraperitoneal, con la posición del paciente en decúbito lateral, ha sido el más utilizado, y la técnica operatoria está universalmente aceptada. Para la suprarrenalectomía derecha los aspectos técnicos principales son los siguientes: a) sección del ligamento triangular del hígado y apertura del espacio retroperitoneal hasta la situación de la vena cava (fig. 1A); b) desplazamiento del hígado hacia la línea media, manteniéndolo en esa posición con un separador que se introduce por el trocar próximo al xifoides; c) la disección de las venas de drenaje de la glándula a la vena cava se inicia a partir del borde superior de la vena renal; d) separación progresiva de la glándula hacia la derecha una vez completada la colocación de clips y sección de la vena adrenal para abordar los vasos frénicos (fig. 1B), y e) sección de las adherencias entre la glándula y el riñón con coagulación o bisturí armónico.
Los aspectos técnicos de la suprarrenalectomía izquierda son los siguientes: a) sección del ligamento esplenocólico y desplazamiento del ángulo esplénico del colon hacia abajo (fig. 1C); b) incisión peritoneal lateral al bazo y desplazamiento de este órgano hacia la línea media con la cola del páncreas; c) acceso a la vena renal izquierda mediante una disección que sigue una línea entre el polo inferior del riñón y la raíz del mesocolon transverso. Una pinza roma colocada por debajo del borde inferior de la glándula permite realizar una ligera tracción para visualizar a todo lo largo la vena adrenal; una vez ligada con clips y seccionada, se continúa con la disección del borde medial de la glándula hacia arriba para localizar los vasos de origen aórtico; d) desplazamiento hacia la izquierda de la glándula, para la ligadura con clips y sección de los vasos frénicos (fig. 1D), y e) sección de las adherencias entre la glándula y el riñón con coagulación o bisturí armónico.
En todos los casos, la extracción de la pieza operatoria debe hacerse una vez que se ha introducido en una bolsa de plástico.
El abordaje extraperitoneal también es utilizado y el paciente se sitúa en la mesa de operaciones bien en decúbito lateral o en posición de decúbito prono12,13. Para la retroperitoneoscopia es imprescindible la introducción de un trocar con un balón dilatador hinchable incorporado en la punta (figs. 2A y B). El abordaje retroperitoneal tiene como ventaja principal sobre el intraperitoneal que no es necesaria la movilización del hígado para la adrenalectomía derecha ni del bloque esplenopancreático para la adrenalectomía izquierda (figs. 2C y D). Tiene como inconveniente que el espacio anatómico creado es más limitado y el cirujano no puede movilizar ampliamente los instrumentos, por lo que no es aconsejable en tumores de tamaño superior a los 6 cm. Nosotros hemos realizado un estudio prospectivo y aleatorizado en el que hemos comparado las vías intra y extraperitoneal en pacientes con enfermedad y síndrome de Cushing14. Estos pacientes tienen como particularidad una obesidad no uniforme y un exceso de tejido graso periadrenal. Entre las conclusiones de nuestro trabajo cabe destacar que la hipercarbia fue significativamente superior en la vía intraperitoneal que en la vía extraperitoneal, quizá debido a la amplia capacidad de absorción de la cavidad peritoneal. Sin embargo, los resultados de los parámetros clínicos intra y postoperatorios no fueron significativamente diferentes entre estos dos abordajes. Nosotros recomendamos la retroperitoneoscopia para estos pacientes obesos, ya que la falta de interferencia de los órganos intraabdominales en la disección facilita la resección glandular. También hemos realizado un estudio prospectivo para otros tumores adrenales en el que hemos comparado las vías intra y extraperitoneal, y no hemos encontrado diferencias significativas en los parámetros clínicos analizados15. El cirujano dispone, por lo tanto, de dos técnicas de abordaje seguras y eficaces para realizar la adrenalectomía. La elección de una u otra dependerá de la familiaridad del cirujano en la utilización de alguna de ellas y la consideración del tamaño del tumor. En pacientes con historia de intervenciones abdominales anteriores la retroperitoneoscopia será la vía de elección.
Resultados clínicos
La experiencia clínica acumulada en diversos centros quirúrgicos del mundo señala de manera unánime que el abordaje laparoscópico ofrece como ventajas para el paciente un evidente bienestar postoperatorio, siendo necesarias mínimas dosis de analgesia, y una estancia hospitalaria breve, de 2-3 días para enfermos con adrenalectomías unilaterales y de 4-6 días pa ra aquellos con adrenalectomía bilateral16-20. Estos resultados son notablemente mejores que los obtenidos con los abordajes abiertos convencionales. No obstante, en la actualidad, no existe trabajo alguno que haya comparado de manera prospectiva y aleatorizada el abordaje laparoscópico con el abierto. El tiempo operatorio ha ido reduciéndose conforme ha ido aumentando la experiencia, y son frecuentes tiempos de 1 h en pacientes con tumores únicos, y no superior a las 3 h en aquellos con tumores bilaterales (tabla 1). A estas ventajas del abordaje laparoscópico se suma el hecho de que la morbilidad postoperatoria es mínima. En nuestra experiencia clínica tan sólo hay que señalar 2 hematomas, una infección de la herida y 3 alteraciones respiratorias (atelectasia). Estos resultados se deben fundamentalmente a la precisión de la técnica quirúrgica, que resulta facilitada por una mejor visualización de las estructuras vasculares, previniendo de esta forma las complicaciones intraoperatorias. El índice de conversión de la vía laparoscópica a la cirugía abierta está en relación con la experiencia del cirujano y al tamaño del tumor. En nuestra experiencia, el número de conversiones estuvo en la mayoría de los casos relacionado con el tamaño del tumor. En el grupo de 20 pacientes con incidentalomas, 3 enfermos, con tumores de entre 6 y 7 cm necesitaron conversión. En el grupo de pacientes con tumores funcionantes, 3 casos requirieron conversión: un caso de aldosteronoma, otro caso de adenoma (Cushing) por dificultades operatorias y el tercero por un feocromocitoma de 9 cm que resultó ser un carcinoma. También en nuestra experiencia de la adrenalectomía por tumor metastásico, 3 pacientes necesitaron conversión a cirugía abierta debido a las firmes adherencias neoplásicas entre el tumor y los órganos vecinos (tabla 2).
La cirugía laparoscópica puede realizarse sin dificultad en tumores menores de 5 cm. Entre 6 y 8 cm pueden presentarse dificultades técnicas que necesiten mayor tiempo operatorio. Para tamaños superiores a 10 cm no creemos que la cirugía endoscópica sea recomendable. La cirugía laparoscópica no debería realizarse en pacientes con tumores sospechosos de cáncer por la presencia de adenopatías voluminosas o invasión de órganos vecinos.
Conclusiones
El abordaje laparoscópico es hoy día el de elección para los tumores adrenales benignos. Los pacientes se benefician de las ventajas de la cirugía de acceso mínimo, con poca necesidad de analgesia, estancia hospitalaria breve y pronta recuperación física y laboral.
La vía intraperitoneal, con el paciente en posición en decúbito lateral, es la más recomendable y utilizada. La retroperitoneoscopia estaría indicada en los pacientes obesos, en los que presenten enfermedad y síndrome de Cushing y en aquellos con intervenciones abdominales previas. El neumoperitoneo mediante la insuflación con CO2 es el más ampliamente utilizado; sin embargo, la insuflación con helio puede estar recomendada en pacientes con feocromocitoma y en aquellos enfermos con alteraciones cardiorrespiratorias previas. El tamaño de la lesión y, en tumores metastásicos, la presencia de firmes adherencias peritumorales, influyen en la conversión a cirugía abierta. La cirugía endoscópica está contraindicada en los pacientes con sospecha de carcinoma y en aquellos con alteraciones de la coagulación.
