El árbol biliar presenta con frecuencia alteraciones anatómicas que ponen a prueba al cirujano que se enfrenta a una colecistectomía. Aunque las malformaciones de la vía biliar aparecen habitualmente en la infancia1, en ocasiones podemos encontrar casos de manifestación clínica en la edad adulta. La inespecificidad de los síntomas y sig nos de este cuadro de comienzo tardío (dolor abdominal intermitente, náuseas, vómitos, y, en menor medida, ictericia y colangitis) hace difícil su diagnóstico de sospecha y puede hacerlo pasar inadvertido hasta la realización de una intervención quirúrgica. Entre las anomalías más frecuentes del árbol biliar, se encuentran los quistes de colédoco, los conductos hepáticos y císticos aberrantes, las variaciones típicas de situs inversus y la atresia2,3.
En nuestro servicio hemos tratado un caso de atresia de vía biliar en un paciente de 42 años al que se practicó una colecistectomía laparoscópica programada por colelitiasis. Durante la cirugía se evidenció una colecistitis importante; se disecaron el conducto y la arteria císticos por separado, se ligó cada uno con doble clip y se seccionaron. Durante la disección del lecho hepático, se encontró un conducto en el fondo de la vesícula que se identificó como conducto de Luschka, por lo que se colocó clip y se completó la colecistectomía. El postoperatorio cursó con ictericia progresiva y, ante la imposibilidad de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada por divertículo duodenal en la papila, se realizó una colangiorresonancia magnética, con lo que se observó amputación del conducto hepático común a nivel de la confluencia de los hepáticos derecho e izquierdo, con dilatación de la vía biliar intrahepática. El colédoco distal era normal y no presentaba defectos de repleción (fig. 1). Con la sospecha de lesión de la vía biliar, se intervino quirúrgicamente al paciente al décimo día postoperatorio mediante laparotomía subcostal. Al explorar el lecho de la colecistectomía, se encontraron los conductos hepáticos dilatados hasta su confluencia, con un conducto dependiente del hepático derecho pinzado, ausencia del conducto hepático común y pinzamiento en el conducto cístico que desembocaba en un colédoco de características normales. Se realizó hepatoyeyunostomía con derivación en Y de Roux. El postoperatorio cursó sin incidencias, con reducción progresiva de la bilirrubina y alta al séptimo día postoperatorio.
Las variaciones anatómicas más frecuentes del árbol biliar aparecen en la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, en la confluencia del conducto cístico y el conducto hepático común y en la unión del conducto pancreático y el colédoco. Esto puede explicarse por el desarrollo embriológico del sistema hepatobiliopancreático4, que se forma a partir de varios divertículos endodérmicos del intestino primitivo que se fusionan entre sí. Los sitios de unión son los más susceptibles a sufrir anomalías. En el embrión de 3 semanas aparece el primordio hepático, un divertículo del epitelio endodérmico del intestino anterior que se bifurca en dos componentes: la porción hepática, que formará el hígado y su sistema biliar, y la porción cística, que dará lugar a la vesícula biliar y el conducto cístico. Después estos procesos se unen y se produce una vacuolización de la vía biliar para que se forme un sistema tubular.
La introducción de la laparoscopia como vía de elección supuso un aumento en el número de lesiones de vía biliar, que se incrementó de un 0,1-0,5 a un 0,4-0,6%. Este aumento hizo plantearse la necesidad de colangiografía intraoperatoria sistemática para examinar el árbol biliar e identificar posibles anomalías5,6. Sin embargo, diversos grupos con amplia experiencia en colecistectomía laparoscópica recomiendan una disección amplia del triángulo de Calot como única medida para prevenir la lesión de la vía biliar, ya que consideran que una buena exposición de todos los elementos durante la cirugía es suficiente para evitar errores de interpretación que puedan conducir a lesionar el hepático común, el colédoco o cualquier conducto aberrante de drenaje del árbol biliar. En el caso que presentamos, aunque la colangiografía intraoperatoria hubiese podido identificar la atresia del hepático común, la necesidad de extirpar la vesícula por colecistitis habría obligado a practicar igualmente una heptoyeyunostomía.
La ictericia en el postoperatorio inmediato de una colecistectomía se debe habitualmente a que hay coledocolitiasis. En un menor número de casos, a lesión de la vía biliar y excepcionalmente, como en nuestro paciente, a atresia de vía biliar y drenaje biliar a través de la vesícula. La atresia de vía biliar es una malformación muy infrecuente y de manifestación en la edad adulta, que cursa con una clínica inespecífica y ocasionalmente se diagnostica en el entorno de una intervención quirúrgica.
