Introducción. Las adherencias postoperatorias suponen la primera causa de oclusión intestinal en pacientes operados en el mundo occidental. En su etiopatogenia se han involucrado un gran número de agentes y gestos quirúrgicos, que podrían potenciar la formación de adherencias.
Objetivo. Nos propusimos estudiar la influencia de algunos de estos productos de uso habitual en cirugía.
Material y método. Fueron intervenidas 130 ratas Sprague- Dawley, divididas en 11 grupos de 12 ratas cada uno, salvo el grupo control, con 10 ratas, en las que se instilaron los siguientes productos: povidona yodada, agua oxigenada, sue ro fisiológico a 37 °C, sangre autóloga, Tissucol®, Trazograf®, malla de Prolene y gasa quirúrgica, y se llevaron a cabo gestos como desperitonización de 1 cm2, manoseo de asas, además del grupo control que consistió en apertura simple y cierre de la cavidad abdominal. Todas las ratas fueron intervenidas mediante incisión de laparotomía media y fueron sacrificadas a los 60 días de esta primera intervención. Se valoraron el número de adherencias, el grosor de las mismas, la separabilidad, la vascularización, así como los órganos implicados en las adherencias, cuya cuantificación permitió definir un índice adherencial individual y para cada grupo de ratas. A continuación se analizó si existían o no diferencias significativas entre los diferentes grupos.
Resultados. Se presentaron adherencias en el 63,5% de los animales intervenidos. Se objetivó que, de manera global, existían diferencias estadísticamente significativas, en cuanto a la presentación de adherencias se refiere, entre los diferentes grupos (p < 0,001). Los grupos que mayormente producían adherencias de un modo significativo fueron los compuestos por los cuerpos extraños y la povidona yodada, que presentaron diferencias estadísticamente significativas, en cuanto al índice adherencial obtenido, prácticamente con cada uno del resto de los grupos estudiados.
Conclusiones. Con independencia de que se considere la determinante susceptibilidad individual en la formación adherencial, se recomienda limitar el uso de determinados productos en la cavidad abdominal en función de su potencial adhesiogénico.
Introducción
Las adherencias intraabdominales o bridas son trenzas o hebras membranosas de tejido fibroso que pueden estar sujetas a varios órganos intraabdominales, uniéndolos fuertemente1. También podrían definirse como ataduras anormales entre tejidos y órganos2, y se pueden clasificar en congénitas o adquiridas3,4. Las adherencias adquiridas pueden, a su vez, ser subdivididas en postinflamatorias y posquirúrgicas5,6.
Las adherencias posquirúrgicas y sus secuelas suponen uno de los mayores problemas clínicos y médico-económicos en nuestro entorno7-9. Constituyen la causa más frecuente de oclusión intestinal en el mundo occidental3 y se han relacionado tambien con la infertilidad y con la persistencia de crisis de dolores cólicos abdominales periódicos. En países como los EE.UU. y Suecia supone un importante lastre económico que, lejos de estabilizarse, parece incrementarse con el paso del tiempo10.
Se han realizado numerosos esfuerzos para intentar dilucidar cuáles son las causas y sus mecanismos íntimos de producción, sin que hasta el momento se hayan obtenido resultados convincentes. Asimismo, las medidas de prevención de su formación constituyen en la actualidad una inagotable fuente de estudios de investigación.
Sabido es que, en la actualidad, en la práctica quirúrgica diaria el cirujano emplea numerosos compuestos, especialmente químicos, que entran en contacto con la serosa peritoneal, actuando como cuerpo extraño. Se podrían citar desde los mismos elementos que forman parte de la composición de los guantes hasta los hilos de sutura, prótesis o incluso soluciones líquidas de diversa naturaleza cuya finalidad sería ejercer una acción de lavado de la cavidad por arrastre, o bien una acción bactericida, especialmente en cirugía contaminada y cirugía sucia. Según estas premisas, nos propusimos estudiar en el animal de experimentación la capacidad adhesiogénica de una serie de sustancias comúnmente empleadas en nuestro medio.
Material y método
Se ha realizado el estudio con ratas albinas hembras de la cepa Sprague-Dawley, atendiendo a criterios de uniformidad y a la normativa vigente sobre investigación en animales de experimentación.
Se utilizaron 130 animales de edad, tamaño y peso similares, que fueron divididos en 10 grupos de 12 ratas cada uno, que constituyeron los grupos de estudio, y un undécimo grupo de 10 ratas que sirvió de grupo control. En cada animal, bajo anestesia general mediante inhalación con éter en campana cerrada, se practicó una laparotomía media de unos 6 cm. A continuación se procedía a realizar una determinada actuación quirúrgica que variaba en función del grupo en que se encuadraba el animal. En el grupo 1 se realizó manoseo de las asas intestinales mediante el deslizamiento de todo el paquete intestinal entre los dedos índice y pulgar del operador; en el grupo 2 se llevó a cabo instilación en la cavidad de 0,6 ml de povidona yodada (Betadine®) sin diluir; en el grupo 3, instilación de 1,5 ml de agua oxigenada en la cavidad abdominal. En estos dos grupos, la cantidad de solución a instilar se decidió atendiendo a la toxicidad de la misma en la rata, previamente comprobada mediante instilación de cantidades progresivamente crecientes. En el grupo 4 se efectuó desperitonización de 1 cm2 en la fosa ilíaca derecha; en el grupo 5, instilación intracavitaria de 2 ml de sangre autóloga, que fue obtenida mediante sección de la cola del animal; en el grupo 6, instilación en la cavidad peritoneal de 2 ml de contraste radiológico (Trazograf ®); en el grupo 7, instilación en la cavidad abdominal de 3 ml de suero fisiológico a 37 °C; en el grupo 8, introducción de 0,5 ml de Tissucol® en el hemiabdomen derecho; en el grupo 9 se introdujo 1/8 de gasa, a modo de cuerpo extraño, que se dejaba en la fosa ilíaca derecha, libre en la cavidad; en el grupo 10, se procedió a la colocación de una malla de polipropileno (Prolene®) de 2 * 3 cm en línea media, justo debajo en la incisión de la laparotomía, en contacto con la cavidad peritoneal, y en el grupo 11 (grupo control): en 10 animales se practicó laparotomía media y cierre inmediato, sin que se realizara ningún tipo de gesto quirúrgico.
A continuación se procedía al cierre de la cavidad abdominal, mediante sutura monoplano continua del plano músculo-aponeurótico y peritoneo utilizando material reabsorbible de 4/0. El cierre de la piel se realizó con sutura continua de material irreabsorbible de 4/0.
Durante el período postoperatorio se vigiló la aparición de algún tipo de complicaciones y si el animal se reincorporaba a su comportamiento habitual. En caso de que la rata falleciera, se procedió a realizar estudio necrópsico para averiguar la causa de la muerte. El período de seguimiento en todos los grupos fue de 2 meses, momento en el que se procedía a su sacrificio mediante sobredosis de anestesia inhalatoria con éter.
Una vez abierta la cavidad mediante laparotomía utilizando una incisión en "U invertida", se procedía a la valoración macroscópica del síndrome adherencial encontrado en cada animal y se analizaron la cantidad, calidad y localización de las adherencias existentes. Para ello se cuantificaron mediante el índice adherencial total (TAT) individual de cada animal, según el siguiente esquema, basado en los de Moreno Egea et al11 y Sarmiento et al12, con modificaciones:
Valor 0: inexistencia de adherencias en la cavidad peritoneal.
Valor 1: adherencias escasas (1-2), laxas, de fácil disección y poco vascularizadas.
Valor 2: adherencias múltiples (> 2), consistentes, de disección difícil y bien vascularizadas.
En cada grupo se calculó, además, un índice adherencial global del grupo (IAG). Para su cálculo se obtenía la media aritmética de todos los IAT observados en cada animal. De esta forma, el menor IAG se correspondía con 0 y el máximo IAG se correspondía con 2.
Estudio estadístico
Los valores de cuantificación de los hallazgos fueron numéricos. Se utilizó el test no paramétrico de Kruskall-Wallis para estimar si las diferencias observadas entre los grupos en conjunto eran significativas o no. Asimismo, para estudiar si existían diferencias o no entre dos grupos específicos, a modo de contraste, se utilizó el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney. Se consideró un nivel de significación de p < 0,05.
Resultados
Globalmente, 82 de los 129 animales de experimentación desarrollaron adherencias, lo cual constituye el 63,5%. Se objetivaron adherencias de tipo 1 en 39 ratas, es decir, en el 30,23% (IC del 95%, 22,46-38,93%) y adherencias de tipo 2 en 43 ratas, es decir, en el 33,33% (IC del 95%, 25,28-42,17%). No presentaron adherencias, pues, el 36,5% restante (47 animales). Se observaron, no obstante, diferencias manifiestas en función del grupo en el que se encuadró a cada animal.
Considerando el valor adherencial adjudicado a cada animal de experimentación, observamos diferencias importantes en la proporción en que se presentaban, no sólo entre los diferentes grupos entre sí, sino también en ocasiones entre los animales encuadrados dentro de un mismo grupo. Clasificando el síndrome adherencial encontrado en cada rata según la escala 0, 1 o 2, obtuvimos los resultados que globalmente se expresan en las tablas 1 y 2.
En cuanto al índice adherencial global del grupo (IAG) (tabla 3), el grupo 10 (malla de Prolene®) fue el que obtuvo el valor máximo (IAG = 2), seguido del grupo 9 (cuerpo extraño; IAG = 1,67) y el grupo 2 (Betadine®; IAG = 1,41). El grupo que menos IAG obtuvo fue el grupo 8 (Tissucol®; IAG = 0,33), seguido de los grupos 1 (manoseo; IAG = 0,54) y 6 (contraste radiológico; IAG = 0,50). Paradójicamente, el grupo control obtuvo una posición intermedia con un IAG de 0,58.
Al aplicar el test estadístico no paramétrico de Kruskall-Wallis observamos que, en efecto, existían de manera global diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presentación de adherencias se refiere, entre los diferentes grupos (*2 = 46,906; p < 0,001). Al estudiar los contrastes mediante el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney, es decir, intentar averiguar qué grupos eran los responsables individuales de que aparecieran estas diferencias significativas, obtuvimos los hallazgos que se expresan en la tabla 4.
Discusión
El incremento de la incidencia de adherencias postoperatorias, la importante morbilidad y los gastos económicos que se generan de sus complicaciones hacen que este fenómeno haya sido nuevamente retomado con interés para llegar a un mayor conocimiento de su etiopatogenia y prevención. Las adherencias continúan formándose después de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos. Así, extensos estudios multicéntricos han demostrado que, incluso tras cirugía ginecológica mínimamente invasiva, por vía laparoscópica, en un 55-100% de pacientes se pueden llegar a presentar13,14. También tras la adhesiólisis las adherencias pueden volver a formarse en una proporción que oscila entre el 45 y el 80%15. Es más, se considera que en la actualidad se está asistiendo a un claro incremento de la presentación de este problema, como revela el hecho de que se haya pasado de un 69% de adherencias postoperatorias en antiguas series de autopsias, hasta un 93% en revisiones quirúrgicas recientes16.
Se han llevado a cabo mumerosos esfuerzos para dilucidar la causa y para prevenir el desarrollo de adherencias, si bien con conclusiones poco relevantes. En este sentido, algunos autores consideran que esta circunstancia parte de la dificultad existente para enfocar el problema, especialmente en estudios experimentales. En algunos estudios se ha comunicado que el peritoneo de la rata no suele responder formando adherencias tras la cirugía abdominal17. Sin embargo, en nuestro experimento, la prevalencia global de adherencias postoperatorias en este animal fue del 63%. Esto nos indica que, al igual que concluyen otros estudios experimentales18,19, la rata puede servir de modelo para la investigación de los fenómenos que acompañan a su presentación.
Habría que añadir la falta de un sistema objetivo de puntuación. En el trabajo de Harris et al20 se puede apreciar el esfuerzo de estos autores para tratar de identificar un modelo de formación de adherencias reproducible y uniforme, determinar el período de tiempo crítico que deben permanecer las barreras para prevenir completamente la formación de adherencias abdominales y examinar varios agentes experimentales por su capacidad para prevenir la formación de adherencias. Se han llegado a emplear métodos de cuantificación extremadamente laboriosos y muy difíciles de reproducir, al ser muy personalizados. Nosotros hemos preferido utilizar una escala de valoración de adherencias sencilla, basada en un sistema de puntuación simple (0, 1 y 2) similar al empleado por Moreno Egea et al17 y Sarmiento et al12, con modificaciones.
También podría ser objeto de discusión el tiempo transcurrido desde la primera intervención hasta el momento en que se procedía a valorar la presencia de adherencias y sus características. En la actualidad no se conoce con certeza el período de tiempo durante el cual las superficies peritoneales dañadas son sensibles a la formación de adherencias. Preferimos sacrificar los animales 2 meses más tarde por entender que en este intervalo habría transcurrido un tiempo más que suficiente para la conformación definitiva de las adherencias.
En nuestro estudio, llamaron la atención los resultados obtenidos en el grupo control. Paradójicamente, el índice adherencial global de este grupo control no fue el más bajo. Estos resultados, sin explicación aparente, no concuerdan con los obtenidos por otros autores. En la serie de Moreno Egea et al17 se obtuvo un aumento estadísticamente significativo del índice de adherencias de todos los grupos respecto al control, que consistió en apertura y cierre inmediato. Estos hallazgos podrían sugerir que, probablemente, uno de los factores que más influyen en la formación de adherencias es la reacción propia e inherente de cada individuo en particular. Es un hecho bien conocido para los cirujanos que realizan intervenciones quirúrgicas en la cavidad abdominal comprobar cómo operaciones muy similares en individuos diferentes conllevan el desarrollo de síndromes adherenciales muy variados. Parece demostrado, pues, que además de los efectos propios de la agresión externa, existen otros condicionantes propios de la respuesta del individuo que, en definitiva, permitirán el desarrollo de un mayor o menor número de adherencias.
La actividad del sistema fibrinolítico local podría ser un factor determinante en la reabsorción u organización de las adherencias fibrosas21,22. Este factor está relacionado inversamente con la isquemia tisular. El potencial fibrinolítico está disminuido en los tejidos isquémicos, permitiendo la conversión de los puentes de fibrina en adherencias fibrosas permanentes. Las principales causas de isquemia tisular local y, por tanto, de formación de adherencias son las maniobras quirúrgicas sobre el peritoneo. Este efecto se encuentra intensificado por la presencia de cuerpos extraños y de infección intraabdominal. Esto podría explicar la gran variedad inter e intragrupo encontrada en nuestro estudio.
No obstante, independientemente de que este factor idiosincrásico apuntado con anterioridad sea o no prioritario, lo que sí parece claro es que la introducción de determinados productos, utilizados durante los gestos quirúrgicos rutinarios, parecen predisponer a la formación de adherencias en un mayor o menor grado.
En la actualidad se considera que las adherencias postoperatorias se forman y recurren con frecuencia porque la reparación del peritoneo es un acontecimiento adhesiogénico clave. Cualquier forma de agresión del peritoneo puede desencadenar la formación de adherencias, desempeñando un papel relevante la magnitud de la cirugía y el número de intervenciones previas, entre otros muchos factores. Para su comprobación, en nuestro experimento incluimos a un grupo en el que se procedió a realizar un área de desperitonización. El resultado fue muy heterogéneo, ya que se observaron bridas en 6 de las 12 ratas que componían el grupo, siendo éstas fundamentalmente de epiplón a cicatriz en la fosa ilíaca derecha (FID), lugar donde se había llevado a cabo la desperitonización y siendo en su mayoría laxas, presentando en un solo caso una adherencia firme. El IAG total fue de 0,58, muy cercano al valor medio (IAG = 1), resultado que quizá podría sugerir que este factor desempeña un papel preponderante únicamente en la mitad de los animales. En nuestro trabajo, la desperitonización no implicaba a la capa muscular, por lo que se podría equiparar a la lesión leve del peritoneo del grupo de Van Den Tol23.
Según Ellis24, no es sorprendente que tras la cirugía abdominal se desencadenen casi de un modo constante adherencias, dada la extremada delicadeza del peritoneo. Tanto si las lesiones peritoneales son causadas por un traumatismo directo o indirecto, macroscópica o microscópicamente, las investigaciones llevadas a cabo en animales demuestran que la aposición de dos superficies dañadas casi siempre dará lugar a la formación de adherencias.
En relación con la simple manipulación del paquete intestinal durante el acto quirúrgico, nuestro estudio reveló una escasa incidencia de adherencias. Estos hallazgos, que sugieren un escaso poder adhesiogénico, no concuerdan con los resultados obtenidos por otros autores17. Parece ser que la lesión del peritoneo visceral predispone en mayor grado a la formación de adherencias que la lesión del peritoneo parietal18. Investigaciones clínicas han demostrado que la obstrucción intestinal tiene lugar más frecuentemente por adherencias que afectan al intestino que al epiplón6. Esto implicaría, a pesar de lo observado en nuestro estudio, que hay que ser exquisito en el trato del intestino durante la intervención quirúrgica.
Es de destacar que, habitualmente, el mayor índice adherencial se corresponde con la introducción de cuerpos extraños, como pudimos apreciar en nuestra serie, en la que todos los animales presentaron adherencias de forma significativa. Se caracterizaban por ser firmes, gruesas, firmemente adheridas y vascularizadas, formando en ocasiones una coraza, que intentaba aislar al cuerpo extraño. Para este efecto, el epiplón fue el más involucrado con más frecuencia, pero en ocasiones el propio intestino delgado, casi en un intento de fagocitación, cubría al cuerpo extraño con adherencias tan intensas que eran imposibles de separar.
En lo que se refiere a la capacidad adhesiogénica de la sangre autóloga, habitualmente su poder adhesiogénico suele ser bajo, siempre que el peritoneo se mantenga intacto. Nuestro grupo presentó diferencias estadísticamente significativas sólo con los grupos portadores de cuerpos extraños.
En cuanto al lavado peritoneal, para algunos autores es un procedimiento generador de adherencias postoperatorias, teniendo en cuenta factores como la temperatura y el íleo originado. Su uso ha sido cuestionado. En el estudio llevado a cabo por Kappas et al25, donde se estudiaba el efecto del lavado peritoneal con suero fisiológico al 0,9% a diferentes temperaturas, se obtuvieron resultados que indicaban un incremento en la formación de adherencias cuando la temperatura excedía de los 37 °C. En los animales sometidos a altas temperaturas, con el paso de las semanas las adherencias se mantenían, mientras que en el grupo con temperaturas entre 30 y 40 °C, conforme pasaba el tiempo se observaba un menor número de adherencias, lo cual se podría explicar como una resolución espontánea de finas adherencias con el paso del tiempo. En nuestro estudio, el lavado peritoneal obtuvo un respetable poder adhesiogénico (lAG = 1). Se situó en el cuarto lugar en la escala de formación de adherencias de nuestra serie, tras los dos grupos de cuerpos extraños y el Betadine®.
Se debería tener en cuenta, también, que la temperatura utilizada no superó los 37 °C, circunstancia que tuvo una importante significación en el trabajo de Kappas et al25. Con las reservas lógicas de la extrapolación de estos resultados experimentales al ser humano, se pone de manifiesto que la utilización de suero fisiológico intraabdominal a temperaturas superiores a 37 °C podría suponer un incremento en la formación de adherencias, pero no así a las temperaturas inferiores.
Por otra parte, es de destacar que la instilación de povidona yodada se caracterizó por originar adherencias en todas las ratas de nuestro estudio, excepto en una. Con un alto índice adherencial, presentó diferencias estadísticamente significativas con todos los grupos, excepto tres. La mayoría de las adherencias implicaron al epiplón, el cual se fijaba a órganos macizos como el hígado y el bazo, predominando las adherencias firmes y vascularizadas. Dado que la povidona yodada podría tener un efecto tóxico sobre la capacidad defensiva del peritoneo, unido a su alto poder adhesiogénico, no aconsejamos la utilización intraperitoneal de este preparado.
En cuanto al resto de los irritantes peritoneales utilizados, debemos insistir en el bajo poder adherencial de sustancias como el Tissucol® y el contraste radiológico y la escasez de referencias relevantes encontradas en la bibliografía al respecto. Los resultados obtenidos, al menos en las cantidades introducidas en nuestro trabajo experimental, parecen poner de manifiesto su escasa predisposición a la formación de adherencias en el contexto de un peritoneo sano, como ocurría en nuestro modelo experimental.
Concluimos, pues, recomendando limitar la instilación de gran parte de las sustancias habitualmente empleadas en el lavado de la cavidad peritoneal con vistas a disminuir la incidencia de las adherencias peritoneales.
