La asociación en el mismo paciente de trombosis precoz de una válvula mecánica seguida de disfunción precoz por pannus es poco común. Presentamos el caso de una paciente con obstrucción protésica precoz 3 meses después de la cirugía, la cual se resolvió con heparina intravenosa. Una nueva disfunción protésica fue diagnosticada otra vez 23 meses más tarde. Finalmente, se procedió a realizar reemplazo valvular con prótesis mitral biológica confirmando en el estudio anatomopatológico la presencia de pannus. Este caso apoya la hipótesis de que un trombo puede preceder a la formación de pannus.
The combination of early mechanical valve thrombosis following an early valve dysfunction due to pannus in the same patient is uncommon. The case is presented of a patient with prosthetic mitral valve obstruction three months after surgery, which was resolved with sodium heparin treatment. Prosthetic dysfunction was diagnosed again 23 months later. Finally, biological mitral valve replacement was performed and pannus was confirmed by histopathological study. This case supports the hypothesis that thrombus can precede the pannus formation.
Una paciente de 69 años con estenosis mitral reumática grave y fibrilación auricular permanente fue sometida a reemplazo valvular mitral con una prótesis mecánica Carbomedics 27 (LivaNova, Sorin Group, Austin, TX, EE.UU.) en marzo de 2012. Fue dada de alta con adecuados controles de anticoagulación 6 días después de la cirugía. Tres meses más tarde, la paciente fue ingresada en el hospital por disnea progresiva diagnosticándose en el estudio ecocardiográfico transtorácico (ETT), ecocardiográfico transesofágico (ETE) (vídeo 1) y fluoroscópico (fig. 1) (vídeo 2) disfunción protésica mitral por obstrucción de uno de los discos. El gradiente medio transmitral era de 18mmHg y el international normalized ratio (INR) de 2,3. La paciente fue tratada con heparina sódica, lográndose la normalización de la movilidad de ambos discos y del gradiente transprotésico sin necesidad de fibrinólisis (vídeos 3 y 4). Veintitrés meses después, tras comenzar con disnea de esfuerzo, la paciente fue reingresada por nueva disfunción valvular mitral con ausencia de movilidad de uno de los discos. Los valores de INR se encontraban entre 2,8 y 6,2 y el estudio de trombofilia resultó negativo. La desición de reoperar a la paciente fue tomada por el heart team. En mayo de 2014 la paciente fue intervenida quirúrgicamente usando técnicas estándar de bypass cardiopulmonar y de protección miocárdica. En la examinación quirúrgica directa se observó sobrecrecimiento de pannus y posible trombo en el disco bloqueado. Una nueva prótesis valvular biológica mitral Edwards 25 (Edwars Lifesciences, Irvine, CA, EE.UU.) fue implantada. La válvula extraída fue enviada al departamento de Anatomía Patológica, diagnosticando pannus sin evidencia de trombo en el examen microscópico (figs. 2 y 3).
Tras las infecciones y los leaks paravalvulares, la trombosis y la formación de pannus representan una complicación reportada y conocida en las válvulas protésicas cardiacas, tanto mecánicas como biológicas. Mientras que la trombosis es más frecuente observarla como un hallazgo precoz, el crecimiento anormal de pannus es diagnosticado generalmente varios años después de la cirugía valvular. A pesar de ello, la disfunción valvular por pannus precoz ha sido reportada en múltiples ocasiones. Los casos más tempranos fueron diagnosticados entre 1 y 12 meses tras la cirugía. Shi et al.1 publicaron un raro caso de pannus precoz en una prótesis mitral 3 meses tras la operación y Cleveland et al.2 un mes tras un reemplazo valvular aórtico. La formación de pannus es una reacción inflamatoria crónica no inmunológica del cuerpo contra el teflón sintético del anillo de dacrón de las válvulas protésicas cardiacas. El sobrecrecimiento anormal de este tejido fibrótico puede invadir los discos de la válvula y alterar su normal funcionamiento. La explicación de por qué algunos pacientes desarrollan esta sobreproducción no está del todo clara. Ha sido asociada con muchas condiciones como la fiebre reumática, fibrilación auricular, condiciones de bajo gasto cardiaco, gradientes transprotésicos elevados, válvulas de tamaño pequeño y anticoagulación infraterapéutica3. Su incidencia se ha establecido entre el 0,1-6% de pacientes/año4. Por otro lado, la trombosis de las prótesis valvulares cardiacas ha sido relacionada con la inadecuada anticoagulación y con trastornos hematológicos. El diagnóstico clínico y la distinción por técnicas de imagen entre trombo y pannus es difícil. Las mejores herramientas diagnósticas son el ETT, el ETE, la fluoroscopia y la tomografía axial computarizada. En cuanto al tratamiento, la trombólisis asociada a heparina es la primera opción en las trombosis protésicas, mientras que la reoperación y el recambio valvular es la mejor opción en la disfunción protésica por pannus. En nuestro caso, consideramos que el primer episodio de obstrucción de uno de los discos fue debido a trombosis por la incorrecta anticoagulación en dicho momento y a la mejoría inmediata tras el tratamiento con heparina. Contrariamente, el segundo episodio fue debido a pannus dado que se confirmó desde el departamento de Anatomía Patológica con el estudio histológico. La obstrucción valvular protésica por trombosis seguida de disfunción por pannus apoya la hipótesis de que un trombo puede preceder a la formación de pannus. No hemos encontrado un caso similar en nuestra revisión de la literatura médica, por lo que la asociación de ambas complicaciones de forma precoz en el mismo paciente, aunque es poco común, nos permite teorizar sobre la formación de pannus. Nosotros alentamos a los médicos a monitorizar con ETT de forma exhaustiva a los pacientes que han presentado una trombosis protésica resuelta con tratamiento médico para detectar de forma precoz esta posible complicación.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.
