La patología de arco aórtico supone un reto para la cirugía cardiovascular. El estándar de tratamiento es la cirugía abierta, considerada de elevada complejidad y agresividad, no accesible para todo tipo de pacientes. Por esta razón, se precisa de terapias de menor invasividad para pacientes de alto riesgo quirúrgico. La cirugía endovascular emerge como alternativa, siendo la prótesis Nexus™ una opción prometedora.
MétodosPresentamos nuestra serie inicial de 5 pacientes tratados con la endoprótesis Nexus™ desde junio de 2020 a noviembre de 2022. La intervención se llevó a cabo en dos tiempos: una derivación carótido-carotídea en primera instancia y el implante de la prótesis en un procedimiento posterior.
ResultadosEncontramos un 100% de éxito en el implante, con un caso de mortalidad postoperatoria y un caso de accidente cerebrovascular con recuperación neurológica posterior. Sin objetivarse otras complicaciones significativas durante el tiempo de seguimiento.
ConclusionesCon el sistema Nexus™ encontramos una alternativa para pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico o inoperables. En nuestro centro se ha obtenido el éxito técnico en todos los pacientes, pero se ha de tener en cuenta la incidencia de complicaciones. Se precisaría de un mayor volumen muestral e incrementar el tiempo de estudio para poder establecer conclusiones fehacientes.
Aortic arch pathology depicts a significant challenge in cardiovascular surgery. The standard treatment is open surgery, which is highly complex and aggressive, making it inaccessible for certain patients. Therefore, less invasive therapies are needed for high-risk surgical patients. Endovascular surgery emerges as an alternative, with the Nexus™ endograft being a promising option.
MethodsWe present our initial series of 5 patients treated with the Nexus™ endoprosthesis from June 2020 to November 2022. The intervention was performed in two stages: first, a carotid-carotid bypass, followed by the implantation of the prosthesis in a subsequent procedure.
ResultsWe achieved a 100% success rate in implantation, with one case of postoperative mortality and one case of stroke, which later showed neurological recovery. No other significant complications were observed during the follow-up period.
ConclusionsThe Nexus™ system provides an alternative for patients considered high surgical risk or inoperable. In our center, technical success was achieved in all patients; however, the incidence of complications must be considered. A larger sample size and a longer study period would be necessary to establish definitive conclusions.
El cayado aórtico se representa como una de las zonas más complejas de tratar dentro de la patología de la aorta debido a su particular anatomía, que incluye la salida de los troncos supraaórticos (TSA). El tratamiento de elección sigue siendo la cirugía abierta, bien sea mediante reemplazo total del arco aórtico o mediante técnicas híbridas como la trompa de elefante congelada. Sin embargo, son intervenciones que requieren de bypass cardiopulmonar y parada circulatoria, representándose como cirugías agresivas y de elevada complejidad. De esta manera, en pacientes cuyas comorbilidades determinan un alto riesgo quirúrgico se debería optar por técnicas menos invasivas1.
Los procedimientos endovasculares se han convertido en el estándar de tratamiento en la mayoría de patologías de aorta descendente. Por este motivo, se ha tratado de adaptar este tipo de técnicas al tratamiento del arco aórtico en pacientes seleccionados. De hecho, las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) y la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) recogen que la reparación endovascular del arco aórtico se puede considerar en pacientes inoperables por medio de cirugía abierta y cuya anatomía sea apropiada (clase de recomendaciónIIA, nivel de evidenciaB)2.
Las primeras cirugías endovasculares que se llevaron a cabo en el arco aórtico fueron fenestraciones sobre endoprótesis convencionales o bien conductos paralelos según técnicas conocidas como «chimeneas» o «periscopios»3. Posteriormente se desarrolló la customización de las endoprótesis, adaptándolas a la anatomía de cada paciente concreto4. En la actualidad hay disponibles prótesis diseñadas específicamente para la cobertura del arco aórtico, siendo una de ellas la prótesis Nexus™ (Endospan Ltd/Jotec GmbH), que cuenta con certificación de Conformidad Europea (CE) para su empleo. En este artículo se presenta nuestra experiencia inicial con dicha prótesis.
MétodosConsideraciones éticasEn todos los pacientes se obtuvo previamente el consentimiento informado siguiendo las instrucciones del Comité de Ética de nuestro centro.
Descripción de la prótesis empleadaLa prótesis Nexus™ es un sistema de endoprótesis bimodular con stents de nitinol y tejido de poliéster, específicamente diseñada para el tratamiento del arco aórtico. Está conformada por dos elementos: un cuerpo principal que se implanta desde el origen del tronco braquiocefálico (TBC) y se extiende al cayado aórtico hasta la aorta descendente, y una extensión proximal que se implanta en la aorta ascendente por encima de la unión sinotubular y se ancla por medio de un mecanismo de bloqueo activo con el cuerpo principal (fig. 1). Sus características han sido ampliamente descritas en estudios previos5.
Aspectos técnicos del procedimiento
La intervención se realizó en dos tiempos. En primer momento, días antes de la implantación de la prótesis Nexus™, se realizó a todos los pacientes una derivación extraanatómica supraaórtica que consistió en un bypass carótido-carotídeo, de recorrido preesofágico. Dicho procedimiento se llevó a cabo bajo anestesia general y se empleó un injerto anillado de politetrafluoruro de etileno expandido (PTFE) de 8mm en los cinco casos. En concreto, transcurrió una media de 45±3días desde el bypass carótido-carotídeo hasta el implante de la endoprótesis.
En ningún paciente se realiza la derivación de la arteria subclavia izquierda, puesto que en el estudio preoperatorio se analizaron por medio de tomografía computarizada (TC) la integridad y la dominancia de la arteria vertebral contralateral, presente en todos los pacientes. Además, se tuvo en cuenta que la distancia de aorta torácica descendente a cubrir era pequeña (<20cm) en cuatro de los casos, de forma que no se condicionara en gran medida la salida de las arterias intercostales. En uno de ellos, diagnosticado de disección tipoB crónica con extensión a aorta abdominal, se planificó la cobertura total de la aorta torácica descendente, motivo por el cual, para disminuir el riesgo de lesión medular, se le colocó un catéter de drenaje lumbar por parte de anestesiología. Otros factores presentes en los pacientes que se tuvieron en cuenta fueron la integridad de la arteria mamaria interna ipsilateral y la permeabilidad de las arterias hipogástricas, lumbares y sacras medias.
El implante del sistema de prótesis Nexus™ se puede encontrar detallado en diversas publicaciones5,6. En nuestro caso específico el procedimiento se llevó a cabo bajo anestesia general, empleando un radioscopio Siemens Cios Alpha en quirófano convencional y por parte de un equipo de Cirugía Cardiovascular.
Criterios de inclusión y exclusión de pacientesEn la selección de pacientes se incluyó a aquellos con patología de la aorta torácica que afectara al arco aórtico y cuya zona de anclaje proximal requerida se encontrara en la aorta ascendente o en el cayado (zonas0, 1 y2 según clasificación de Ishimaru). Todos ellos fueron considerados de alto riesgo para el abordaje quirúrgico abierto, tras la evaluación por un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos cardiovasculares y anestesiólogos.
Se tuvieron en cuenta una serie de elementos anatómicos indicados por el fabricante que pueden afectar al éxito del implante de la prótesis Nexus™ y sin los cuales los pacientes han de ser rechazados para el procedimiento. Dichos requisitos se encuentran recogidos en la tabla 1.
Requisitos anatómicos para el implante de la prótesis Nexus™
| Longitud de la zona de anclaje proximal en aorta ascendente | ≥ 30 mm |
| Diámetro de la zona de anclaje proximal en aorta ascendente | 29 ≤ ø ≥ 39 mm |
| Longitud de la zona de anclaje distal en aorta descendente | ≥ 30 mm |
| Diámetro de la zona de anclaje distal en aorta descendente | 26 ≤ ø ≥ 40 mm |
| Longitud de la zona de anclaje en TBC | ≥ 20 mm |
| Diámetro de la zona de anclaje en TBC | 11,5 ≤ ø ≥ 18,5 mm |
| Ángulo de separación perpendicular entre TBC y el arco aórtico | ≥ 125° |
| Diámetro de la arteria de acceso (femoral o ilíaca) | ≥ 6,7 mm |
| Diámetro de la arteria de axilar derecha | ≥ 2,7 mm |
Otros criterios que empleamos para la exclusión fueron: rotura aguda del aneurisma; aneurismas de origen infeccioso; disección aórtica aguda o del TBC; aorta tipo shaggy o espiculoanfractuosa; enfermedades del tejido conectivo; presencia de trombos o depósitos de calcio significativos en los sitios de implantación (sobre todo a nivel del cuello aórtico proximal); pacientes alérgicos a medios de contraste o a los materiales del dispositivo.
Pacientes a estudioEn el periodo comprendido entre junio de 2020 y noviembre de 2022 se intervino a cinco pacientes con la prótesis Nexus™ en nuestro centro. Cuatro de los pacientes eran de sexo masculino y uno de sexo femenino, con una media de edad de 72años.
Si atendemos a los antecedentes personales, dos de los pacientes presentaban broncopatía crónica. Con relación a los factores de riesgo cardiovascular: cuatro eran hipertensos; tres, dislipémicos; uno, diabético, y uno, obeso. Las características de la muestra a estudio se encuentran recogidas en la tabla 2.
Características clínicas de la muestra
| Paciente | Sexo | Edad | HTA | DM | DLP | Cardiopatía | Broncopatía | Vasculopatía | Cirugía previa | Diagnóstico | CAR-CAR | CAR-SUBC | Electivo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ♂ | 72 | Sí | No | No | No | No | No | No | Aneurisma sacular | Sí | No | Sí |
| 2 | ♂ | 62 | Sí | No | No | No | Sí | No | Sí | Disección tipo B (residual) | Sí | No | Sí |
| 3 | ♂ | 74 | Sí | Sí | Sí | No | No | No | No | Disección tipo B | Sí | No | Sí |
| 4 | ♂ | 78 | Sí | No | Sí | No | Sí | No | No | Aneurisma sacular | Sí | No | Sí |
| 5 | ♂ | 76 | No | No | Sí | No | No | No | No | Aneurisma sacular | Sí | No | Sí |
CAR-CAR: bypass carótido-carotídeo; CAR-SUBC: bypass carótido-subclavio; Electivo: cirugía electiva; HTA: hipertensión arterial; DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus.
El diagnóstico más frecuente fue el aneurisma sacular de cayado aórtico en tres pacientes, siendo los otros dos diagnosticados de disección tipoB según Stanford sin cuello de anclaje proximal. De estos últimos, uno de ellos era una disección residual tras ser intervenido de una disección tipoA con tubo supracoronario veinte años atrás.
El tratamiento en todos los casos se llevó a cabo de manera electiva, realizándose evaluación preoperatoria de la aorta con tomografía computarizada (TC), desde los troncos supraaórticos hasta los ejes iliofemorales. Además, se empleó el software 3mensio Structural Heart 10.0 SP1 para realizar la reconstrucción en tres dimensiones y llevar a cabo el análisis y la planificación de los casos.
Definiciones de los objetivos del estudioComo objetivo primario se evaluó la supervivencia global durante el tiempo de estudio.
Los objetivos secundarios evalúan el éxito técnico, la mortalidad postoperatoria, la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV), de insuficiencia renal o respiratoria, y de reintervenciones o conversión a cirugía abierta, así como los días de estancia en unidad de cuidados intensivos y los días totales de hospitalización.
En concreto, definimos el éxito técnico como el implante adecuado y en la extensión prevista de la prótesis, preservando la permeabilidad del TBC, así como del bypass carótido-carotídeo previo y en ausencia de endofuga de tipoI yIII. La mortalidad postoperatoria se definió como la acontecida durante los 30días tras la intervención. El ACV quedó definido como déficit neurológico superior a 24horas, confirmado por técnicas de imagen o diagnosticado por un neurólogo. La insuficiencia renal fue aquella que precisó de diálisis en el postoperatorio. La insuficiencia respiratoria se definió como la necesidad de reintubación o traqueostomía en el postoperatorio.
SeguimientoEl seguimiento se realizó mediante entrevista clínica y por medio de imagen radiológica con TC previa al alta, a los 6meses y con periodicidad anual posteriormente. Las imágenes fueron revisadas por un radiólogo de nuestro centro en todos los casos.
Análisis estadísticoLas cifras obtenidas se expresan en números (porcentaje) o desviación estándar media.
ResultadosLa supervivencia global fue del 80% y la tasa de mortalidad postoperatoria, del 20%, determinada por un fallecimiento en el cuarto día postoperatorio por una parada cardiorrespiratoria en planta de hospitalización, sin evidencia de ACV, ni de infarto de miocardio o sangrado en la autopsia.
Se consiguió el éxito técnico en el 100% de los pacientes, alcanzando el resultado planificado con la prótesis Nexus™. En un paciente se empleó además endoprótesis convencional a aorta descendente para conseguir una mayor cobertura de la aorta afectada. La duración media de los procedimientos fue de 212±41,89 minutos, siendo más extensa en los dos primeros casos (con una media de 260±20 minutos) y reduciéndose en los tres siguientes (con una media de 180,7±11,9 minutos). En ningún caso se produjeron complicaciones vasculares en los sitios de acceso (arteria femoral y/o axilar) ni sangrados postoperatorios, tampoco se objetivaron endofugas tipoI oIII en la angiografía de control intraoperatoria ni en la TC de control realizada previo al alta.
En lo que respecta a la incidencia de complicaciones postoperatorias, encontramos un caso de ACV en el séptimo día tras el implante de la prótesis Nexus™. El paciente presentó un ACV en territorio carotídeo derecho, diagnosticado por medio de TC craneal y evaluado por un neurólogo. Se optó por el manejo conservador con anticoagulación, se mantuvo ingresado durante 60días bajo vigilancia neurológica diaria, quedando el paciente sin secuelas neurológicas reseñables al alta. Ningún paciente sufrió insuficiencia renal ni insuficiencia respiratoria. La estancia media en la unidad de cuidados intensivos fue de 2,2±1,5 días y la estancia hospitalaria total de la muestra a estudio fue de 16,8±21,9 días. Se ha de tener en cuenta que en los pacientes que no sufrieron complicaciones la estancia fue de 8días o menor, siendo la mediana de estancia total de 7días.
En cuanto al seguimiento posterior, los pacientes siguen en la actualidad un régimen anual de revisiones en consulta con prueba de imagen. El seguimiento va desde los 24meses del más reciente a 54meses en el primer caso. El paciente que sufrió un ACV durante el ingreso no ha presentado secuelas durante el seguimiento. Otro de los pacientes presentó dolor lumbar persistente durante los dos primeros meses tras la intervención, siendo diagnosticado de protrusión discal lumbar. El resto de pacientes no ha sufrido complicaciones significativas durante el periodo de seguimiento. En las figuras 2, 3 y 4 se muestran imágenes pre y postoperatorias para ilustrar los resultados de la intervención.
La prótesis Nexus™ representa una alternativa para aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía convencional de arco aórtico por su elevado o prohibitivo riesgo quirúrgico7,8. Hasta ahora en nuestro centro contamos con la experiencia inicial con esta prótesis, que describimos en este artículo.
En términos de mortalidad a 30días, tuvimos un fallecimiento durante el postoperatorio temprano, sin haberse objetivado datos de infarto agudo de miocardio, ACV o complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica en la autopsia. Aun así, los resultados preliminares publicados con la prótesis Nexus™ revelan tasas de mortalidad postoperatoria bajas, con cifras que rondan el 7%9 durante el seguimiento a 1 y 3años y con una supervivencia del 89% y del 71%, respectivamente10.
Si atendemos a la incidencia de ACV, uno de los pacientes intervenidos sufrió un ACV carotídeo derecho durante el postoperatorio, por lo que la incidencia en nuestro caso concreto alcanza el 20%. Sin embargo, la literatura publicada recoge tasas que oscilan entre el 0 y el 14%, obtenidas en estudios con muestras de mayor tamaño1,10.
En este sentido, la ausencia de revascularización de la arteria subclavia izquierda es un aspecto a tener en cuenta. Varios son los autores que han reportado que los riesgos asociados a no revascularizarla son bajos, y que en aquellos casos que se objetiven complicaciones postoperatorias, tales como claudicación del miembro superior izquierdo o insuficiencia vertebrobasilar, se podría realizar a posteriori11.
Existen predictores anatómicos que nos indican la necesidad de realizar dicha revascularización, como, por ejemplo, la terminación de la arteria vertebral izquierda en la arteria cerebelar posteroinferior; la ausencia o el pequeño diámetro de la arteria vertebral derecha, o la planificación de una cobertura mayor de 20cm de la aorta torácica descendente12. Algunos de estos aspectos se tuvieron en cuenta en nuestro caso para la planificación y toma de decisiones, que en todos los pacientes fue individualizada. No obstante, se ha de reflejar que la literatura que aboga por esta tendencia es antigua. En la actualidad las guías clínicas recomiendan que se realice de forma estandarizada, puesto que no hacerlo podría aumentar el riesgo de ACV y de isquemia de la médula espinal2.
En nuestra experiencia, no hemos tenido complicaciones derivadas de la ausencia de revascularización de la arteria subclavia izquierda. Tampoco hemos objetivado presencia de endofugas tipoI oIII, y en todos los casos se alcanzó el éxito técnico. De forma similar lo encontramos descrito en una serie publicada en nuestro país por Acuña et al.6 en 2022. Su grupo de trabajo notificó resultados prometedores en una serie de dos pacientes intervenidos. Obtuvieron un 100% de éxito técnico durante el implante, sin eventos de ACV ni mortalidad en el periodo de estudio.
Sin embargo, la terapia endovascular del arco aórtico no solo está representada por la prótesis Nexus™. Existen otras opciones que se han de tener en cuenta por sus buenos resultados iniciales. El sistema Zenith® para el arco aórtico (Cook Medical, Bloomington, IN) o la endoprótesis ramificada Relay® (Terumo Aortic, Sunrise, FL) son algunos ejemplos. Estos dos dispositivos cuentan con un cuerpo principal que se aloja en el cayado aórtico y que se presenta fenestrado para que se añadan stents, dirigidos retrógradamente, a los TSA. Los primeros reportes con la prótesis Zenith® muestran tasas de mortalidad a 30días del 0% y de ACV incapacitante del 11%, mientras que en el caso de la prótesis Relay® las tasas son del 7% para ambos eventos1. El principal factor limitante de estas es su reducida disponibilidad, al ser dispositivos custom-made que requieren de al menos 4-8semanas para su manufacturación.
Debido a la necesidad de reducir los tiempos de preparación de las endoprótesis custom-made se han desarrollado técnicas de fenestración sobre endoprótesis convencionales. Se basan en la realización de fenestraciones para los TSA de manera artesanal sobre una endoprótesis preexistente y son conocidas como PMSG, por sus siglas en inglés (physician modified stent grafts). Suponen una técnica innovadora, pues la modificación de la prótesis la lleva a cabo el propio cirujano justo antes de comenzar la intervención. Los resultados obtenidos son más que aceptables, con una mortalidad a 30días del 2% y una tasa de ACV del 4% al 10% en las series publicadas13,14. Desde nuestra perspectiva, el principal inconveniente es la baja reproducibilidad del procedimiento, que requiere una curva de aprendizaje más larga y experiencia extensa en técnicas endovasculares.
Otros abordajes interesantes son los conocidos como injertos paralelos o parallel grafts (PG). Recogen técnicas endovasculares populares, como las «chimeneas», los «periscopios» o la técnica del «sándwich», basadas en el empleo de stents que se implantan en paralelo a la endoprótesis principal para llevar flujo a aquellas ramas que nos interesen. Entre sus ventajas destacan su bajo coste económico y su rápida disponibilidad. A nuestro parecer, son especialmente útiles en casos urgentes o como recurso en caso de complicación de la terapia endovascular de la aorta torácica. Sin embargo, estas técnicas son sensibles a la aparición de endofugas de tipoI, puesto que se pueden formar canales de flujo entre la endoprótesis principal y los stents. La tasa de mortalidad a 30 días con los PG oscila entre el 0 y el 29%, y la de endofuga de tipoI, del 11%15.
Ante la variedad de técnicas posibles, creemos muy importante la elección de la más adecuada atendiendo a la patología que vamos a tratar y a las características anatómicas y clínicas de cada paciente. Se ha de valorar siempre que sea posible el abordaje abierto para el arco aórtico, pues es de elección, pero para casos seleccionados la terapia endovascular supone una alternativa a tener en cuenta. En este caso, nosotros hemos optado por la prótesis Nexus™ por su disponibilidad en cuanto a amplitud de referencias y combinaciones, así como su manejabilidad y reproducibilidad desde el punto de vista técnico. No obstante, en nuestra experiencia encontramos resultados menos esperanzadores que lo publicado hasta la fecha. De ahí la importancia del aprendizaje y de la mejora continua que requiere la cirugía del arco aórtico y de la cirugía cardiovascular en general.
Limitaciones del estudioNos encontramos ante un estudio retrospectivo y unicéntrico que se ha llevado a cabo con un tamaño muestral muy limitado y en un periodo de seguimiento reducido. Por este motivo, es relevante incidir en que los resultados obtenidos no pueden ser generalizados y han de tomarse con precaución. El interés científico que radica en este artículo es mostrar nuestra experiencia con la prótesis Nexus™ como equipo de cirugía cardiovascular, que se ha descrito de forma fiel a la realidad.
ConclusionesEn conclusión, la prótesis Nexus™ concebida como alternativa para el tratamiento de pacientes de alto riesgo quirúrgico, no subsidiarios de cirugía abierta, presenta resultados prometedores en la literatura, si bien en nuestra experiencia, pese a haberse conseguido el éxito técnico en todos los casos, hemos encontrado un caso de fallecimiento y otro de ACV durante el postoperatorio. De esta forma, y destacando las limitaciones de nuestro artículo, serían necesarios nuevos estudios con una mayor muestra analizada y con periodos de seguimiento más extensos para poder establecer conclusiones fehacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no haber recibido apoyo comercial ni haber conflicto de interés para la realización del presente artículo.
