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La tomografía computarizada en cardiopatía isquémica: de la calcificación coronaria a la caracterización tisular miocárdica
Computed tomography in ischemic heart disease: from coronary calcification to the myocardial tissue characterization
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Jordi Estornell Erill
Unidad de Imagen Cardiaca, ERESA, Unidad de TC y RM, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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Tabla 1. Criterios de uso apropiado de la tomografía computerizada cardiaca
Resumen

Durante las últimas 2 décadas las técnicas de imagen han alcanzado un papel indispensable en prácticamente todas las enfermedades cardiovasculares. La tomografía computarizada cardiaca, en el campo de la cardiopatía isquémica, proporciona información irreemplazable para la investigación clínica y básica, y se ha convertido también en imprescindible para guiar la actitud terapéutica de los pacientes con enfermedad coronaria en la práctica diaria. Revisamos su estado actual desde la mirada de su utilidad quirúrgica.

Palabras clave:
Tomografía computarizada
Coronaria
Cirugía
Abstract

During the past 2 decades, imaging techniques have come to play an indispensable role in practically all cardiovascular illnesses.

Cardiac computerized axial tomography, in the field of ischemic cardiopathy, provides irreplaceable information for clinical and basic investigations, but it has also become indispensable for guiding the therapeutic approach to treating patients with heart disease in daily practice. We review your current status in the view of its surgical utility.

Keywords:
Computerized axial tomography
Coronary
Surgery
Texto completo

La tomografía computarizada (TC) es una de las modalidades de diagnóstico por imagen que ha experimentado un desarrollo más rápido en los últimos años. Desde el punto de vista técnico, la TC consta de uno o 2s tubos de RX y unas filas de detectores situadas en la posición opuesta que rotan alrededor del paciente ubicado en una mesa central que también se desplaza. Los RX, al atravesar las estructuras corporales, sufren diferentes atenuaciones y mediante diversos algoritmos es posible obtener una imagen como una matriz de píxeles. Esta imagen se representa como una escala de grises en función de la atenuación o densidad de las diferentes estructuras que se mide en unidades Hounsfield.

En la TC cardiaca los 2 parámetros que determinan la calidad de imagen son la resolución espacial, que depende del tamaño y características del detector, y la resolución temporal, que depende de la velocidad de rotación del complejo tubo o tubos/detectores y del número de detectores. Es fundamental en la adquisición disponer de una señal electrocardiográfica de calidad, pudiendo realizarse la adquisición con sincronización retrospectiva (adquisición continua y posterior reconstrucción de las imágenes en el momento del ciclo cardiaco deseado) o prospectiva (adquisición solo en un momento del ciclo elegido). Esta última forma de adquisición permite reducir la radiación hasta un 80% con respecto a la retrospectiva. También permiten reducir la radiación otras medidas: acotar al máximo el volumen a adquirir a la estructura de interés, ajustar los parámetros de adquisición (kilovoltaje y miliamperaje) a la superficie corporal del paciente, emplear técnicas de modulación de dosis con reducción de la radiación en fases sistólicas habitualmente «menos utilizables» por artefactos de movimiento, utilizar algoritmos de reconstrucción de imagen iterativos y determinadas tecnologías como la FLASH (doble tubo con pitch alto; pitch: [desplazamiento mesa/rotación]/anchura haz RX).

El empleo de betabloqueantes orales o intravenosos persigue no solo reducir la frecuencia cardiaca, sino también obtener menor variabilidad de ritmo, especialmente si se emplean nitratos, como vasodilatadores del árbol coronario y, de forma indirecta, reducir la dosis de radiación. El empleo de contraste yodado requiere las mismas precauciones que con otras técnicas de imagen: insuficiencia renal, alergia, hipertiroidismo y tratamiento con metformina.

Actualmente, existen dispositivos que permiten trabajar con energía-dual ya sea mediante 2 fuentes de RX o con una única fuente de RX pero que es capaz de cambiar rápidamente de kilovoltaje, que permiten una mejor caracterización tisular.

Calcio coronario

Es un marcador de aterosclerosis coronaria y su extensión guarda relación con la gravedad de la misma. Su utilidad principal es evaluar el riesgo coronario en población asintomática. El método de cuantificación más empleado es el del área propuesto por Agatston, pudiendo dar valores absolutos (aterosclerosis leve 0-100, moderada 100-400, grave > 400) o en percentiles para la edad y sexo. Múltiples estudios han demostrado que el calcio coronario es el predictor más potente de eventos cardiovasculares y tiene valor pronóstico independiente y adicional a los factores de riesgo clásicos, estando validado en diferentes grupos étnicos1. Así, la ausencia de calcio coronario predice un riesgo muy bajo de eventos cardiovasculares y muerte2,3 y por otro lado, la cuantificación del calcio coronario permite una mejor clasificación de sujetos asintomáticos que la basada en los factores de riesgo cardiovascular habituales4,5. La progresión de la calcificación también parece identificar a pacientes de mayor riesgo6, aunque este planteamiento presenta limitaciones por la baja reproducibilidad de la cuantificación por Agatston (otros métodos de cuantificación, como el del volumen y, sobre todo, el de la masa, son más reproducibles). Tampoco parece ser útil para valorar eficacia de tratamientos para frenar la progresión de la calcificación coronaria, como las estatinas7.

Coronariografía e injertografía

La TC es la modalidad de imagen no invasiva de elección en el estudio coronario. Los valores diagnósticos son excelentes en pacientes seleccionados (ritmo sinusal y lento, colaboradores)8 y parece que son también buenos en pacientes «difíciles» (fibrilación auricular, dificultad para mantener apneas) con los dispositivos más avanzados. Sin embargo, pese a las mejoras tecnológicas, los retos más importantes hoy en día continúan siendo los mismos que en sus inicios: las arterias muy calcificadas y reducido calibre y los segmentos coronarios con stents9 (especialmente los de reducido tamaño y los muy «metálicos»). Con respecto a la valoración del paciente con injertos aortocoronarios, el rendimiento diagnóstico es incluso mejor que para las coronarias10 por las propias características de los injertos (mayor tamaño y menor movilidad), aunque persisten las limitaciones relacionadas con la presencia de «clips» metálicos (artefactos) y, sobre todo, con el análisis de los vasos nativos, habitualmente muy calcificados y de calibre reducido. La TC puede ser especialmente útil en pacientes en los que es difícil realizar la injertografía invasiva o para localizar los injertos antes de una nueva esternotomía. La TC es la modalidad de imagen no invasiva de elección en la valoración de anomalías coronarias al permitir valorar origen, trayecto y relación con estructuras vecinas y también es útil en la valoración y el seguimiento de aneurismas coronarios.

Con respecto al análisis de composición de la placa aterosclerosa, más allá de la distinción entre placa calcificada y no calcificada, limitaciones en la resolución espacial hacen hoy día difícil con TC un análisis más detallado de los componentes de las placas y, por tanto, la identificación de placas «vulnerables»11. Por último, la demostración de placas aterosclerosas en el paciente sintomático, aunque no originen estenosis significativas, también tiene valor pronóstico12.

Perfusión miocárdica

La coronariografía TC ha demostrado, en pacientes seleccionados, tener un rendimiento diagnóstico superior a las técnicas de imagen con detección de isquemia para identificar lesiones coronarias que originan estenosis significativas tomando como referencia el cateterismo. Sin embargo, la presencia de lesiones que originan estenosis en el límite de significación o difíciles de valorar (p. ej., muy calcificada) hacen necesario recurrir a una prueba de estrés. Con la introducción de la energía-dual, parece posible la realización de estudios de perfusión miocárdica con vasodilatadores, con resultados preliminares similares a los de otras modalidades de imagen, como la resonancia magnética (RM)13. Esto permitiría combinar la información anatómica de la coronariografía TC con la información funcional del estudio de perfusión TC. La interpretación de las imágenes es similar a otras modalidades de imagen, como la gammagrafía o la resonancia. Así la detección de una zona de hipoatenuación tras vasodilatación máxima y con contraste que no aparece en el reposo sería indicativo de isquemia (defecto reversible), mientras que si aparece también en reposo (defecto fijo) indicaría la presencia de una necrosis. Aunque los datos iniciales son prometedores, existen limitaciones referentes al momento óptimo de adquisición tras el contraste y a la dificultad de análisis visual o semicuantitativo por la presencia de artefactos de movimiento (más probables por la taquicardización inherente al empleo de vasodilatadores) y de endurecimiento de RX (por estructuras óseas o con contraste) que son causas de falsos positivos.

Infarto de miocardio. Viabilidad miocárdica

Clásicamente, se han identificado las áreas de necrosis en TC como zonas de hipoatenuación de señal en la adquisición con contraste que representan áreas de fibrosis o de transformación grasa. Más recientemente se ha estudiado la capacidad de la TC para identificar las zonas de necrosis mediante la captación tardía del contraste, basándose en que la cinética del contraste yodado es similar a la de los quelatos de gadolinio empleados en RM. Se identificarían así las zonas de necrosis como áreas que presentan captación del yodo (por aumento espacio intersticial) unos 10 min después de administrado este, a diferencia del tejido sano, que habría lavado el contraste (fig. 1). Los estudios que comparan el tamaño del infarto así determinado por TC y RM demuestran una buena correlación entre ambas técnicas, si bien con cierta tendencia de la TC a infraestimar su tamaño14,15. Como en RM existiría una correlación inversa entre la extensión del área infartada y la posibilidad de recuperación funcional segmentaria o global. Sin embargo, una limitación importante con TC es la baja relación señal/ruido y la imposibilidad de anular la señal del miocardio que sí es posible en RM, lo que dificulta la identificación de las necrosis. Los nuevos dispositivos con energía-dual mejoran la capacidad de caracterización tisular miocárdica16, ya que permiten obtener imágenes en un rango amplio de energías y seleccionar aquellas con la mejor relación señal/ruido, obtener imágenes solo de zonas con contraste anulando miocardio sano (similares a las RM con supresión miocárdica) y obtener curvas de densidad relativa en diferentes áreas y con diferentes energías para confirmar así la presencia de contraste (fig. 2).

Figura 1.

Complicaciones post-IM. A y B) Trombo apical (T) postinfarto anterior identificado en adquisición arterial como zona de hipoatenuación (flecha) y en la tardía comozona con captación de contrate (punta de flecha). C) Seudoaneurisma (Ps) inferior basal (eje corto). D) Rotura cardiaca post-IM lateral con captación tardía (punta de flecha)intervenida con parche.

(0,3MB).
Figura 2.

IM anterior crónico con energía-dual. A) Captación tardía de contraste apical, eje largo, en pico de energía óptimo (punta de flecha). B) Misma imagen en densidad yodo (miocardio sano queda anulado). C y D) Imagen espectral con diferentes áreas de interés (ROI) confirmando que la ubicada a nivel de la necrosis presenta mayor densidad relativa (curva y ROI amarillos).

(0,41MB).

Si la adquisición se realiza en modo continuo (retrospectivo) es posible realizar un estudio de contractilidad segmentaria y global obteniendo así datos funcionales ventriculares. También es posible valorar la presencia de complicaciones postinfarto (fig. 3), como trombos intracavitarios, aneurismas y seudoaneurismas, derrame pericárdico.

Figura 3.

IAM anterior tratado con angioplastia e implante de stent (S) en ADA proximal. A) Zona extensa con hipoatenuación de se¿nal (flecha) en la adquisición arterial (ejelargo). B) Persiste hipoatenuación de se¿nal (flecha) y se objetiva área de captación periférica de contraste (punta de flecha) en adquisición tardía (eje corto), compatible conobstrucción microvascular.

(0,22MB).
Diagnóstico de la disfunción ventricular izquierda isquémica

Ante un paciente con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI), el estudio etiológico debe basarse en identificar enfermedad coronaria dada su elevada prevalencia. El protocolo habitual consiste en realizar un cateterismo y valorar si existen lesiones coronarias de entidad que justifiquen una DSVI isquémica según criterios propuestos por Felker et al. (lesión > 75% en el tronco común de la coronaria izquierda o en el segmento proximal de la descendente anterior o en 2 o más vasos). Recientemente, se ha integrado en este protocolo el estudio de RM con captación tardía del gadolinio para complementar la información del cateterismo con la información tisular miocárdica de la RM (viabilidad). Con TC se han evaluado diferentes recursos para identificar la DSVI isquémica17,18: 1) la presencia de calcio coronario como marcador de enfermedad coronaria significativa es muy sensible pero poco específica y su utilidad mayor sería descartar origen coronario de la DSVI en su ausencia (el valor predictivo negativo es del 100%, con lo que se podría utilizar para el cribado inicial de la DSVI isquémica); 2) la coronariografía con TC tiene el mejor rendimiento diagnóstico global, y 3) la caracterización tisular del miocardio, especialmente mediante la captación tardía del contraste para identificar áreas de necrosis. Combinando los datos de la coronariografía TC con la caracterización tisular miocárdica, sería posible una aproximación diagnóstica en el estudio etiológico de la DSVI similar a la obtenida mediante el cateterismo y la resonancia.

La tabla 1 resume los criterios de uso apropiado de la TC cardiaca por consenso de expertos19.

Tabla 1.

Criterios de uso apropiado de la tomografía computerizada cardiaca

Cuantificación calcio coronario 
1. Asintomático con riesgo pretest bajo/intermedio o historia familiar de muerte prematura por enfermedad coronaria 
2. Antes de administrar contraste para decidir si realizar o no TC coronaria 
 
TC coronaria 
1. Dolor torácico en paciente con riesgo pretest bajo/intermedio y ECG no interpretable/incapacidad física para realizar esfuerzo o pruebas de estrés no concluyentes/biomarcadores normales o no concluyentes 
2. Dolor torácico en paciente revascularizado para valorar permeabilidad de injertos coronarios 
3. Asintomático para valorar stent en tronco de coronaria izquierda o stent ≥ 3 mm 
4. Disfunción sistólica ventricular izquierda en paciente con riesgo pretest bajo/intermedio 
5. Valoración coronaria en paciente con riesgo pretest intermedio antes de cirugía no coronaria 
6. Valoración anomalías coronarias y vasculares, incluyendo cardiopatías congénitas complejas en el adulto 
7. Valoración de la función ventricular izquierda/derecha cuando no es factible con otros métodos de imagen no invasivos 
8. Valoración de válvulas nativas o protésicas cuando no es factible con otros métodos de imagen no invasivos 
9. Valoración de masas cardiacas (tumores/trombos) cuando no es factible con otros métodos de imagen no invasivos 
10. Evaluación pericardio 
11. Evaluación venas pulmonares antes de la ablación 
12. Evaluación sistema venoso coronario antes de marcapasos/resincronizador 
13. Localización de injertos coronarios antes de nueva esternotomía 
Responsabilidades éticas:Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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