Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) en pacientes sometidos a cirugía cardiaca constituyen una complicación relevante que puede incrementar la estancia hospitalaria y la morbimortalidad.
MétodoAnálisis de las ISQ tras cirugía cardiaca en pacientes del estudio de prevalencia de infecciones en hospitales españoles (EPINE) durante el período 1999-2006.
ResultadosDurante el período de tiempo considerado se diagnosticaron 189casos de ISQ en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Noventa y cinco pacientes (50,3%) habían sido sometidos a cirugía valvular y 94 (49,7%) a bypass coronario. La edad media fue de 62,8años (mediana 69). Las ISQ que se evidenciaron fueron infección incisional superficial (69pacientes, 37%), incisional profunda (68enfermos, 36%) y de órgano o espacio (52enfermos, 27%). Se aislaron 180especies bacterianas en los pacientes analizados. Los microorganismos aislados con más frecuencia fueron estafilococos coagulasa negativo (37%), Staphylococcus aureus sensible a meticilina (15,5%), S.aureus resistente a meticilina (6,6%), Enterococcus spp, (6,1%), Escherichia coli (5%), Enterobacter cloacae (5%) y Serratia marcescens (4,4%). No se detectaron diferencias significativas en la etiología al comparar casos de ISQ tras cirugía valvular y cirugía coronaria ni al hacerlo entre infecciones incisionales e infecciones de órgano o espacio.
ConclusiónLos estafilococos coagulasa negativos y S.aureus produjeron la mayoría de ISQ tras cirugía cardiaca. No hubo diferencias en la etiología en relación con el tipo de intervención ni con la profundidad de la infección.
Surgical site infections (SSIs) in patients undergoing cardiac surgery are a significant complication that causes increased hospital stay and morbi-mortality.
MethodAnalysis of SSIs after cardiac surgery in patients included in the EPINE study (study of the prevalence of infections in Spanish hospitals) during the period 1999-2006.
ResultsDuring the considered period it was detected 189cases of SSIs in patients undergoing cardiac surgery. Ninety-five patients (50.3%) had undergone heart valve surgery and 94patients (49.7%) had undergone coronary bypass. The mean age was 62.8years (median 69). SSIs that were observed consisted in superficial incisional infection (69patients, 37%), deep incisional (68patients, 36%) and organ or space (52patients, 27%). One hundred eighty bacterial species were isolated in these patients. The most frequently isolated microorganisms were coagulase-negative staphylococci (37%), methicillin sensitive Staphylococcus aureus (15.5%), methicillin resistant S.aureus (6.6%), Enterococcus spp (6.1%), Escherichia coli (5%), Enterobacter cloacae (5%) and Serratia marcescens (4.4%). There were no significant differences in etiology when comparing cases of SSI after valve surgery and coronary bypass surgery or did between incisional infections and organ or space infections.
ConclusionCoagulase-negative staphylococci and S.aureus caused the majority of SSIs after cardiac surgery. There were no differences in the etiology in relation to the type of surgery or the depth of the infection.
A pesar de los avances en antisepsia y técnica operatoria, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) en pacientes sometidos a cirugía cardiaca representan un problema de extraordinaria relevancia1-3. Estas infecciones pueden afectar desde la piel y el tejido subcutáneo hasta las estructuras más profundas, como el mediastino1,3-5. Su aparición suele condicionar un alargamiento de la estancia hospitalaria y puede poner en riesgo la vida del paciente1,3,6. La mayoría de los estudios han encontrado una incidencia de ISQ tras cirugía cardiaca cuyos valores oscilan entre el 1 y el 10%1,3,7-10. Determinadas circunstancias, como son las enfermedades previas y la duración de la intervención, pueden modificar la probabilidad de padecer ISQ5,8,11,12. Cuando el paciente va a ser intervenido con cirugía programada resulta obligado intentar reducir las infecciones quirúrgicas mediante el abandono del tabaco, la reducción ponderal en pacientes obesos y un adecuado control glucémico prequirúrgico5,8. Existen otras variables relacionadas, como la duración de la intervención o la aparición de hematomas, que constituye un motivo de análisis permanente5,8,11,12.
En la etiología de las ISQ observada pueden influir factores como la estancia hospitalaria y el tratamiento antibiótico previo13. Debido al aislamiento de bacterias resistentes en este tipo de complicaciones, cabe la posibilidad de que tanto la profilaxis antibiótica administrada como el tratamiento empírico empleados puedan no ser adecuados en algunos casos2,3,13.
El objetivo de este estudio fue conocer la etiología de las infecciones quirúrgicas producidas tras cirugía cardiaca en un conjunto de hospitales de nuestro país. Aunque siempre debe considerarse la epidemiología local, esta información podría resultar de utilidad para orientar en el establecimiento de pautas adecuadas de profilaxis antibiótica y de tratamiento empírico14-16.
MétodoLa información se obtuvo a partir de la base de datos de la serie de Estudios de Prevalencia de Infección Nosocomial en hospitales Españoles (EPINE). Se trata de una encuesta de prevalencia realizada anualmente en una amplia muestra de hospitales de nuestro país en la que se recogía información clínica tanto de los pacientes como de las infecciones que presentaban15. El estudio recoge los casos que presentan alguna infección nosocomial durante el día que se revisa a los pacientes ingresados en una sala o unidad concreta. Para este estudio se seleccionaron los pacientes que habían desarrollado una infección quirúrgica después de cirugía cardiaca durante el período 1999-2006. Se hizo una comparación entre los pacientes sometidos a recambio valvular con los intervenidos de bypass coronario. Los pacientes que habían sido intervenidos con ambos tipos de cirugía se incluyeron en el grupo de cirugía valvular.
La determinación de la presencia de infección y la categorización de los procedimientos quirúrgicos se efectuaron atendiendo a los criterios de los Centers for Disease Control17. La definición de cirugía limpia es aquella en la que no hay infección, inflamación ni apertura de tractos anatómicos colonizados. En la cirugía limpia-contaminada se realiza apertura controlada del tracto respiratorio. En la cirugía contaminada hay contaminación con material del tracto digestivo. La cirugía sucia se realiza sobre un tejido infectado (como endocarditis o mediastinitis)17. El riesgo operatorio se valoró según la clasificación ASA18. La cifra de hospitales españoles participantes se fue incrementando progresivamente, sobrepasando los 250hospitales a partir de 2001. Colaboraron en el estudio instituciones sanitarias de todas las comunidades autónomas. La recogida de datos se llevó a cabo a partir de las historias clínicas de todos los pacientes, de los registros de enfermería y de la información obtenida directamente del paciente y de los profesionales que le atendían, cuando esto fue necesario. Especialmente se examinaron los resultados de los estudios microbiológicos y del resto de las pruebas complementarias realizadas.
Las principales variables recogidas en pacientes que presentaban una infección en el momento de ser revisados son la edad, el sexo, la localización de la infección, la etiología y un conjunto de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos de infección nosocomial15.
Las variables categóricas se expresaron en porcentajes. Para su comparación se empleó la prueba exacta de Fisher si la muestra era menor a 5, y en caso contrario la prueba de la Chi cuadrado. Se consideró significación estadística un valor de p a una cola menor de 0,05.
ResultadosDurante los estudios de prevalencia que conforman este trabajo se detectaron 189pacientes con ISQ tras cirugía cardiaca. Sesenta y cinco eran mujeres (34%) y 124 eran varones (66%). La edad media fue de 62,8años (mediana 69, rango 8-87años). Noventa y cinco pacientes (50,3%) habían sido sometidos a cirugía valvular y 94 (49,7%) a bypass coronario. Veinticinco pacientes (13%) habían sido intervenidos con carácter urgente. La cirugía fue considerada limpia en 180casos (91%), limpia-contaminada en 11casos (6%) y sucia en 7casos (4%). Sesenta y nueve pacientes presentaron infección de la incisión superficial de la herida quirúrgica (37%), 68enfermos (36%) presentaban infección de la incisión profunda de la herida y 52enfermos (27%), infecciones de órgano o espacio.
El 89% de los pacientes incluidos recibieron profilaxis antibiótica. La duración de la intervención fue superior a 180min en 124pacientes (64%, tabla 1). El 41% de los pacientes presentaba un riesgo operatorio ASA igual o superior a3. Los principales factores de riesgo intrínsecos en los pacientes incluidos en el estudio fueron diabetes mellitus (34%), obesidad (21%), insuficiencia renal (19%) y disminución del nivel de conciencia (8%). Entre los factores extrínsecos presentes al diagnóstico se encontraban presencia de catéter central (51%), sonda vesical (34%), sonda nasogástrica (22%), ventilación mecánica (17%) y nutrición parenteral (11%, tabla 2).
Duración de la intervención en pacientes que desarrollaron infección nosocomial tras cirugía cardiaca
| Duración de la intervencióna | n | % |
| ≤60 min | 6 | 3,2 |
| 61–120 min | 17 | 9 |
| 121–180 min | 32 | 16,9 |
| >180 min | 124 | 65,6 |
Factores de riesgo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca que desarrollaron infección nosocomial
| n | % | |
| Factores de riesgo extrínseco | ||
| Diabetes mellitus | 65 | 34,4 |
| Enfermedad pulmonar crónica | 49 | 25,9 |
| Obesidad | 41 | 21,7 |
| Insuficiencia renal | 36 | 19 |
| Desnutrición | 16 | 8,5 |
| Coma | 16 | 8,5 |
| Inmunodeficiencia | 2 | 1,1 |
| Factores de riesgo extrínseco | ||
| Catéter central | 97 | 51,3 |
| Sonda urinaria | 64 | 33,9 |
| Sonda nasogástrica | 41 | 21,7 |
| Ventilación mecánica | 32 | 16,9 |
| Nutrición parenteral | 20 | 10,6 |
| Fármacos inmunosupresores | 9 | 4,8 |
| Sedación farmacológica | 4 | 2,1 |
Se aislaron 180especies bacterianas en los 189pacientes incluidos en el análisis, de los cuales el 70% correspondieron a bacterias grampositivas y el 30% a bacilos gramnegativos. Los microorganismos aislados con más frecuencia fueron estafilococos coagulasa negativos (37%), Staphylococcus aureus sensible a meticilina (15,5%), S.aureus resistente a meticilina (6,6%), Enterococcus spp. (6,1%), Escherichia coli (5%), Enterobacter cloacae (5%) y Serratia marcescens (4,4%). El porcentaje de cepas de S.aureus resistentes a meticilina fue del 30%. No se detectaron diferencias significativas al comparar cirugía valvular con cirugía coronaria ni al comparar infecciones incisionales y las de órgano o espacio (mediastinitis), información contenida en las tablas 3 y 4.
Etiología de las infecciones quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía valvular y de revascularización coronaria
| Cirugía valvular (n=86) | Bypass coronario (n=94) | p | |||
| Frecuencia | % | Frecuencia | % | ||
| Cocos grampositivos | |||||
| SASM | 14 | 16,3 | 14 | 14,7 | 0,797 |
| SARM | 4 | 4,7 | 8 | 8,4 | 0,299 |
| SCN | 34 | 39,5 | 33 | 34,7 | 0,539 |
| Streptococcus grupo viridans | 0 | 0 | 1 | 1,1 | 0,522 |
| Streptococcus spp. | 1 | 1,2 | 1 | 1,1 | 0,949 |
| Enterococcus faecalis | 5 | 5,8 | 4 | 4,2 | 0,631 |
| Enterococcus spp. | 0 | 0 | 2 | 2,1 | 0,271 |
| Bacilos grampositivos | |||||
| Propionibacterium spp. | 0 | 0 | 1 | 1,1 | 0,522 |
| Corynebacterium spp. | 1 | 1,2 | 4 | 4,2 | 0,213 |
| Cocos gramnegativos, enterobacterias | |||||
| Escherichia coli | 6 | 7 | 3 | 3,2 | 0,206 |
| Klebsiella pneumoniae | 2 | 2,3 | 1 | 1,1 | 0,466 |
| Enterobacter aerogenes | 1 | 1,2 | 0 | 0 | 0,477 |
| Enterobacter cloacae | 4 | 4,7 | 5 | 5,3 | 0,555 |
| Proteus mirabilis | 1 | 1,2 | 1 | 1,1 | 0,949 |
| Citrobacter freundii | 1 | 1,2 | 0 | 0 | 0,477 |
| Serratia marcescens | 3 | 3,5 | 5 | 5,3 | 0,41 |
| Serratia spp. | 1 | 1,2 | 1 | 1,1 | 0,949 |
| Morganella morgagni | 1 | 1,2 | 1 | 1,1 | 0,949 |
| Bacilos gramnegativos, no enterobacterias | |||||
| Pseudomonas aeruginosa | 3 | 3,5 | 3 | 3,2 | 0,615 |
| Acinetobacter baumannii | 1 | 1,2 | 2 | 2,1 | |
| Acinetobacter spp. | 1 | 1,2 | 1 | 1,1 | 0,949 |
| Bacilos anaeróbicos | |||||
| Bacteroides grupo fragilis | 1 | 1,2 | 0 | 0 | 0,477 |
| Prevotella spp. | 0 | 0 | 1 | 1,1 | 0,522 |
| Otras bacterias | 1 | 1,2 | 2 | 2,1 | 0,533 |
SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: S.aureus sensible a meticilina; SCN: estafilococo coagulasa negativo.
Etiología de las infecciones quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía en función de la profundidad de la infección
| Microorganismos | Quirúrgica superficial (n=62) | Quirúrgica profunda (n=63) | Mediastinitis (n=55) | p | |||
| Frecuencia | % | Frecuencia | % | Frecuencia | % | ||
| Cocos grampositivos | |||||||
| SASM | 11 | 17,7 | 11 | 17,5 | 6 | 10,9 | 0,521 |
| SARM | 4 | 6,5 | 3 | 4,8 | 5 | 9,1 | 0,640 |
| SNC | 22 | 35,5 | 22 | 34,9 | 23 | 41,8 | 0,697 |
| Streptococcus grupo viridans | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,8 | 0,878 |
| Streptococcus spp. | 0 | 0 | 2 | 3,2 | 0 | 0 | 0,724 |
| Enterococcus faecalis | 3 | 4,8 | 2 | 3,2 | 4 | 7,3 | 0,814 |
| Enterococcus spp. | 0 | 0 | 2 | 3,2 | 0 | 0 | 0,724 |
| Bacilos grampositivos | |||||||
| Corynebacterium spp. | 2 | 3,2 | 3 | 4,8 | 0 | 0 | 0,585 |
| Propionibacterium spp. | 0 | 0 | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0,936 |
| Cocos gramnegativos, enterobacterias | |||||||
| Escherichia coli | 3 | 4,8 | 3 | 4,8 | 3 | 5,5 | 0,942 |
| Klebsiella pneumoniae | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 2 | 3,6 | 0,642 |
| Enterobacter aerogenes | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,878 |
| Enterobacter cloacae | 2 | 3,2 | 3 | 4,8 | 4 | 7,3 | 0,794 |
| Proteus mirabilis | 1 | 1,6 | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0,936 |
| Citrobacter freundii | 0 | 0 | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0,878 |
| Serratia marcescens | 3 | 4,8 | 2 | 3,2 | 3 | 5,5 | 0,970 |
| Serratia spp. | 1 | 1,6 | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0,936 |
| Morganella morgagni | 1 | 1,6 | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0,936 |
| Bacilos gramnegativos, no enterobacterias | |||||||
| Pseudomonas aeruginosa | 4 | 6,5 | 1 | 1,6 | 1 | 1,8 | 0,530 |
| Acinetobacter baumannii | 0 | 0 | 2 | 3,2 | 1 | 1,8 | 0,715 |
| Acinetobacter spp. | 0 | 0 | 1 | 1,6 | 1 | 1,8 | 0,936 |
| Bacilos anaeróbicos | |||||||
| Bacteroides grupo fragilis | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,8 | 0,878 |
| Prevotella spp. | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,878 |
| Otras bacterias | 2 | 3,2 | 1 | 1,6 | 0 | 0 | 0,739 |
SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SASM: S.aureus sensible a meticilina; SCN: estafilococo coagulasa negativo.
El resultado obtenido mediante el estudio EPINE permite disponer de una visión global de la etiología de las infecciones posquirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los hospitales españoles15. No obstante, no ha podido obtenerse la incidencia de estas infecciones por tratarse de un estudio de prevalencia (análisis del número de pacientes ingresados con infección en un día determinado). Una elevada proporción de los pacientes incluidos en el estudio presentaban factores de riesgo para este tipo de infecciones, como son edad avanzada, obesidad, diabetes y dispositivos invasores, como catéter central o sonda vesical (tabla 2)2,11,19,20.
La ISQ tras cirugía cardiaca se atribuye generalmente a la siembra microbiana exógena durante la intervención, lo que justifica el predominio de los cocos grampositivos de origen cutáneo y en menor medida de bacilos gramnegativos. Este resultado coincide con estudios similares2,4,11,19. Otros casos son debidos al desarrollo de otro foco infeccioso, como bacteriemia primaria (en su mayoría relacionadas con catéteres centrales), neumonía nosocomial, contaminación de drenajes quirúrgicos o infección urinaria secundaria a sonda vesical15.
La proporción de gramnegativos causantes de este tipo de infecciones ha sido muy diferente en distintas series comunicadas2,3. Entre las circunstancias que se han relacionado con la ISQ por gramnegativos en estos pacientes se encuentran la diabetes mellitus, un clasificación ASA superior a2, sondaje vesical antes de la cirugía, estancia prequirúrgica prolongada y ventilación mecánica preoperatoria3,20. Como cabría esperar, un porcentaje significativo de microorganismos aislados eran patógenos nosocomiales, como estafilococos coagulasa negativos, SARM o bacilos gramnegativos no fermentadores13. La elevada proporción de casos debidos a S.aureus y a estafilococos coagulasa negativo se ha relacionado con diversos factores de virulencia, como proteínas de adhesión, exotoxinas y enzimas que favorecen su proliferación tisular16,21. El porcentaje de resistencia a meticilina entre los aislados de S.aureus fue del 30%, valor algo menor que en otros estudios2,3.
Se debe destacar que ni el tipo de cirugía (coronaria versus valvular) ni la profundidad de la infección se han relacionado con diferencias en la etiología de las ISQ. En algunas series se ha observado una presencia superior de S.aureus en infecciones más profundas y un incremento de su resistencia a meticilina en mediastinitis22,23. En nuestra serie se evidenciaron más aislados resistentes a meticilina en casos debidos a S.aureus en episodios de mediastinitis (45%) que en infecciones incisionales (24%), pero no hubo significación estadística (p=0,176).
Las distintas especies de Candida son consideradas patógenos emergentes en este tipo de infecciones y se asocian con un peor pronóstico24. Sin embargo, no se han encontrado casos similares en los enfermos incluidos en el estudio.
La diversidad de patógenos potencialmente implicados en este tipo de infecciones pone de manifiesto el riesgo de tratamiento empírico inadecuado. Esto podría ocurrir si no se realiza una cobertura de los estafilococos resistentes y de los bacilos gramnegativos, incluyendo a los no fermentadores14,16. No obstante, es muy importante conocer la epidemiología de cada institución para establecer el tratamiento empírico más conveniente para cada tipo de paciente19.
Entre las limitaciones del trabajo destaca que se trata de un estudio nacional, por lo que sus resultados podrían no ser aplicables a hospitales concretos con peculiaridades epidemiológicas específicas. Al tratarse de un estudio de prevalencia, basado en los casos ingresados en un momento determinado, los casos más graves podrían estar sobrerrepresentados porque suelen requerir tratamiento más prolongado. Además, en el estudio no se han analizado algunas variables que hubieran sido de interés, como el tabaquismo, la estancia preoperatoria, la profilaxis antibiótica, el cumplimiento de la preparación prequirúrgica, el índice NNIS o el número de reintervenciones. A pesar de todo ello, la información obtenida mediante este estudio permite un mejor conocimiento de la etiología de las infecciones quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía cardiaca que puede tener implicaciones epidemiológicas y terapéuticas.
ConclusionesLos pacientes con infecciones del sitio quirúrgico tras cirugía cardiaca presentaron factores de riesgo como edad avanzada, obesidad, diabetes y dispositivos invasores (catéter central y sonda vesical) en una proporción elevada. El 30% de las capas de S.aureus aisladas eran resistentes a meticilina. El 30% de las infecciones fueron causadas por bacilos gramnegativos, lo que indica la necesidad de cobertura antibiótica empírica de estos microorganismos antes de conocer los resultados microbiológicos. Ni el tipo de cirugía (coronaria versus valvular) ni la profundidad de la infección se han relacionado con diferencias en la microbiología de las ISQ.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
