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Vol. 26. Núm. 3.
Páginas 162-168 (Mayo - Junio 2019)
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Vol. 26. Núm. 3.
Páginas 162-168 (Mayo - Junio 2019)
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DOI: 10.1016/j.circv.2019.02.004
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Arteria mamaria interna esqueletizada versus pediculada: una revisión sistemática
Skeletonized versus pedicled internal mammary artery: A systematic review
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Stefano Ursoa,
Autor para correspondencia
stefano_urso@inwind.it

Autor para correspondencia.
, Rafael Sadabab, María Ángeles Tenaa, Raquel Bellota, Luis Ríosa, José Manuel Martínez-Comendadorc, Cipriano Abada, Francisco Portelaa
a Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Servicio de Cirugía Cardíaca, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
c Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario de León, León, España
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Tabla 1. Descripción de los estudios incluidos
Resumen

Las guías clínicas de la ESC/EACTS de 2018 establecen que «la esqueletización de la arteria mamaria interna (AMI) se recomienda en pacientes con alto riesgo de infección de la herida esternal». Esta indicación no aclara en qué tipo de pacientes se debe aplicar la técnica de esqueletización de la AMI. Por este motivo, proponemos la presente revisión.

Se realizó una búsqueda en Medline hasta noviembre de 2018. Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en inglés, realizados en humanos, que compararon la AMI esqueletizada versus pediculada y que publicaron al menos uno de los siguientes resultados: flujo, permeabilidad, longitud y calibre del injerto, incidencia o riesgo de infección de la herida esternal.

En total se encontraron 208 artículos, de los cuales se incluyeron 30. La mayoría de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática muestran que la esqueletización de la AMI proporciona un beneficio significativo en términos de menor riesgo de infección esternal y aumento de la longitud, calibre y flujo del injerto, en comparación con la AMI pediculada. Los beneficios clínicos de la esqueletización son evidentes especialmente, pero no exclusivamente, en pacientes sometidos a cirugía con AMI doble y en pacientes diabéticos.

En conclusión, la esqueletización de la AMI debe recomendarse en pacientes sometidos a una cirugía con uso de AMI doble y en pacientes diabéticos. Los beneficios clínicos de la esqueletización en pacientes que se someten a cirugía con uso de AMI única no están respaldados por evidencia sólida.

Palabras clave:
Revisión sistemática
Arteria mamaria interna
Esqueletización
Bypass aortocoronario
Abstract

The European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 2018 guidelines state “skeletonised internal mammary artery (IMA) dissection is recommended in patients with a high risk of sternal wound infection”. This indication does not clarify in which type of patients the IMA skeletonisation technique should be applied. For this reason, review is presented.

A Medline search was conducted up to November 2018. The inclusion criteria were: studies published in English, conducted on humans, those that compared skeletonised versus pedicled IMA, and published at least one of the following results: flow, permeability, length and graft calibre, and incidence or risk of sternal wound infection.

A total of 208 articles were found, of which 30 were included. Most of the studies included in the present systematic review show that IMA skeletonisation provides a significant benefit in terms of lower risk of sternal infection, and increase in length, calibre, and flow of the graft, in comparison with pedicled IMA. The clinical benefits of skeletonisation are evident, especially, but not exclusively, in patients undergoing double IMA surgery and in diabetic patients.

In conclusion, IMA skeletonisation should be recommended in patients undergoing surgery with the use of double IMA and in diabetic patients. The clinical benefits of skeletonisation in patients undergoing surgery with the use of a single IMA are not supported by solid evidence.

Keywords:
Systematic review
Internal mammary artery
Skeletonisation
Coronary artery bypass grafting
Texto completo
Introducción

Las guías clínicas de la European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACTS) de 2018 sobre revascularización miocárdica1 establecen que «la esqueletización de la arteria mamaria interna (AMI) se recomienda en pacientes con alto riesgo de infección de la herida esternal» (claseI, nivelB). Esta indicación prudente y de alguna manera inespecífica no aclara en qué tipo de pacientes se debe aplicar la esqueletización de la AMI. Por este motivo, proponemos la presente revisión construida de acuerdo con un protocolo estructurado y previamente publicado2.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda de la literatura en Medline hasta noviembre de 2018 mediante la interfaz Pubmed usando los siguientes términos: skeletonized[All Fields] AND («mammary arteries»[MeSH Terms] OR («mammary»[All Fields] AND «arteries»[All Fields]) OR «mammary arteries»[All Fields] OR («internal»[All Fields] AND «mammary»[All Fields] AND «artery»[All Fields]) OR «internal mammary artery»[All Fields]).

Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en inglés, realizados en humanos, que compararon la AMI esqueletizada versus pediculada e informaron al menos uno de los siguientes resultados: flujo, permeabilidad, longitud y calibre del injerto, incidencia o riesgo de infección de la herida esternal (IHE). Casos clínicos, revisiones no sistemáticas, editoriales y cartas al editor fueron excluidos.

Resultados

La búsqueda en Medline proporcionó 205 artículos, a los que se añadieron 3 obtenidos por búsqueda manual. De estos, 178 se excluyeron por los siguientes motivos: no se realizó comparación entre AMI esqueletizada y pediculada (n=128), no se informó sobre ningún resultado de interés (n=31), revisiones no sistemáticas (n=6), cartas al editor (n=5), artículos editoriales (n=3), texto no en inglés (n=2), caso clínico (n=1), estudio experimental (n=1), publicación secuencial (n=1).

Por lo tanto, la presente revisión sistemática incluyó 30 artículos, cuyos resultados se describen en la tabla 1.

Tabla 1.

Descripción de los estudios incluidos

Autor, fecha y país, tipo de estudio (nivel de evidencia)  Grupos de pacientes / estudios incluidos  Resultados extraídos  Resultados clave  Conclusiones 
Sa et al., 2015Int J SurgBrasil3Metaanálisis (nivel 1a)  8 estudios comparando: 1.698 AMI dobles esqueletizadas versus 935 AMI dobles pediculadas  Infección de herida esternal  AMI dobles esqueletizadas versus AMI dobles pediculadas: OR0,327; IC95%: 0,217-0,492; p<0,001Impacto de la proporción de pacientes diabéticos en la modulación del efecto de esqueletización según la meta-regresión: coeficiente −0,01; IC95%: −0,02-0,01; p=0,08  Cuando se utilizan ambas AMI, la esqueletización disminuye el riesgo de IHE, independientemente de la edad o el sexo. La diabetes puede tener un papel de modulación positiva del beneficio de la esqueletización 
Dai et al., 2013Ann Thorac SurgChina4Metaanálisis (nivel 1a)7 estudios comparando: 3.023 AMI únicas pediculadas versus 2.975 AMI dobles esqueletizadas  Infección de herida esternalAMI únicas pediculadas versus AMI dobles esqueletizadas: OR0,84; IC95%: 0,54-1,31; p=0,44  El uso de AMI dobles pediculadas, pero no esqueletizadas, aumenta el riesgo de IHE
13 estudios comparando: 21.226 AMI únicas pediculadas versus 11.448 AMI dobles pediculadas  AMI únicas pediculadas versus AMI dobles pediculadas: OR 0,63; IC95% 0,45-0,87; p=0,006 
Sa et al., 2012ICVTSBrasil5Metaanálisis (nivel 1a)  22 estudios comparando: 2.424 AMI esqueletizadas versus 2.393 AMI pediculadas  Infección de herida esternal  AMI dobles esqueletizadas versus AMI dobles pediculadas: OR0,443; IC95%: 0,323-0,608; p<0,001Impacto de la proporción de pacientes diabéticos en la modulación del efecto de esqueletización según la meta-regresión: cCoeficiente −0,02, IC95%: −0,03-0,01, p=0,016Los coeficientes de meta-regresión no fueron estadísticamente significativos para IHE y proporción de mujeres, uso de AMI dobles y edad media  La esqueletización reduce la incidencia de IHE comparado con el uso de AMI pediculada.Cabe destacar que, de acuerdo con la meta-regresión, este beneficio es independiente del uso de AMI dobles o el sexo del paciente, y aumenta en la población diabética 
Hu et al., 2011Ann Thorac SurgChina6Metaanálisis (nivel 1a)5 estudios comparando: 156 AMI esqueletizadas versus 377 AMI pediculadas  Longitud del injerto  AMI esqueletizada versus AMI pediculada: diferencia de medias ponderada combinada: 1,99cm; IC95%: 0,87-3,11; p=0,001  La AMI esqueletizada es más larga, tiene mayor calibre y mayor flujo comparada con la AMI pediculada. Además, el uso de AMI esqueletizada disminuye significativamente el riesgo de IHE
3 estudios comparando: 78 AMI esqueletizadas versus 52 AMI pediculadas  Calibre del injerto  AMI esqueletizada versus AMI pediculada: diferencia de medias ponderada combinada: 0,13mm; IC95%: 0,07-0,20; p<0,0001 
7 estudios comparando: 260 AMI esqueletizadas versus 447 AMI pediculadas  Flujo del injerto  AMI esqueletizada versus AMI pediculada: diferencia de medias ponderada: 23,24ml/min; IC95%: 7,52-38,96;p=0,004 
15 estudios comparando: 1.607 AMI esqueletizadas versus 3.041 AMI pediculadas  Infección de herida esternal  AMI esqueletizada versus AMI pediculada: RR0,68; IC95%: 0,50-0,93; p=0,017 
Deo et al., 2013Ann Thorac SurgEE.UU-Jordania7Metaanálisis (nivel 1a)  5 estudios comparando en pacientes diabéticos: 571 AMI únicas pediculadas versus 542 AMI dobles esqueletizadas5 estudios en pacientes diabéticos comparando: 120.663 AMI únicas pediculadas versus 2996 AMI dobles pediculadas  Infección de herida esternal  AMI dobles esqueletizada versus únicas pediculadas: RR0,94; IC95%: 0,42-2,09; p=0,95AMI dobles pediculada versus únicas pediculada: RR 1,82; IC95%: 1,42-2,33; p<0,0001  La disección pediculada debe evitarse cuando se utilizan ambas AMI 
Saso et al., 2010Ann Thorac SurgReino Unido8Metaanálisis (nivel 1a)  13 estudios comparando: 1.886 AMI esqueletizadas versus 1.777 AMI pediculadas  Infección de herida esternal  AMI esqueletizada versus pediculada: OR0,41; IC95%: 0,26-0,64; p<0,0001AMI esqueletizada versus pediculada en pacientes diabéticos: OR0,20; IC95%: 0,12-0,34; p<0,00001AMI doble esqueletizada versus pediculada: OR0,31; IC95%: 0,17-0,56; p<0,0001  La esqueletización disminuye el riesgo de IHE. Este efecto es más evidente cuando se analizan pacientes diabéticos o pacientes con disección de ambas AMI 
Benedetto et al. Subestudio del ART trial, 2016J Thorac Cardiovasc SurgReino Unido9Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  2056 pacientes del ensayo ARTAnálisis con ajuste por propensity score llevado a cabo entre los siguientes grupos: 607 AMI únicas pediculadas, 459 AMI dobles pediculadas, 512 AMI únicas esqueletizadas, 478 AMI dobles esqueletizadas  Infección de herida esternal  AMI doble pediculada versus AMI única pediculada: OR1,85; IC95%: 1,5-2,74;p=0,002AMI única esqueletizada versus AMI única pediculada: OR0,98; IC95%: 0,64-1,52; p=0,94AMI doble esqueletizada versus AMI única pediculada: OR0,87; IC95%: 0,55-1,36; p=0,53AMI doble pediculada versus AMI única pediculada en pacientes con IMC>30: OR2,07; IC95%: 1,09-3,90  Comparado con el uso de AMI única pediculada, el uso de AMI doble pediculada casi dobla el riesgo de complicaciones de la herida esternalComparado con el uso de AMI única pediculada, el uso de AMI única y doble esqueletizada no muestra un impacto significativo en las complicaciones de herida esternalLa técnica esqueletizada debe usarse cuando se planifique la disección de ambas AMI, independientemente del perfil de riesgo del paciente (presencia de diabetes u obesidad) 
Sun et al., 2015J Card SurgChina10Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)Estudio de cohorte retrospectivo comparando: 928 AMI izquierdas esqueletizadas versus 982 AMI izquierdas pediculadasLongitud del injerto  AMI esqueletizadas: 19,8±1,8cmAMI pediculadas: 16,1±0,7cm(p<0,001)  Mayor flujo y longitud de las AMI esqueletizadas, pero sin diferencias en términos de IHE y permeabilidad
Flujo del injerto  AMI esqueletizadas: 28,4±8,7ml/minAMI pediculadas: 24,5±9,4ml/min(p<0,001) 
Permeabilidad del injerto  Al año: de 778 AMI esqueletizadas, 95,2% permeablesDe 795 AMI pediculadas, 93,8% permeables(p=0,47) 
Infección de herida esternal  Tasa de infección herida esternal:Grupo AMI esqueletizadas: 1,7%Grupo AMI pediculadas: 1,9%(p=0,87) 
Di Mauro et al., 2015Reino de Arabia Saudita11Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  Estudio con emparejamiento por propensity score comparando: 175 AMI dobles esqueletizadas versus 175 AMI dobles pediculadas  Infección de herida esternal  Tasa de infección herida esternal en el grupo de AMI dobles esqueletizadas: 1,7%Tasa de infección herida esternal en el grupo de AMI dobles pediculadas: 7,4%(p=0,01)  Menor tasa de problemas relacionados con la herida esternal con AMI dobles esqueletizadas 
Rubens et al., 2016Ann Thorac SurgCanadá12Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  Estudio con ajuste por propensity score comparando: 531 AMI dobles esqueletizadas versus 970 AMI dobles pediculadas  Infección de herida esternal  Tasa de infección:Grupo esqueletizado: 6,2%Grupo pediculado: 7,5%(p=0,021)AMI dobles esqueletizadas versus AMI dobles pediculadas: OR0,606, IC95%: 0,383-0,957; p=0,032)  La esqueletización disminuye el riesgo de IHE tras cirugía de revascularización coronaria con AMI bilateral 
Hirose H et al., 2003ICVTSJapón13Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)Estudio de cohorte retrospectivo realizado en pacientes diabéticos comparando: 115 AMI dobles esqueletizadas versus 99 AMI dobles pediculadasInfección de herida esternal  Tasa de mediastinitis:Grupo esqueletizado: 0,9%Grupo pediculado: 3,9%(p no significativa)Tasa de complicaciones superficiales de herida esternal:Grupo esqueletizado: 3,5%Grupo pediculado: 12,1%(p<0,05)  La esqueletización en pacientes diabéticos que van a someterse a disección de ambas AMI puede disminuir las complicaciones a nivel de herida esternal
Permeabilidad del injerto  Tasa de oclusión:Grupo esqueletizado: 0%Grupo pediculado: 0% 
Milani et al., 2008Rev Bras Cir CardiovascBrasil14Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  Estudio de cohorte retrospectivo realizado en pacientes diabéticos comparando: 35 AMI dobles esqueletizadas versus 35 AMI dobles pediculadas  Infección de herida esternal  Tasa de mediastinitis:Grupo esqueletizado: 0,0%Grupo pediculado: 8,6%(p=0,24)  Menor tasa de mediastinitis en el grupo esqueletizado sin significación estadística 
Peterson et al., 2003J Thorac Cardiovasc SurgCanada15Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  Estudio de cohorte retrospectivo realizado en pacientes diabéticos comparando: 79 AMI dobles esqueletizadas versus 36 AMI dobles pediculadas  Infección de herida esternal  Tasa de infección herida esternal profunda:Grupo esqueletizado: 1,3%Grupo pediculado: 11,1%(p=0,03)Predictores independientes de IHE:Disección pediculada de AMI (OR8,2; IC95%: 1,9-36,4) y enfermedad vascular periférica (OR7,6; IC95%: 1,7-33,2)  En pacientes diabéticos, la disección de AMI dobles pediculadas aumenta el riesgo de infección herida esternal de forma independientes 
Sa et al., 2011Rev Bras Cir CardiovascBrasil16Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  Estudio de cohorte retrospectivo realizado en pacientes con edad >70años comparando: 80 AMI izquierdas esqueletizadas versus 80 AMI izquierdas pediculadas  Infección de herida esternal  Tasa de mediastinitis:Grupo esqueletizado: 1,2%Grupo pediculado: 12,5%(p=0,008)  En pacientes mayores, la disección pediculada de una sola arteria mamaria se asocia con mayores tasas de IHE 
De Paulis et al., 2005J Thorac Cardiovasc SurgItalia17Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  Estudio de cohorte retrospectivo comparando: 150 AMI dobles esqueletizadas versus 300 AMI dobles pediculadas  Infección de herida esternal  Tasa de IHE:Grupo esqueletizado: 3,3%Grupo pediculado: 4,7%(p=0,4)La disección pediculada de la AMI, pero no la esqueletizada, es un predictor independiente de infección profunda de herida esternal (OR4,1; IC95%: 1,4-12,1; p=0,01) y de infección superficial de herida esternal (OR3,0; IC95%: 1,6-5,4; p=0,0002)  La disección pediculada de AMI doble, pero no la esqueletizada, aumenta el riesgo de infección herida esternal superficial y profunda de forma independiente 
Onorati et al., 2007Ann Thorac SurgItalia18Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)Estudio de cohorte retrospectivo comparando: 129 AMI esqueletizadas versus 387 AMI pediculadasFlujo del injerto  Flujo medio de AMI pediculadas: 29,9±21,3ml/minFlujo medio de AMI esqueletizadas: 27,2±12,4(p=0,17)  La disección pediculada de AMI izquierda conlleva un mayor riesgo de complicaciones menores de herida esternal.
Infección de herida esternal  Infección profunda de herida esternal:Grupo pediculado: 1,5%Grupo pediculado: 0,8%(p=0,53)Infección superficial de herida esternal:Grupo pediculado: 2,6%Grupo esqueletizado: 0,0%(p=0,05) 
Sa et al., 2011Rev Bras Cir CardiovascBrasil19Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)  Estudio de cohorte retrospectivo realizado en pacientes diabéticos comparando: 67 AMI izquierdas esqueletizadas versus 90 AMI izquierdas pediculadas  Infección de herida esternal  Tasa de mediastinitis:Grupo esqueletizado: 1,5%Grupo pediculado: 11,1%(p=0,016)  En pacientes diabéticos la disección pediculada de una sola AMI se asocia con una mayor tasa de infección herida esternal 
Deja et al., 1999Ann Thorac SurgPolonia20Estudio de cohorte prospectivo (nivel 3)Estudio de cohorte prospectivo comparando: 70 AMI izquierdas esqueletizadas versus287 AMI izquierdas pediculadasLongitud del injerto  AMI esqueletizadas: 20,3±0,52cmAMI pediculadas: 17,8±1,14cm(p=0,11)  La esqueletización proporciona mayor flujo libre del injerto
Flujo del injerto  Flujo libre:AMI esqueletizadas: 100,3±14,84ml/minAMI pediculadas: 66,3±7,42ml/min(p=0,048) 
Infección herida esternal  Grupo esqueletizado: 0%Grupo pediculado: 1,4%(p no significativa) 
Fouquet et al.2015ICTVSFrancia21Revisión sistemática (nivel 2a)  11 estudios analizados según la metodología Best Bet2  Infección herida esternalDolor torácicoFunción pulmonar  La esqueletización se asocia con menos infecciones de la herida, menor intensidad de dolor torácico y conserva mejor la función pulmonar  La esqueletización de la AMI disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares y esternales postoperatorias 
Aldea et al., 2016Ann Thorac SurgEE.UU.22Guía clínica  103 estudios clínicos publicados desde enero 2000  Infección herida esternalPermeabilidad del injerto  «La AMI esqueletizada, en comparación con la pediculada, preserva el flujo sanguíneo esternal. Esto es especialmente relevante en pacientes con diabetes mellitus con AMI única o doble»«Las AMI esqueletizadas y pediculadas tienen una permeabilidad similar»  Para reducir el riesgo de infección esternal en pacientes con AMI doble se debe considerar la esqueletización (clasificación de recomendación: IIa; nivel de evidenciaB) 
Boodhwani et al., 2006CirculationCanadá-EE.UU.23Ensayo clínico aleatorizado (nivel 1b)Ensayo clínico aleatorizado intra-paciente comparando: 47 AMI esqueletizadas versus 47 AMI pediculadasLongitud del injerto  AMI esqueletizadas: 18,2±0,3 cmAMI pediculadas: 17,7±0,3cm(p=0,09)  La esqueletización mejora la longitud de la AMI, pero no su flujo
Flujo del injerto  Los flujos post-anastomosis de AMI esqueletizadas y pediculadas no son significativamente diferentes (p=0,16) 
Kandemir et al., 2007Heart Surg ForumTurquia24Estudio de cohorte retrospectivo (nivel 3)Estudio de cohorte retrospectivo comparando: 40 AMI esqueletizadas versus 44 AMI pediculadas AMILongitud del injerto  AMI esqueletizadas 19,0±0,6cmAMI pediculadas: 15,7±0,4cm(p=0,001)  Las AMI esqueletizadas presentan mayor flujo libre y mayor longitud comparadas con las pediculadas
Flujo del injerto  AMI esqueletizadas: 88,6±6,9ml/minAMI pediculadas 62,4±4,8ml/min(p=0,001) 
Behranwala et al., 2005ICVTSReino Unido25Revisión sistemática (nivel 2a)  12 estudios analizados según la metodología Best Bet2  Flujo del injertoLongitud del injertoCalibre del injerto  Las AMI esqueletizadas presentan mayor longitud, diámetro y flujo comparada con las pediculadas  La esqueletización debería ser la técnica de elección para los pacientes diabéticos que se someten a cirugía con AMI doble 
Chaudhri et al., 2016Journal of the College of Physicians and Surgeons PakistanPakistán26Ensayo clínico aleatorizado (nivel 1b)  Ensayo clínico aleatorizado comparando: 928 AMI izquierdas esqueletizadas versus 982 AMI izquierdas pediculadas  Flujo del injerto  AMI esqueletizadas: 70,7±25,3ml/minAMI pediculadas: 60,7±13,4ml/min(p=0,004)  Las AMI esqueletizadas presentan mayor flujo libre de las pediculadas 
Sa et al., 2015Eur J Cardiothorac SurgBrasil27Metaanálisis (nivel 1a)  8 estudios comparando: 360 AMI esqueletizadas versus 547 AMI pediculadas  Flujo del injerto  AMI esqueletizadas versus pediculadas: flujo adicional 20,8ml/min; IC95%: 6,6-35,0; p=0,004De acuerdo con la meta-regresión, la diferencia en términos de capacidad de flujo entre las AMI esqueletizadas y las pediculadas es modulada por la proporción de pacientes mujeres de pacientes diabéticos y por la edad de los pacientes  Las AMI esqueletizadas presentan mayor flujo comparadas con las pediculadas 
Mannacio et al., 2011Ann Thorac SurgItalia28Ensayo clínico alteatorizado (nivel 1b)  Ensayo clínico aleatorizado comparando 100 AMI esqueletizadas versus 100 AMI pediculadas  Flujo del injerto  AMI esqueletizadas: 30,3±13,2ml/min.AMI pediculadas: 25,4±11,1ml/min(p=0,0005)  Las AMI esqueletizadas presentan mayor flujo comparadas con las pediculadas 
Athanasiou et al., 2004Ann Thorac SurgReino Unido29Metaanálisis (nivel 1a)  4 estudios comparando: 143 AMI esqueletizadas versus 351 AMI pediculadas  Flujo del injerto  AMI esqueletizadas versus pediculadas: flujo adicional 32,9ml/min, IC95%: 29,5-36,3 (p<0,0001)  Las AMI esqueletizadas presentan mayor flujo comparadas con las pediculadas 
Castro et al., 2004Arquivos Brasileiros de CardiologiaBrasil30Ensayo clínico aleatorizado (nivel 1b)Ensayo clínico aleatorizado: 25 AMI esqueletizadas versus 25 AMI pediculadasFlujo del injerto  AMI pediculadas, flujo medio: 46±16ml/minAMI esqueletizadas, flujo medio: 57±27ml/min(p=0,03)  Las AMI esqueletizadas presentan mayor flujo y calibre comparadas con las pediculadas
Calibre del injerto  AMI pediculadas, calibre medio: 1,4±0,1mmAMI esqueletixadas, calibre medio: 1,8±0,2mm(p=0,01) 
Sa et al., 2014Int J SurgBrasil31Metaanálisis (nivel 1a)  5 estudios comparando: 1.145 AMI esqueletizadas versus 619 AMI pediculadas  Permeabilidad del injerto  AMI esqueletizadas versus pediculadas: OR1,351; IC95%: 0,408-4,471 (p=0,801)  Las AMI esqueletizadas y pediculadas no muestran diferencias en términos de permeabilidad 
Ali et al., 2009ICVTSReino Unido32Revisión sistemática (nivel 2a)  17 estudios analizados según la metodología Best Bet2  Permeabilidad del injerto  La permeabilidad a corto y a largo plazo de las AMI esqueletizadas y pediculadas son comparables  Las AMI esqueletizadas y pediculadas proporcionan tasas de permeabilidad excelentes y comparables 

AMI: arteria mamaria interna; IC: intervalo de confianza; IHE: infección de la herida esternal; OR: odds ratio; RR: relación de riesgo.

El impacto de la esqueletización de la AMI en la IHE fue analizado por 6 metaanálisis3-8, 11 estudios retrospectivos9-19, un análisis prospectivo20, una revisión sistemática21 y una específica guía clínica22. Todos los metaanálisis mostraron que la esqueletización de la AMI disminuye de forma independiente el riesgo de IHE en comparación con la técnica pediculada. De estos estudios, 33,4,7 realizaron una comparación entre grupos de pacientes sometidos a cirugía de AMI doble pediculada versus esqueletizada y 35,6,8 propusieron una comparación entre grupos de paciente sometidos genéricamente a cirugía con uso de AMI (única o doble) esqueletizada versus pediculada. El primero de estos estudios5 propuso un análisis de meta-regresión que documentó un claro incremento del beneficio de la esqueletización respecto a la técnica pediculada en la población diabética. Al mismo tiempo, la meta-regresión mostró que la proporción de uso de AMI doble no modulaba el beneficio de la esqueletización, lo que podría significar que el impacto positivo de la esqueletización sobre la reducción de IHE está presente incluso con el uso de AMI única. Paralelamente, otro metaanálisis8 documentó un evidente beneficio clínico de la esqueletización, en términos de reducción de riesgo de IHE, en el análisis agrupado de todos los estudios incluidos, siendo este efecto más evidente cuando se analizaron pacientes diabéticos o pacientes sometidos a cirugía con uso de AMI doble.

Entre los análisis retrospectivos, 99,11-13,15-19 informaron una tasa significativamente más alta de IHE en el grupo donde la AMI se había preparado de forma pediculada (3 de estos14,15,19 se llevaron a cabo en poblaciones diabéticas) y 210,14 informaron una tasa no significativamente más alta de IHE, siempre en el grupo de pacientes con AMI pediculada.

De los estudios retrospectivos que mostraron un beneficio claro en términos de reducción del riesgo de IHE en el grupo de AMI esqueletizada, 3 se realizaron con un análisis estadístico sólido basado en el propensity score con ajuste multivariable9,12 o con emparejamiento11. En particular, el primero9 es el estudio retrospectivo más grande de la presente revisión, con una población muestral de 2.056 pacientes obtenidos del ensayo ART. En este estudio no se documentaron diferencias en términos de riesgo de IHE entre el grupo de AMI única pediculada y el grupo de AMI doble esqueletizada. Al mismo tiempo, se mostró claramente que el grupo de AMI doble pediculada, en comparación con el de AMI única pediculada, casi duplica el riesgo de complicaciones de la herida esternal.

Tanto la revisión sistemática21 como la guía clínica de la Society of the Thoracic Surgeons (STS)22 establecen que la esqueletización reduce el riesgo de IHE. La revisión sistématica21 se basa en 11 estudios (entre ellos 2 metaanálisis, un ensayo clínico aleatorizado [ECA] y 8 estudios no aleatorizados). La guía clínica sobre conductos arteriales fue publicada en 2016 por la Workforce on Evidence Based Surgery de la STS22. La misma se basa en 103 estudios clínicos y sugiere que la esqueletización debe considerarse con una recomendación clase IIa. La guía de la STS, además, documenta que la esqueletización produce un importante beneficio clínico en pacientes que se someten a la cirugía con uso de AMI doble o en pacientes diabéticos aun cuando se sometan a cirugía con AMI única.

La longitud del injerto fue analizada por 2 estudios retrospectivos10,24, un metaanálisis6, un análisis prospectivo20, un ECA intra-pacientes23 y una revisión sistemática basada en 12 estudios25. Todos ellos, excepto uno20, mostraron que la esqueletización proporciona injertos de AMI más largos. Además, la revisión sistemática25 sugiere la esqueletización de la AMI como procedimiento estándar en pacientes diabéticos que se someten a cirugía con uso de AMI doble (a expensas de 15-20min adicionales por operación).

Los datos sobre los flujos de AMI fueron analizados por 3 metaanálisis6,27,29, un ECA intra-pacientes23, 3 ECA entre-pacientes26,28,30, 3 estudios retrospectivos10,18,24, una revisión sistemática25 y un estudio prospectivo de cohorte20. Todos ellos, excepto el ECA intra-pacientes23, documentaron flujos más altos de las AMI esqueletizadas en comparación con las pediculadas.

Los datos del calibre de la AMI fueron analizados por 3 artículos: un metaanálisis6, una revisión sistemática25 y un ECA30. Todos ellos documentaron mayor calibre de las AMI esqueletizadas en comparación con las pediculadas.

Cuatro artículos procesaron datos de permeabilidad del injerto: 2 estudios retrospectivos10,13, un metaanálisis31 y una revisión sistemática32 basada en 9 estudios de cohortes retrospectivos y 8 prospectivos. Ninguno de los artículos incluidos en la presente revisión sistemática documentó diferencias en términos de permeabilidad entre las AMI esqueletizadas y las pediculadas.

Discusión

Inevitablemente la preparación de la AMI como injerto de cirugía coronaria puede comprometer el flujo de sus ramas perforantes, que son responsables, junto con la arteria toraco-acromial y la arteria torácica lateral, de la mayor parte del suministro de sangre del tórax anterior33. En particular, las AMI vascularizan los 3 planos del tórax anterior: hueso —a través de ramas esternales, xifoideas e intercostales anteriores—, plano muscular e integumentos superpuestos —a través de ramas perforantes musculocutáneas que penetran en el pectoral mayor. Las ramas intercostales anteriores, esternales y perforantes pueden tener un origen independiente desde la AMI, o pueden compartir el originen desde una rama lateral de esta34. Las AMI, a través de las arteriolas perforantes que surgen de una de sus ramas terminales —la arteria epigástrica superior—, contribuyen, junto con un articulado árbol vascular en el que participan ramas de la arteria epigástrica inferior profunda, a la vascularización del integumento ventromedial del tórax inferior y de la pared abdominal supra y periumbilical35,36.

Dada la evidente asociación entre disminución de la perfusión de la pared torácica anterior y riesgo de infecciones esternales37 y el posible impacto de estas sobre la supervivencia a corto y a largo plazo de pacientes intervenidos de revascularización miocárdica38, se hace necesario identificar la mejor técnica posible de preparación quirúrgica de la AMI. De todos los estudios incluidos en la presente revisión sistemática cabe destacar el de Boodhwani et al.23. Se trata del único ensayo aleatorizado intra-paciente publicado sobre el tema: en breve, el hemiesternón correspondiente al lado donde la AMI había sido esqueletizada presentaba mejor perfusión respecto a la parte contralateral correspondiente al lado donde la AMI había sido preparada de forma pediculada. Sobre esta premisa fisiopatológica se basa la conspicua literatura, identificada por la presente revisión, que documenta que la esqueletización de la AMI reduce el riesgo de complicaciones esternales respecto a la técnica pediculada.

En conclusión, la presente revisión sistemática documenta que la esqueletización de la AMI proporciona un beneficio significativo en términos de reducción de riesgo de IHE y aumento de la longitud, calibre y flujo del injerto, en comparación con la AMI pediculada. Los beneficios clínicos de la esqueletización son evidentes especialmente, pero no exclusivamente, en pacientes sometidos a cirugía con uso de AMI doble y en pacientes diabéticos. Por esta razón, se recomienda la esqueletización en estas circunstancias. A pesar del aumento del flujo, de las ventajas anatómicas (mayor longitud y calibre) y de la equivalencia en términos de permeabilidad en comparación con la AMI pediculada, no hay evidencia sólida que respalde la esqueletización en pacientes que se someten a cirugía con uso de AMI única.

Financiación

El presente artículo no ha recibido financiación alguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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