La revisión del capítulo sobre el manejo de la enfermedad del tronco común izquierdo de las últimas guías clínicas de revascularización miocárdica, publicada por las sociedades europeas de cirugía cardiotorácica y de cardiología en el 2022, degrada la indicación del intervencionismo percutáneo de clase I a clase IIa en los pacientes con enfermedad del tronco común izquierdo y puntuación SYNTAX baja. La superioridad de la cirugía coronaria respecto al intervencionismo percutáneo está sólidamente fundamentada en la evidencia producida por los ensayos clínicos aleatorizados, y validada por los registros internacionales. Estos demuestran que la revascularización miocárdica quirúrgica, comparada con el intervencionismo percutáneo, proporciona mejores resultados sobre todo en términos de reducción del riesgo de infarto de miocardio espontaneo y de revascularización repetida a medio plazo en los pacientes con enfermedad del tronco común izquierdo. Este hecho vuelve a otorgar a la cirugía coronaria un papel fundamental e imprescindible en el ámbito de la revascularización miocárdica. Ignorar, por parte de los Heart teams locales, la evidencia científica actual equivale, por lo tanto, a someter a los pacientes con enfermedad de tronco común izquierdo a un riesgo inaceptable de eventos cardiovasculares adversos.
The latest review of the chapter on the management of the left main stem disease in the guidelines for myocardial revascularization, published by the European societies of cardiothoracic surgery and cardiology in 2022, downgrades the indication for percutaneous intervention from class I to class IIa in patients with left main stem disease and a low SYNTAX score. The superiority of coronary surgery over percutaneous intervention is solidly based on the evidence from randomized clinical trials and validated by international registries. These show that surgical myocardial revascularization, compared to percutaneous intervention, provides better outcomes, especially in terms of reducing the risk of mid-terms spontaneous myocardial infarction and repeat revascularization in patients with left main stem disease. This fact reinstates coronary surgery as a fundamental and indispensable procedure in the field of myocardial revascularization. Ignoring the current scientific evidence by local Heart teams, therefore, exposes patients with left main stem disease to an unacceptable risk of adverse cardiovascular events.
La revisión, realizada en el 2022, del capítulo sobre el manejo de la enfermedad del tronco común izquierdo de las últimas guías de revascularización miocárdica publicadas por la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) del 20181 vuelven a evidenciar la superioridad clínica de la cirugía sobre el intervencionismo percutáneo en los pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo (ETCI). Este proceso ha permitido anclar, por lo menos en el plano teórico, el debate sobre el tratamiento de la ETCI a la evidencia científica, cuya solidez a la hora de documentar la centralidad de la cirugía de revascularización miocárdica en este ámbito, está fuera de discusión.
DiscusiónLa evidencia científica acerca del tratamiento de la ETCI está basada fundamentalmente en 4 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que han comparado, en el ámbito de la enfermedad coronaria estable, la cirugía de revascularización miocárdica con el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) realizado con stent fármaco-activos: SYNTAX2–4, PRECOMBAT5,6, EXCEL7,8 y NOBLE9,10.
Las características de esto 4 ensayos, descritas en una publicación anterior11, están resumidas en la tabla 1.
Características de los 4 ensayos que comparan cirugía de revascularización miocárdica con stent fármaco-activos
| Autores, fecha depublicación, país derealización, tipo deestudio, | Cirugía (n) vs.ICP (n) | Tipo deenfermedadcoronaria | Tipo de stent fármaco-activo | Eventos MACE a 5 años(cirugía vs. ICP) | Mortalidad global a 5 años(cirugía vs. ICP) | Infarto demiocardio a 5 años(cirugía vs. ICP) | Ictus a 5 años (cirugía vs.ICP) | Revascularizaciónrepetida a 5 años (cirugíavs. ICP) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SYNTAXMorice et al., 2014ECA de noinferioridadEuropa y EE. UU. | 348 vs. 357 | Enfermedad deTCI ±lesionesadicionales | Stent liberador de paclitaxel | 31,0 vs. 36,9%; p 0,12 | 14,6 vs. 12,8%; p 0,53 | 4,8 vs. 8,2%; p 0,10 | 4,3 vs. 1,5%; p 0,03 | 15,5 vs. 26,6%; p<0,01 |
| PRECOMBATAhn et al., 2015Corea del SurECA de noinferioridad | 300 vs. 300 | Enfermedad deTCI±lesionesadicionales | Stent liberador de sirolimus | 14,3 vs. 17,5%; p 0,26 | 7,9 vs. 5,7%; p 0,32 | 1,7 vs. 2,0%; p 0,76 | 0,7 vs. 0,7%; p 0,99 | 7,3 vs. 13,0%; p 0,02 |
| NOBLEStone et al., 2016Europa y EE. UU.ECA de noinferioridad | 592 vs. 592 | Enfermedad deTCI±lesionesadicionales | Stent liberador de biolimus | 18,6 vs. 27,9%; p 0,0002 | 8,4 vs. 9,1%; p 0,68 | a2,5 vs. 7,3%; p 0,0002 | 2,0 vs. 3,5%; p 0,11 | 9,7 vs. 16,4%; p=0,0009 |
| EXCELStone et al., 2016Europa y EE. UU.ECA de noInferioridad/superioridad | 957 vs. 948 | Enfermedad deTCI±lesionesadicionales ypuntuación SYNTAX≤32 | Stent liberador de everolimus | b24,9 vs. 31,3%; OR: 0,72 (IC 95%: 0,58-0,88) | 9,9 vs. 13,0%;OR: 0,72 (IC 95%: 0,54-0,97) | Definición SCAI de IM: 9,1 vs. 10,6%; OR: 0,88 (IC 95%: 0,64-1,19)Tercera definición Universal de IM: 4,7 vs. 9,6% (OR ratio calculado: 0,48: IC 95%: 0,34-0,68) | 3,7 vs. 2,9%; OR: 1,28 (IC 95%: 0,76- 2,17) | 10,5 vs. 17,2%; OR: 0,56 (IC 95%: 0,42- 0,73) |
Ensayos: ECA: ensayo clínico aleatorizado; IC: intervalo de confianza; ICP: intervencionismo coronario percutáneo: or: odds ratio; IM: infarto de miocardio. MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores. SCAI: Society for Cardiovascular Angiography & Interventions; TCI: tronco común izquierdo.
Los eventos de revascularización repetida incluidos en esta definición de MACE se refieren únicamente a la revascularización motivada por isquemia.
Fuente: tabla modificada de Urso et al.18.
La actualización de las guías clínicas de revascularización miocárdica publicadas por las EACTS y ESC en el 20221 está basada en estos 4 ensayos.
Esta actualización otorga a la cirugía de revascularización miocárdica una indicación de clase I en todos los subgrupos de puntuación SYNTAX, y al intervencionismo percutáneo coronario indicación clase IIa solo en los pacientes con SYNTAX score bajo e intermedio (0-32). El ICP mantiene indicación de clase III en los pacientes con puntuación SYNTAX alta (>32).
Las guías anteriores de EACTS y ESC, publicadas en el 201812, y fundamentalmente basadas en los mismos 4 ensayos mencionados anteriormente (resultados del SYNTAX3 y PRECOMBAT5 a 5 años, y del NOBLE9 y EXCEL7 a 3 años), daban indicación de clase I al intervencionismo percutáneo en los pacientes con puntuación SYNTAX baja (0-22).
La degradación de la indicación del intervencionismo percutáneo de clase I a clase IIa en los pacientes con ETCI y puntuación SYNTAX baja, realizada por EACTS y ESC en el 20221, ha sido un proceso no ausente de dificultades que ha empezado con un acto sin precedentes: la revocación por parte de EACTS del apoyo a las recomendaciones de revascularización miocárdica en los pacientes con ETCI publicadas en el 201812 (https://www.eacts.org/our-community/news-hub/changing-evidence-changing-practice/).
Este gesto fue motivado, sobre todo, por la publicación de los resultados a 5 años del ensayo EXCEL8 y por una serie de dudas surgidas alrededor de específicos aspectos metodológicos del mismo que culminaron con la renuncia por parte de David Taggart, uno de los autores más prestigiosos del ensayo, a su autoría13.
Uno de los aspectos más controvertidos del ensayo EXCEL ha sido la definición del infarto de miocardio (IM) redactada según los criterios de la Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI)14. La SCAI de hecho, permite la realización del diagnóstico de IM peri-procedimiento en caso de aumento de la creatin-quinasa MB por encima de 10 veces el límite superior de la normalidad sin necesidad alguna que dicho aumento esté acompañado por alteraciones electrocardiográficas, angiográficas o ecocardiográficas indicativas de necrosis miocárdica14. Estas alteraciones son, al contrario, necesarias para el diagnóstico del IM según tercera definición universal15. La misma es mencionada en el protocolo EXCEL16 para el cálculo de la incidencia del IM como resultado secundario. Sin embargo, finalmente, la tercera definición de IM no fue utilizada ni en la publicación de los resultados a 3 años ni en la de los resultados a 5 años del ensayo EXCEL7,8.
Conocemos el impacto de la utilización de la tercera definición universal para el diagnóstico de IM gracias a una carta al editor17 publicadas por los autores del ensayo EXCEL posteriormente a la publicación de los resultados a 5 años8. En la misma se observa que los infartos peri-procedimiento en el grupo percutáneo y quirúrgico tuvieron una incidencia acumulada del 3,9 y 6,0% respectivamente cuando se aplicó la definición SCAI y del 3,3% y 1,4% cuando se aplicó la tercera definición universal17. En otras palabras, el número de pacientes con IM espontaneo y peri-procedimiento recodificados según la tercera definición disminuyeron un 6,3% en el grupo percutáneo y un 48,8% en el grupo quirúrgico. En un metaanálisis publicado en el 202018 pudimos demostrar que usando la definición SCAI, no se aprecia una diferencia significativa en cuanto a la incidencia acumulada a 5 años de IM entre la rama quirúrgica y percutánea del ensayo EXCEL: riesgo relativo (RR) 0,88; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,66-1,16 (fig. 1). Al contrario, utilizando la tercera definición universal, demostramos que la cirugía reduce a la mitad y de forma estadísticamente significativa el riesgo de infarto de miocardio: RR: 0,48; IC 95%: 0,34-0,68 (fig. 1). El impacto de la definición de infarto de miocardio solo en el ensayo EXCEL es suficientemente importante como para modificar el RR agregado de los 4 ensayos (SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE y EXCEL) que pasa de 0,69 (IC 95%: 0,51-0,94) a 0,52 (IC 95%: 0,41-0,66)18.
Riesgo de infarto de miocardio (IM) a 5 años en los ensayos SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE y EXCEL. En este último ensayo los eventos de IM están calculados según la tercera definición del infarto (A) y según la definición propia del protocolo EXCEL (definición SCAI) (B). IC: intervalo de confianza.
Fuente: figuras modificadas de Urso et al.18.
Este aspecto, junto con la publicación de los resultados de mortalidad global del ensayo EXCEL a 5 años8, que favorecen de forma significativa la cirugía (mortalidad ICP vs. cirugía: 13,3 vs. 9,9%; odds ratio (OR): 1,38; IC 95%: 1,03-1,85), ha motivado la revisión de las guías de revascularización miocárdica por parte de EACTS y ESC1.
Para ello, los autores se basaron ampliamente en el metaanálisis de datos individuales publicados por Sabatine et al. en el 202119, que analiza los datos procedentes de los resultados del EXCEL8 y NOBLE10 a 5 años y del SYNTAX3,4 y PRECOMBAT5,6 a 5 y 10 años.
Este metaanálisis, que incluye a 4.394 pacientes asignados de forma aleatoria a tratamiento percutáneo con stent fármaco-activos (n=2.197) o a tratamiento quirúrgico (n=2.197), documenta la ausencia de diferencia significativa entre las 2 ramas de tratamiento en cuanto a supervivencia a 5 años: la incidencia de mortalidad, estimada con el método de Kaplan-Meier, fue del 11,2% en la rama percutánea y del 10,2% en la quirúrgica19 (cociente de riesgo [CR]: 1,10; IC 95%: 0,91-1,32; p=0,33) (fig. 2A).
Incidencia acumulada de mortalidad global de 0-5 años (A) y en el intervalo 1-5 años (B) en las ramas percutánea y quirúrgica. CR: cociente de riesgo; IC: intervalo de confianza; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.
Fuente: figura modificada de Sabatine et al.19.
Sin embargo, restringiendo la ventana de observación al intervalo temporal de uno a 5 años, el tratamiento quirúrgico presenta una explicita tendencia, no estadísticamente significativa, hacia una mayor supervivencia global de la rama quirúrgica respecto a la percutánea: la incidencia de mortalidad es del 8,7% en la rama percutánea y del 7,2% en la quirúrgica19 (CR: 1,22; IC 95%: 0,98-1,52; p=0,072) (fig. 2B).
El mismo estudio enriquece su enfoque analítico con un análisis bayesiano20 de la mortalidad global. La conclusión del mismo sugiere que probablemente existe una diferencia de supervivencia, no superior al 0,2% por año, a favor de la cirugía19.
El metaanálisis de Sabatine et al.19 demuestran, además, la superioridad de la revascularización quirúrgica frente al ICP en cuanto a incidencia a 5 años de infarto espontáneo de miocardio (CR: 2,35; IC 95%: 1,71-3,23; p<0,0001) y de revascularización repetida (CR: 1,78; IC 95%: 1,51-2,10; p<0,0001) (fig. 3).
Incidencia acumulada a 5 años de infarto espontaneo de miocardio (A) y de revascularización repetida (B). CR: cociente de riesgo; IC: intervalo de confianza; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.
Fuente: figura modificada de Sabatine et al.19.
Por último, las 2 ramas de tratamiento no presentaron diferencias en cuanto a infarto de miocardio peri-procedimiento codificado según la definición universal (OR: 1,42; IC 95%: 0,88-2,30; p=0,15) ni en cuanto a ictus (CR 0,84; IC 95%: 0,59-1,21; p=0,36)19.
Por lo tanto, utilizando el resultado compuesto de mortalidad global, infarto de miocardio, ictus y nueva revascularización, este metaanálisis demuestra claramente que el ICP, cuando se compara con el tratamiento quirúrgico, se asocia a un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares adversos (CR: 1,31; IC 95%: 1,16-1,47; p<0,0001)19.
El estudio de Sabatine et al.19 es, por lo tanto, el pilar en el que se fundamenta la revisión del 2022 de las guías clínicas de revascularización miocárdica de EACTS y ESC del 20181, que representan sus conclusiones en la figura 4.
Resultados clínicos a 5 años de cirugía coronaria frente a intervencionismo percutáneo en un análisis agrupado de ensayos aleatorizados. ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IM: infarto de miocardio.
Fuente: figura modificada de Byrne et al.1.
Esta revisión de las guías clínicas del 2018 ofrece, a su vez, múltiples puntos de debate. Uno de los que más controversias ha generado es la persistencia de las categorías de puntuación SYNTAX 1. El metaanálisis de Sabatine et al.19 demuestra, claramente, que esta variable no modifica el efecto del tratamiento a la hora de analizar el impacto de la cirugía vs. el ICP sobre la supervivencia. De hecho, los mismos autores de las guías europeas lo reconocen: «en pacientes con enfermedad del tronco la evidencia a favor de la puntuación SYNTAX para identificar a los mejores candidatos para el intervencionismo coronario no es sólida»1.
Se trata de un aspecto ya ampliamente analizado y que hemos comentado previamente21. Head et al. en un análisis agrupado de datos individuales publicado en el 201822 demostraron que en los pacientes con enfermedad coronaria multivaso o ETCI (n=11.518) el ICP, comparado con la cirugía coronaria, se asocia a un significativo aumento de la mortalidad a 5 años (CR: 1,20; IC 95%: 1,06-1,37).
Freemantle et al.23, en el mismo año, utilizando los datos del metaanálisis de Head et al. demostró que los valores de las p de interacción de los terciles de la puntuación SYNTAX, calculados con respecto a la mortalidad a 5 años, no son significativos. En otras palabras, según la evidencia actual, la cirugía logra mejores resultados de supervivencia que el ICP en el tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso y del ETCI de forma independiente de la puntuación SYNTAX. La misma conclusión alcanzaron Gaudino et al. en el 202124 en otro metaanálisis que analizó los datos de supervivencia de 6 ECA (8.269 pacientes): el SYNTAX score no modifica el beneficio de la cirugía en comparación con el ICP en estos pacientes.
En nuestra opinión, por lo tanto, hay suficiente evidencia que demuestra que la puntuación SYNTAX no debería ser utilizada para orientar la estrategia terapéutica ni en pacientes con ETCI ni en pacientes con enfermedad multivaso.
Además, considerando, dentro de la comparación del tratamiento quirúrgico vs. el percutáneo, la falta de interacción o de modificación del efecto del tratamiento en la ETCI/enfermedad multivaso, es probable que ambas condiciones compartan un resultado común después de la revascularización. Este aspecto refuerza, a nuestro entender, la necesidad de considerar la ETCI y la enfermedad multivaso no como 2 manifestaciones separadas de la cardiopatía isquémica, sino como una entidad común25,26.
La revisión de las guías europeas del 2018 de EACTS y ESC1 subrayan, entre los factores limitantes del estudio de Sabatine et al.19, 2 aspectos sobre los que queremos centrarnos. El primero es el tamaño muestral (n=4.394) que es, más o menos, la mitad de el que sería necesario para demostrar una diferencia significativa de mortalidad a 5 años entre las 2 ramas de tratamiento.
El segundo aspecto es que solo el 12% de los pacientes procesados por Sabatine et al. presenta una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 50%. Este aspecto es un factor limitante de la validación externa de cualquier ensayo aleatorizado: las poblaciones del SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE y EXCEL son poblaciones, por definición, seleccionadas a través de unos criterios de inclusión y de exclusión estrictos (la disfunción severa del ventrículo izquierdo es un factor de exclusión en estos 4 ensayos). Por lo tanto, es inevitable que sus poblaciones sean mucho más «sanas» respecto a las que tratamos habitualmente en nuestro entorno hospitalario.
Si analizamos las incidencias de diabetes mellitus o de infarto de miocardio previo, por ejemplo, en las poblaciones de estos ensayos y las comparamos con las de la población española que ha sido intervenida de cirugía coronaria aislada en España entre 2011-201527, nos damos cuenta que las poblaciones de los ensayos tienen una incidencia menor de estos factores de riesgo (diabetes mellitus 24,6 vs. 41,4%; infarto previo: 16,8 vs. 20,5%). Otro ejemplo claro del proceso de selección de los ECA es la tasa de reclutamiento del ensayo NOBLE. En los 7 años de duración del estudio, en 5 de los 8 hospitales suecos que participaron en él, se llegaron a reclutar 77 pacientes. En el mismo intervalo de tiempo, en Suecia se trataron casi 8.000 pacientes con enfermedad de tronco: prácticamente solo un paciente de cada 1.000 con lesión de tronco común izquierdo acabó siendo incluido en el ensayo NOBLE28.
Esta es la razón por la que los registros nacionales como el SWEDEHEART29, publicado en el 2023, que describe los resultados en la práctica clínica habitual de una muestra representativa de la actividad del sistema sanitario sueco durante 11 años, cobran mucha importancia.
Se trata de un análisis de 11.137 pacientes con ETCI revascularizados de forma quirúrgica (n=9.364) o percutánea (n=1.773) con un seguimiento mediano de 4,7 años. El registro muestra que después de un ajuste para factores de confusión con análisis ajustado por el peso del inverso de la probabilidad de tratamiento, el ICP, en comparación con la cirugía, se asocia a mayor mortalidad (CR: 1,5: IC 95%: 1,1-2,0) y a un mayor riesgo de evento MACE (CR: 2,8; IC 95%: 1,8-4,5).
Resumiendo, podemos afirmar que los ECA nos dicen cuánto de buena es una intervención, mientras que los registros clínicos nos dicen su beneficio en la población. De hecho, los registros nos ofrecen un análisis más amplio de las estrategias terapéuticas basadas en escenarios del mundo real y pueden superar las limitaciones, en términos de validación externa, que sufren todos los ECA. El mayor beneficio para los pacientes viene cuando las conclusiones de ambos coinciden, como ocurre en el caso del tratamiento del ETCI30.
De todas formas, es importante subrayar que la validez externa de los registros nacionales puede ser limitada fuera del sistema sanitario donde se realiza el estudio.
En España, por ejemplo, hay circunstancias muy específicas y distintas de la de los demás países europeos. Parte de esta especificidad reside en el ratio intervencionismo/cirugía coronaria. Su valor en España, correspondiente al intervalo 2013-2017 publicado por Carnero et al. fue del 8,131. En los países europeos analizados por el informe Health at Glance este valor fue de 3,632 en el 2014. El mismo informe documenta, además, como en España la tasa de revascularización fue algo más de la mitad de la media en la zona euro (144 vs. 258 procedimientos por 100.000 habitantes) en el mismo intervalo temporal.
Por lo tanto, no sería correcto decir que los datos de los registros nacionales se pueden aplicar automáticamente al entorno de otros sistemas de salud dada la variabilidad entre ellos. Pero podemos afirmar que las poblaciones de los registros clínicos, comparadas con las de los ECA, se asemejan mucho más a las que tratamos en nuestros entornos hospitalarios.
Hay otro aspecto clave en los que las guías europeas de revascularización miocárdica hacen hincapié: la composición perfectamente balanceada de su task force constituida por 6 miembros de EACTS y 6 miembros de ESC. Esta composición expresa el objetivo de dar fuerza al concepto de Heart team, cuyo papel es central en la evaluación de las estrategias terapéuticas en los pacientes con ETCI. La visión de EACTS y ESC es, por lo tanto, diametralmente opuesta a la de las guías clínicas estadounidenses de la American College of Cardiology/American Heart Association publicadas en el 202133. Las mismas de hecho, a propósito de Heart team, subrayan la importancia de su funcionamiento dentro de «los principios de colegialidad, respeto mutuo y compromiso con la excelencia». Sin embargo, como bien sabemos, ninguna asociación quirúrgica ha estado involucrada en la coautoría o en la aprobación de estas guías. Lo que ha producido la inmediata respuesta por partes de la American Association for Thoracic Surgery, de la Society of Thoracic Surgeons34, de la Asociación Latino Americana de Cirugía Cardíaca35 y de la misma EACTS36 que han finalmente rechazado parte del contenido de las guías cardiológicas estadounidenses.
Por último, consideramos importante mencionar un aspecto que ha ido adquiriendo peso recientemente: la posibilidad que el intervencionismo coronario percutáneo esté asociado con un aumento de la mortalidad no cardiovascular. Si analizamos la tabla 2, que analiza la mortalidad no cardiovascular, en el intervalo 1-5 años, de los 4 ensayos mencionado previamente, observamos que hay más eventos en la rama percutánea que en la quirúrgica, con la excepción del SYNTAX. Este dato adquiere significación estadística solo en el EXCEL trial (CR: 1,75; IC 95%: 1,10-1,78). Se trata efectivamente de un resultado confirmado por un metaanálisis combinado de 23 ensayos clínicos aleatorizados (13.260 pacientes únicos) que comparan el ICP con cirugía coronaria: el ICP se asocia con una tasa significativamente mayor de mortalidad cardíaca, mortalidad no cardíaca y mortalidad global37.
Mortalidad no Cardiovascular entre uno y 5 años
| Mortalidad no cardiovascular entre uno y 5 años | Intervencionismo coronario percutáneo | Cirugía de revascularización miocárdica | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | N | Incidencia según KM | n | N | Incidencia según KM | CR (IC 95%) | |
| Total | 92 | 2.118 | 4,6% | 68 | 2.073 | 3,5% | 1,33(0,97-1,82) |
| SYNTAX | 13 | 342 | 4,0% | 18 | 320 | 6,0% | 0,67(0,33-1,36) |
| PRECOMBAT | 4 | 289 | 1,4% | 1 | 285 | 0,4% | 3,94(0,44-35,23) |
| NOBLE | 26 | 585 | 4,8% | 21 | 579 | 3,8% | 1,25(0,70-2,21) |
| EXCEL | 49 | 902 | 5,7% | 28 | 889 | 3,4% | 1,75(1,10-2,78) |
CR: cociente de riesgo; IC: intervalo de confianza; KM: Kaplan-Meier.
Fuente: tabla modificada de Sabatine et al. Lancet.19.
El ensayo Isquemia, que excluye a los pacientes con ETCI, ha alcanzado resultados similares: en la rama invasiva (constituida por el 74% de pacientes sometidos a ICP) hay un riesgo de mortalidad oncológica doble respecto a la rama conservadora (CR: 2,11; IC 95%: 1,23-3,60). El aumento mortalidad no cardiovascular asociado al intervencionismo percutáneo, que en la mayor de los casos se debe a causa oncológica, es, por lo tanto, un hecho ampliamente documentado que no ha encontrado todavía una explicación definitiva. Por esta razón, consideramos necesario que futuras investigaciones en este ámbito estén orientadas a entender la relación que existe entre tratamiento coronario percutáneo y aumento de mortalidad cardiovascular y no cardiovascular38.
ConclusionesEn el ámbito de la ETCI, la evidencia científica actual es sólida: la cirugía coronaria, comparada con el ICP, proporciona mejores resultados sobre todo en términos de reducción del riesgo de infarto de miocardio espontaneo y de revascularización repetida a medio plazo. Prescindir, por parte de los Heart teams locales, de la evidencia producida por los ensayos clínicos y validada por los registros internacionales, equivale a someter a los pacientes con ETCI a un riesgo inaceptable de eventos cardiovasculares adversos.
FinanciaciónLa realización del presente artículo no ha tenido financiación alguna.
Conflicto de interesesNinguno de los autores del presente artículo tiene conflicto de intereses.
Agradecemos al Dr. Eliú Nogales, del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil, por la realización de los gráficos del presente artículo.
