La estimulación antitaquicardia en pacientes con desfibriladores implantables permite minimizar el número de choques que reciben los pacientes, al ser capaz de terminar de forma indolora una proporción muy elevada de episodios de taquicardia ventricular rápida sostenida. Se presenta un caso de proarritmia en un paciente con sobresensado discontinuo de onda T, relacionado con la estimulación antitaquicardia durante la carga.
Antitachycardia pacing in patients with pacemakers helps to minimise the number of shocks received by the patients, due to being able terminate a very high proportion of sustained ventricular tachycardia episodes. A case of proarrhythmia associated with antitachycardia pacing is presented in a patient with discontinuous T wave oversensing.
La estimulación antitaquicardia (ATP) durante la carga representa una herramienta muy útil para reducir los choques de alta energía de los desfibriladores automáticos implantables (DAI), cuando los pacientes presentan episodios de taquicardia ventricular (TV) rápida detectada en la zona de fibrilación ventricular (FV)1. Este algoritmo puede terminar de forma rápida e indolora una proporción muy elevada de TV2, lo que tiene beneficios importantes en los parámetros de calidad de vida de los pacientes3. Además, son crecientes las evidencias de que los choques del desfibrilador, per se, pueden tener implicaciones pronósticas adversas más allá incluso del impacto psicológico que pueden ocasionar a los pacientes4,5. La ATP durante la carga consiste en la aplicación de una ráfaga de impulsos más rápidos que la taquicardia, durante (incluso se puede programar antes, según el fabricante) la carga de condensadores previa a la descarga. Una vez aplicada esta, el dispositivo desvía la terapia de alta energía en caso de que compruebe que se ha terminado la taquicardia, y en caso contrario se produce la descarga programada.
Caso clínicoUn paciente de 74años portador desde hacía 5años de un DAI bicameral (D153DRG Entrust DR, Medtronic) como terapia de prevención secundaria en el seno de una miocardiopatía dilatada de origen isquémico, consultó por haber presentado una descarga del DAI precedida de mareo. El electrocardiograma realizado en urgencias mostraba ritmo sinusal estable, en la radiografía de tórax realizada se observaba normoposición de los cables del dispositivo y la analítica realizada fue normal, sin alteraciones de la función renal e iones en sangre. La interrogación del dispositivo reveló la existencia de unos parámetros adecuados de sensado, estimulación e impedancia del sistema de alta energía. El dispositivo estaba programado con un esquema terapéutico antitaquicardia con tres zonas: FV, TV rápida y TV. La detección de FV se fijó en 260ms (231lpm), la de TV rápida en 300ms (200lpm) y la de TV en 330ms (182lpm). Para detectarse un episodio de FV se requirieron 18 de los últimos 24intervalos R-R con una longitud de ciclo inferior a 260ms y tenía programados choques de alta energía. El algoritmo de ATP durante la carga estaba activado (ráfaga de 8impulsos al 88% de la longitud de ciclo de la taquicardia detectada). El paciente presentaba ritmo propio con un ínfimo porcentaje de estimulación desde la última interrogación realizada 3meses atrás. Se identificó la existencia de un episodio de arritmias en el DAI, cuyo análisis de electrogramas mostró unos hallazgos inusuales, en relación al algortimo de ATP durante la carga durante el episodio (fig. 1). Durante el ritmo sinusal se produce sobresensado intermitente de la onda T (determina intervalos sensados repetidos de 220-230 y 310ms, cuando el ciclo sinusal era de 540ms), lo que ocasiona que los intervalos cortos detectados resultantes hagan que el DAI detecte un falso episodio de FV. Al iniciar la carga de condensadores para aplicar un choque de alta energía, el DAI aplica una ráfaga de 8impulsos de ATP al 88% de la longitud de ciclo de la arritmia detectada (230ms de ciclo de estimulación), lo que ocasiona una taquicardia ventricular monomorfa sostenida verdadera (véase la disociación de electrogramas ventricular y auricular) muy rápida (ciclo medio de 240ms, 250lpm) que ocasionó el mareo del paciente. Una vez finalizada la carga de condensadores, el dispositivo reconfirma que el paciente sigue en taquicardia, y aplica una descarga de 34,8julios que termina la arritmia inducida por el DAI (proarritmia) y restaura el ritmo sinusal. Pese a no observarse en la interrogación sobresensado adicional ni basalmente ni con estimulación inducida auricular ni ventricular, se ajustó la sensibilidad ventricular derecha (desde 0,3 a 0,45mV) y fue dado de alta. En revisiones posteriores no ha vuelto a presentar episodios.
En este caso, no obstante, el haber tenido dicho algoritmo no activo no hubiese evitado el choque recibido, si bien hubiese sido sobre ritmo sinusal. Pese a que las proarritmias del DAI —es decir, las arritmias inducidas por el funcionamiento del dispositivo— suelen estar fundamentalmente relacionadas con los algoritmos y modos de estimulación antibradicardia6, el caso presentado refleja el potencial proarrítmico de algoritmos antitaquicardia de probada utilidad clínica como los de ATP durante la carga. Por otra parte, conviene enfatizar que el sobresensado de onda T representa la causa más frecuente de sobresensado ventricular en portadores de DAI y supone la tercera causa más habitual en estos pacientes como origen de descargas inapropiadas. Aunque frecuentemente un pequeño cambio de programación o la resolución de la causa (como la debida a fármacos o alteraciones hidroelectrolíticas) es suficiente para eliminar el problema de sobresensado de onda T7, en ocasiones representa un problema de difícil solución que puede obligar a una revisión quirúrgica del dispositivo.
