La diabetes mellitus (DM) puede afectar al funcionamiento cognitivo, especialmente cuando existe un control metabólico de la enfermedad deficiente. Los niños diabéticos constituyen una población con mayor riesgo de presentar problemas de aprendizaje debido a las posibles alteraciones metabólicas que pueden padecer.
ObjetivosEstudiar el rendimiento neuropsicológico y comportamental de un grupo de niños con DM, teniendo en cuenta la edad de diagnóstico de la enfermedad.
Material y métodosLa muestra está formada por un grupo de 42 niños diabéticos y otro grupo de control formado por 43 niños sanos. Los niños diabéticos se dividieron en dos subgrupos: de inicio precoz y tardío, según la edad de diagnóstico de la enfermedad, anterior o posterior a los 5 años. Se realizaron varios test (WISC-R, QNST, test de figura compleja de Rey, TALE y EPQ-J).
ResultadosLos niños con DM obtuvieron peores resultados en la prueba de escritura del TALE y en el subtest de cubos del WISC-R. Los de inicio precoz mostraron peor rendimiento que los de inicio tardío en la prueba de escritura del TALE y en la de cubos del WISC-R.
ConclusionesEl rendimiento cognitivo, la estructura neuropsicológica y los factores de personalidad del grupo diabético son similares a los de los niños no diabéticos, sin que la edad de diagnóstico de la enfermedad produzca diferencias importantes en su rendimiento.
Diabetes mellitus can affect normal cognitive functioning, particularly when the illness shows evidence of poor metabolic control. Diabetic children represent the population at greatest risk of suffering from learning problems as a consequence of the possible metabolic alterations that may display.
AimsTo study the neuropsychological and behavioral performance of a group of children with diabetes mellitus, taking into account the age at which the illness was diagnosed.
Material and methodsThe sample was comprised of an experimental group of 42 diabetic children and a control group of 43 healthy children. Diabetic children was divided into two subgroups: earlyonset and late-onset diabetics children with diabetes, according to the age of the diagnosis of the illness, before or after the age of 5 years. A tests battery were applied, consisting of WISC-R, QNST, Figure of Rey, TALE and EPQ-J.
ResultsChildren with diabetes demonstrated lower results in the TALE writing test and in WISC-R Cubes subtest. The early-onset group showed a lower performance than the late-onset group in the TALE writing test and in the WISC-R Cubes subtest.
ConclusionsCognitive performance, neuropsychological structure and personality factors examined in the diabetic group show similarities to the non-diabetic children, without the age of diagnosis having significant effects on in performance.
diabetes mellitus
diabetes mellitus tipo 1
diabético precoz
diabético tardío
grupo diabético
grupo no diabético
La diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmunitaria que puede producir complicaciones permanentes tanto en algunos órganos como en el sistema nervioso debido a un deficiente control metabólico. Estas alteraciones serían consecuencia de la hiperglucemia crónica mantenida y de los episodios dehipoglucemia severa y recurrente experimentados en el transcurso de la enfermedad. Los primeros estudios sobre el rendimiento cognitivo de la diabetes mellitus (DM)1 pusieron de manifiesto la existencia de un ligero déficit en pacientes con un comienzo temprano de la enfermedad (anterior a los 5 años). Actualmente, persiste la controversia sobre los efectos que puede tener la hipoglucemia sobre el desarrollo intelectual de los pacientes diabéticos. Algunos autores afirman que la hipoglucemia interfiere negativamente en el desarrollo intelectual2,3, mientras que otros sostienen que no tiene efectos negativos4-6. En algunos casos se han observado lesiones cerebrales causadas por episodios de hipoglucemia severos y repetidos, especialmente en los niños de menor edad7. Otro factor que puede interferir en el rendimiento cognitivo es el tiempo de recuperación tras el episodio de hipoglucemia. Una vez producida la hipoglucemia, el tiempo de recuperación necesario para poder realizar de un modo satisfactorio las tareas cognitivas varía dependiendo de si se han sufrido o no episodios previos: cuanto menor es el nivel de conciencia, mayor es el tiempo necesario para poder recuperar adecuadamente el funcionamiento cognitivo8. También pueden afectar al funcionamiento cognitivo del diabético la edad en la que se produce el diagnóstico de la enfermedad y el grado de control metabólico. En un estudio realizado por Ryan se observó que los niños con un diagnóstico precoz de la enfermedad mostraban un mayor número de alteraciones cognitivas en numerosos dominios cognitivos, como aprendizaje, memoria, resolución de problemas, rapidez motora y coordinación visoperceptiva9.
El objetivo principal de esta investigación es estudiar si existen alteraciones cognitivas y neuropsicológicas en un grupo de niños diabéticos debido a las complicaciones a corto plazo que pueden padecer estos pacientes. Se estudia si la edad de diagnóstico y el tiempo de evolución pueden causar déficits cognitivos.
Material y métodosMuestraLa muestra estaba compuesta por 85 niños con edades comprendidas entre los 6 y los 16 años (media 9,92; desviación estándar [DE] 2,53). De los 85 casos estudiados, 43 (el 50,6%) eran niños no diabéticos (grupo no diabético [GND]) y componían el grupo de comparación. Los otros 42 (el 49,4%) padecían DM1 y formaban el grupo diabético (GD). De la muestra total, 50 eran varones (58,8%) y 35 mujeres (41,2%). El grupo de comparación estaba compuesto por 16 niñas y 27 niños sanos, con una media de edad de 9,55 años (DE 2,68).
La muestra de diabéticos se dividió en dos grupos teniendo en cuenta la edad en la que se había diagnosticado la enfermedad. Un grupo, el de diabéticos precoces (DP), estaba compuesto por niños que recibieron el diagnóstico antes de los 5 años. El otro estaba formado por los que habían sido diagnosticados después de esta edad (diabético tardío [DT]). El grupo DP estaba compuesto por 16 pacientes (7 niños y 9 niñas) con una media de edad de 8,62 años (DE 1,54). El grupo DT estaba formado por 26 pacientes (10 niñas y 16 niños) con una media de edad de 8,34 años (DE 1,96). La distribución de los grupos puede verse en la tabla 1.
En el grupo de diabéticos se excluyeron previamente los casos en los que existían complicaciones, como retinopatía o neuropatía, deficiencia mental y alteraciones neurológicas. No se tuvo en cuenta la pérdida de conocimiento originado por un episodio de hipoglucemia. El grupo de comparación estaba formado por niños sanos que seguían escolaridad normal y no presentaban ningún grado de retraso mental ni alteraciones neuropsiquiátricas.
Los integrantes del grupo de diabéticos padecían DM1 insulinodependiente, con un tiempo medio de evolución de la enfermedad de 8 años. El grado de control de la enfermedad era, según las historias médicas consultadas, aceptable.
El GD se obtuvo mediante la Asociación de Diabéticos Españoles en sus delegaciones de Madrid y Móstoles. El GND fue seleccionado al azar entre los alumnos del colegio público Gonzalo Fernández de Córdoba, de Madrid.
Test y pruebas realizadasA todos los participantes se les aplicó una batería formada por las siguientes pruebas, que son las más adecuadas para comprobar el objetivo del estudio:
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Escala de Inteligencia de Wechsler para niños revisada (WISC-R)10.
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Test Discriminativo Neuropsicológico Rápido (QNST)11. Es una prueba de evaluación que valora varias áreas de integración neuropsicológica: control muscular, coordinación rítmico-temporal, organización espacial, percepción visual y auditiva, y atención.
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Test de figura compleja de Rey12. Evalúa la capacidad visoperceptiva y la memoria visual.
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Test de análisis de lectoescritura (TALE)13. Permite valorar la competencia en el lenguaje lectoescritor.
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Cuestionario de Personalidad EPQ-J14. Consta de cuatro escalas clínicas: neuroticismo, extroversión, dureza emocional y conducta antisocial.
La evaluación se realizó en sesiones de mañana de modo individual, en el Servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital Clínico Universitario «San Carlos» de Madrid.
Análisis estadísticoSe llevó a cabo con el programa SPSS 14.0 para Windows, utilizando un análisis de covariancia (ANCOVA) y un análisis multivariante de covariancia (AMCOVA). En todos los casos se realizó un contraste general con análisis de covariancia, suprimiendo el efecto de la edad. En los casos en los que se encontraron diferencias estadísticamente significativas, se llevaron a cabo dos tipos de contrastes a posteriori: contraste de Helmert y contraste simple. En los casos en que las variables estaban correlacionadas, se aplicó un contraste multivariante (MANCOVA) sobre el conjunto, seguido del contraste univariante.
ResultadosEl GD obtuvo peores resultados que el GND en el subtest de cubos del WISC-R (30,74 frente a 32,65) (tabla 2) y en la prueba de errores en escritura del TALE (12,61 frente a 3,05) (tabla 3). Dentro del grupo de diabéticos, los pacientes con diabetes precoz obtuvieron peores resultados que los diabéticos tardíos en la prueba de cubos del WISC-R (22,12 frente 36,04) (tabla 2) y también cometieron más errores en la prueba de fallos en escritura del TALE (15,23 frente a 8,07) (tabla 3). No se observaron diferencias en el resto de las pruebas (tabla 4).
Resultados del WISC-R
| Subtest | Grupo | Media ± DE | p |
| Información | No diabéticoDiabético | 13,91 ± 6,2014,52 ± 4,61 | 0,25 |
| Diabético precozDiabético tardío | 11,31 ± 3,7516,50 ± 3,96 | 0,81 | |
| Semejanzas | No diabéticoDiabético | 12,67 ± 6,6114,31 ± 5,41 | 0,85 |
| Diabético precozDiabético tardío | 11,19 ± 4,8716,23 ± 4,86 | 0,93 | |
| Aritmética | No diabéticoDiabético | 11,39 ± 3,6211,98 ± 2,77 | 0,80 |
| Diabético precozDiabético tardío | 10,19 ± 2,2013,08 ± 2,53 | 0,42 | |
| Vocabulario | No diabéticoDiabético | 29,49 ± 15,1433,83 ± 11,25 | 0,62 |
| Diabético precozDiabético tardío | 27,06 ± 10,1038,00 ± 9,94 | 0,72 | |
| Comprensión | No diabéticoDiabético | 13,77 ± 6,8716,07 ± 5,10 | 0,30 |
| Diabético precozDiabético tardío | 13,62 ± 5,1117,58 ± 4,56 | 0,93 | |
| Figuras incompletas | No diabéticoDiabético | 17,37 ± 5,0218,05 ± 3,82 | 0,84 |
| Diabético precozDiabético tardío | 16,31 ± 4,5619,19 ± 2,87 | 0,85 | |
| Historietas | No diabéticoDiabético | 26,95 ± 10,2727,76 ± 8,585 | 0,67 |
| Diabético precozDiabético tardío | 24,31 ± 10,7429,88 ± 6,27 | 0,97 | |
| Cubos | No diabéticoDiabético | 32,65 ± 13,53*30,74 ± 13,54* | 0,021 |
| Diabético precozDiabético tardío | 22,12 ± 11,73*36,04 ± 11,89* | 0,22 | |
| Rompecabezas | No diabéticoDiabético | 21,90 ± 5,9321,90 ± 4,11 | 0,27 |
| Diabético precozDiabético tardío | 20,69 ± 4,3022,65 ± 3,90 | 0,44 | |
| Claves | No diabéticoDiabético | 43,60 ± 15,6746,48 ± 14,30 | 0,74 |
| Diabético precozDiabético tardío | 39,25 ± 8,0751,58 ± 15,37 | 0,89 | |
| CI verbal | No diabéticoDiabético | 107,16 ± 21,96108,79 ± 14,77 | 0,68 |
| Diabético precozDiabético tardío | 108,37 ± 13,97111,11 ± 12,07 | 0,56 | |
| CI manipulativo | No diabéticoDiabético | 110,07 ± 12,72112,42 ± 16,97 | 0,47 |
| Diabético precozDiabético tardío | 104,00 ± 20,46111,73 ± 16,39 | 0,18 | |
| CI total | No diabéticoDiabético | 110,84 ± 20,72110,74 ± 13,80 | 0,97 |
| Diabético precozDiabético tardío | 106,94 ± 11,41113,08 ± 14,81 | 0,16 |
CI: coeficiente de inteligencia; DE: desviación estándar.
Resultados del TALE y del EPQ-J
| Test | Grupo | Media ± DE | p | |
| TALE | Errores de lectura | No diabéticoDiabético | 1,32 ± 1,592,14 ± 2,92 | 0,40 |
| Diabético precozDiabético tardío | 1,47 ± 1,121,92 ± 1,72 | 0,79 | ||
| Comprensión lectora | No diabéticoDiabético | 8,01 ± 1,677,43 ± 2,56 | 0,30 | |
| Diabético precozDiabético tardío | 7,23 ± 1,887,54 ± 2,91 | 0,12 | ||
| Errores de escritura | No diabéticoDiabético | 3,05 ± 2,97*12,61 ± 19,45* | 0,006 | |
| Diabético precozDiabético tardío | 8,07 ± 13,10*15,23 ± 22,13* | 0,07 | ||
| Escritura (número de frases) | No diabéticoDiabético | 3,44 ± 2,583,76 ± 2,22 | 0,95 | |
| Diabético precozDiabético tardío | 3,07 ± 1,75 4,15 ± 2,39 | 0,83 | ||
| EPQJ | Neuroticismo | No diabéticoDiabético | 10,14 ± 3,909,48 ± 3,64 | 0,64 |
| Diabético precozDiabético tardío | 8,93 ± 3,599,80 ± 3,70 | |||
| Extroversión | No diabéticoDiabético | 17,89 ± 3,4518,92 ± 3,56 | 0,24 | |
| Diabético precozDiabético tardío | 18,00 ± 4,4819,50 ± 2,50 | |||
| Psicoticismo | No diabéticoDiabético | 2,95 ± 2,382,48 ± 2,92 | 0,44 | |
| Diabético precozDiabético tardío | 3,19 ± 4,302,03 ± 1,53 | |||
| Conducta antisocial | No diabéticoDiabético | 18,44 ± 3,4917,85 ± 3,37 | 0,63 | |
| Diabético precozDiabético tardío | 17,31 ± 3,6418,19 ± 3,22 | |||
DE: desviación estándar.
Resultados del QNST y del test de Rey
| Prueba | Grupo | Media ± DE | p |
| QNST | No diabético | 12,30 ± 1,16 | 0,28 |
| Diabético | 11,68 ± 0,86 | ||
| Test de Rey (copia) | No diabético | 27,76 ± 6,69 | 0,56 |
| Diabético | 32,50 ± 4,62 | ||
| Test de Rey (memoria) | No diabético | 21,52 ± 13,34 | 0,725 |
| Diabético | 23,10 ± 5,48 |
DE: desviación estándar.
Nuestro estudio pone de manifiesto que existen diferencias muy poco significativas entre los niños diabéticos y los no diabéticos, así como entre el grupo de diabéticos precoces y el de diabéticos tardíos. Tanto el rendimiento cognitivo como las variables neuropsicológicas y de personalidad estudiadas evidencian un rendimiento similar en diabéticos y no diabéticos. Únicamente se observaron diferencias en la prueba de cubos del test de WISC-R y en el número de errores en escritura del TALE, a favor de los niños no diabéticos. Dentro del grupo de diabéticos, obtuvieron peores resultados en las mismas pruebas los que tienen un diagnóstico precoz (realizado antes de los 5 años).
Se han llevado a cabo numerosos estudios sobre el deterioro cognitivo en sujetos diabéticos, sin que exista consenso en sus resultados. Algunos autores afirman que el deterioro cognitivo en la diabetes es permanente15-18, mientras que otros, por el contrario, sostienen que la diabetes no produce deterioro cognitivo y que, cuando éste se produce, es de tipo reversible6,19. Los niños y niñas diabéticos de nuestro estudio tienen un cociente intelectual similar al de los no diabéticos en ambas escalas del WISC-R, sin que existan signos de deterioro neurocognitivo. El WISC-R ofrece información sobre el funcionamiento del niño en diferentes dominios cognitivos, como comprensión verbal, memoria semántica, razonamiento lógico, visoconstrucción o memoria de trabajo. Aunque no se han alcanzado diferencias estadísticamente significativas, sí se ha evidenciado una cierta tendencia a un rendimiento cognitivo global disminuido cuando la edad de comienzo de la diabetes ha sido más precoz. Aun así, como ya se ha comentado, en nuestra investigación únicamente se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la prueba de cubos del WISC-R. Esta prueba mide la eficiencia visoperceptiva, la capacidad de planificación perceptivo-espacial y la velocidad de ejecución visomotora. El ligero déficit observado en los diabéticos de nuestro estudio puede indicar una cierta lentificación en el proceso visoperceptivo por parte de estos niños, a pesar de presentar un buen control metabólico, tal como se ha descrito en otras investigaciones2-4.
Las pruebas neuropsicológicas aplicadas no reflejan diferencias entre diabéticos y no diabéticos. El QNST es una prueba de evaluación neuropsicológica que refleja de manera sutil un incremento en las alteraciones neuropsicológicas en los casos en que exista algún tipo de daño o disfunción cerebral. La ausencia de alteraciones en el grupo de pacientes diabéticos indica que existe una adecuada integración neuropsicológica, comparativamente con el grupo de no diabéticos. De igual manera, el rendimiento alcanzado en el test de la figura compleja de Rey es similar tanto en el GD como en el GND, indicando una satisfactoria memoria no verbal en ambos grupos. Se ha observado un incremento de los errores cometidos en la prueba de escritura del TALE tanto en el grupo total de diabéticos como en el grupo de diabéticos con diagnóstico precoz. Los errores cometidos no eran de tipo ortográfico, sino fundamentalmente omisiones de letras y sílabas. Sin embargo, es posible que dichos errores se deban más a un deficiente control de la atención sostenida, como han constatado otros estudios25,26. En el estudio de Holmes et al.27 también se observó un descenso en pruebas de aprendizaje lectoescritor en un grupo de niños diabéticos.
Los episodios de hipoglucemia habitualmente se asocian a una disminución en el rendimiento en pruebas que exigen rapidez motora, eficiencia visoespacial, atención, memoria y percepción. Diferentes estudios han confirmado que las deficiencias cognitivas son mayores cuando existe un deficiente control metabólico de la enfermedad19-23. Hannonen et al.23 estudiaron el funcionamiento cognitivo en un grupo de niños con DM1 que habían sufrido episodios de hipoglucemia severa, comparándolo con otro grupo cuyos pacientes no habían tenido ninguno. Los resultados mostraron en primer lugar que los diabéticos obtuvieron peores resultados que el grupo de control no diabético. Los diabéticos que habían sufrido episodios repetitivos de hipoglucemia severa obtuvieron peores resultados que los del grupo sin episodios de hipoglucemia. En nuestro estudio, los niños diabéticos habían presentado una media de 1-2 episodios de hipoglucemia leve desde la última revisión (3 meses aproximadamente), que se resolvieron con rapidez (en todos los casos los niveles de glucosa no fueron inferiores a los 50mg/dL). Esta circunstancia justifica la ausencia de trastornos significativos tanto en el rendimiento cognitivo global, evaluado mediante el WISC-R, como en las restantes pruebas neuropsicológicas. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Kramer et al.15.
El tiempo de evolución de la diabetes es una variable importante que debe tenerse en cuenta cuando se estudia el rendimiento cognitivo y el riesgo de deterioro. Un mayor tiempo de evolución de la diabetes puede producir cierto deterioro en las funciones intelectuales. En el estudio realizado por Northan et al.24, se comprobó que los niños con diabetes presentaban, al cabo de 6 años de evolución de la enfermedad, un ligero descenso del cociente intelectual; también realizaban peor que los niños no diabéticos tareas de atención, velocidad de procesamiento, ejecución y memoria a largo plazo. Los resultados eran peores cuando el diagnóstico de la enfermedad se había producido antes de los 4 años de edad. Los diabéticos de nuestro estudio presentaban un control metabólico satisfactorio, así como un corto periodo de evolución de su enfermedad, lo que, unido a la ausencia de episodios de hipoglucemia severa, sin duda ha influido en la ausencia de diferencias neuropsicológicas y cognitivas entre los DP y los DT.
No se han observado diferencias en las pruebas de personalidad empleadas en nuestro estudio, ya que los niveles de neuroticismo, extraversión, conducta asocial y dureza emocional en el cuestionario de personalidad EPQ-J no difieren de los del grupo de niños sin diabetes. Posiblemente, el buen control metabólico de su enfermedad haya facilitado un estado emocional más estable. Asimismo, un mayor grado de estabilidad emocional dentro del entorno familiar puede facilitar el bienestar emocional del propio niño. En nuestro estudio, de manera regular, los padres de los niños diabéticos asistían a actividades formativas y terapéuticas sobre el manejo de la enfermedad de sus hijos en sus respectivas asociaciones de padres de hijos diabéticos. Este factor ha podido facilitar la mejor comprensión de la enfermedad y, consecuentemente, disminuir los niveles de ansiedad.
ConclusionesLos niños diabéticos de nuestro estudio tienen un rendimiento cognitivo dentro de la normalidad y presentan escasas alteraciones neuropsicológicas en comparación con los niños no diabéticos. Tampoco se han observado diferencias en las variables de personalidad estudiadas. La ausencia de episodios de hipoglucemia relevantes, junto con el corto periodo de evolución de la enfermedad y el adecuado control metabólico, han podido contribuir a la ausencia de diferencias en la mayoría de las pruebas. Aunque se han observado algunas diferencias que afectan al procesamiento de la escritura y a la visopercepción de los diabéticos, su perfil psicológico es plenamente satisfactorio.