La dieta hipoglucídica nace en los años sesenta, en el seno de una de las mayores controversias en el campo de la nutrición: ¿son las grasas o los azúcares los principales responsables de la obesidad y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular que la acompañan? La postura más académica y oficialista se decantó por las primeras, ignorando cualquier otra opción. Sin embargo, en los últimos años han aparecido diferentes tipos de dietas reducidas en glúcidos que, tanto por sus resultados, como su demostrada inocuidad, se han hecho muy populares. Finalmente, el mundo científico se ha interesado por ellas. Estas dietas alcanzarían sus objetivos fundamentalmente por su mayor adherencia, incremento de la termogénesis, aumento de la saciedad y reducción de la hiperinsulinemia posprandial. Con ello se obtendría una reducción ponderal mantenida, así como una mejoría en los diferentes factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en la mayoría de estudios se observa una gran disparidad en el contenido de carbohidratos (5-40%), por lo que es necesario, concretar y definir correctamente este tipo de dieta, para que sirva de base para desarrollar posteriores estudios. Los mayores beneficios de esta dieta se han documentado en diabetes de tipo 2, en concreto en el síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico y hepatoesteatosis no alcohólica.
The low carbohydrate diet was introduced in the 1960's, in the middle of the biggest controversies in the field of nutrition: Are fats or sugars primarily responsible for obesity and most cardiovascular risk factors that accompany it? The official academic stance opted for the former, ignoring any other option. However, in recent years different types of diets low in carbohydrates have been observed, which, due to their results and proven safety, have become very popular. The scientific world has finally shown interest in them. These diets achieve their goals, mainly due to its greater adherence, increased thermogenesis, increased satiety and postprandial hyperinsulinemia reduction. This would lead to a maintained weight reduction and improvement in several cardiovascular risk factors. However, most studies show a wide disparity in the carbohydrate content (5%-40%), thus it is necessary to specify and correctly define this type of diet, in order to serve as a basis for developing further studies. The greatest benefits of this diet have been documented in type 2 diabetes, particularly in the metabolic syndrome, polycystic ovary syndrome and non-alcoholic hepato-steatosis.
En síntesis, se trata de un tipo de dieta con un contenido limitado en glúcidos (30-45%) y, por tanto, con un incremento en el porcentaje de proteínas y grasas, sin tener en cuenta el contenido calórico (ad libitum). Las denominadas low carb diet, empujadas por el fervor popular, proliferaron con multitud de nombres (Atkins, Ornish, Weight watchers, Zone, Dukan, etc.), ofreciendo resultados alentadores, científicamente poco contrastados, pero seguidas de forma exponencial por millones de personas1. En los últimos años, el mundo científico se plantea el potencial de este tipo de dietas como terapia nutricional del paciente con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y, en concreto, en el síndrome metabólico2,3, describiéndose con diferentes nombres, con pequeños matices entre ellas, pero con una filosofía común: la reducción de glúcidos, obteniendo muy buenos resultados (dietas con bajo índice glucémico, baja carga glucémica, CARDS, etc.)4,5. En este sentido, y ante la creciente evidencia científica, a partir de 2008, por vez primera, en sus recomendaciones la American Diabetes Association (ADA) da validez a este tipo de dieta, aunque sin definirla ni concretarla. En las recomendaciones de 2012, aconseja que para adelgazar tanto las dietas bajas en carbohidratos, como las bajas en grasas con limitación de calorías, o la dieta mediterránea, pueden ser eficaces a corto plazo (hasta 2 años), con nivel de evidencia (A)6. Aconsejan monitorizar el perfil lipídico y la función renal, así como ajustar la pauta de insulina, si fuera necesario. Recientemente, en las recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (Consenso Fesnad-Seedo) se expone que el papel de los hidratos de carbono en el control del peso corporal es en la actualidad un claro motivo de controversia científica7. En ningún caso se define concretamente este tipo de dieta. Por este motivo, nuestra intención es definir y concretar la dieta hipoglucídica y diferenciarla claramente de la denominada dieta proteinada, con muy bajo contenido en glúcidos (< 30%), que se comentó hace pocos meses en esta misma revista, desaconsejando su uso en pacientes con DM28. Sin embargo, una reducción menos drástica de carbohidratos, en torno a un 30-45%, evitaría la aparición de cetosis, así como posibles efectos deletéreos en la función renal. En este sentido, recientemente se ha descrito una notable reducción de la albuminuria en pacientes afectados DM2 y nefropatía con este tipo de dieta9.
Perspectiva históricaLa idea de reducir glúcidos en el tratamiento de la DM2 no es nueva, sin duda era el único tratamiento que disponíamos antes de la era insulínica10. Pero quizás nace de la mayor controversia en nutrición, que todavía perdura en nuestros días, desde los años sesenta, de la mano de Ancel Keys (EE. UU.) y el estudio de 7 Países11 (1958-1970), defensor a ultranza de eliminar las grasas y reducir calorías en la dieta y, por otro lado, Jhon Yudkin, catedrático británico de origen ruso, que tras revisar dicho estudio propone que son los glúcidos los que se deben reducir, para una correcta alimentación, en caso de obesidad12. Grasas o azúcares, la controversia sigue abierta31.
A pesar de las recomendaciones de la ADA y la creciente evidencia científica, esta dieta se ve con cierto recelo por parte del mundo de la nutrición, más «oficialista». Se le atribuyeron, en principio, posibles problemas renales, empeoramiento del perfil lipídico, e incluso la facilitación y la progresión de diferentes tipos de tumores. Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado precisamente todo lo contrario22.
En 1962 se publica La dieta del esquimal13, llamando la atención el buen grado de salud y la baja incidencia de enfermedad cardiovascular en esta población, alimentándose básicamente de proteínas y grasas, con un contenido de glúcidos francamente bajo. Posteriormente, en 1985 se hace referencia a la dieta del paleolítico14, argumentando que durante millones de años el ser humano efectuó una dieta rica en proteínas y baja en glúcidos, y no fue hasta hace 12.000 años que apareció la agricultura y con ella un cambio muy importante en la alimentación, con la entrada masiva de cereales y gran cantidad de carbohidratos, complejos o refinados, por lo que consideran que sería más «natural» consumir mayor cantidad de grasas y proteínas, contradiciendo así las corrientes vegetarianas15-26.
Evidencia científicaSon numerosas las publicaciones que han aparecido en los últimos años que han llevado al cambio de posicionamiento en las recomendaciones de la ADA/08, demostrando los beneficios de la dieta hipoglucídica no solo en el tratamiento, sino en la prevención de la DM227,28. Esta dieta actuaría por diferentes mecanismos. En primer lugar, al reducir glúcidos, el porcentaje de proteínas y grasas es mayor. Sabemos que la ingesta de proteína estimula la saciedad29,30 y, por tanto, se ingiere menor cantidad de alimento. Además, la ingesta de proteínas aumenta notablemente la termogénesis, con la consecuente reducción energética, facilitando todo ello, la reducción ponderal31. La palatabilidad de las grasas hace que esta dieta sea más sabrosa y aumente la adherencia del paciente a continuarla en el tiempo34. Este tipo de dieta, que no requiere por tanto contar calorías, permite mejor adaptación social y, como es bien sabido, la mejor dieta es aquella que se puede hacer durante más tiempo, condición que se cumple en la dieta hipoglucídica32,33.
Pero el mayor potencial de esta dieta radica no solo en el hecho de que al reducir carga glucémica reducimos glucemia posprandial, sino que sobre todo reduce la hiperinsulinemia posprandial34-38. En la actualidad, existen numerosos estudios que demuestran que la hiperinsulinemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular más relevantes39-44. Por ello, los mejores resultados se observan en el paciente afectado de síndrome metabólico. Si tenemos en cuenta que la hiperinsulinemia de estos pacientes comporta su tendencia a la obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia aterogénica42, no es de extrañar que con esta dieta se hayan descrito, además de la disminución de peso, una notable mejoría en el perfil lipídico, con incremento de colesterol-HDL, así como reducción de triglicéridos y presión arterial22,45.
La dieta hipoglucídica ha podido demostrar que la reducción de hiperinsulinemia comporta también la disminución de insulin like grow factor 1 (IGF-1)46, involucrado como factor de crecimiento del endotelio vascular y potente factor mitogénico, por lo que se han descrito tanto mejoras en flujo vascular47 como en el crecimiento y la aparición de diversos tipos de tumores (colon, mama, epiteliales)48.
Han aparecido recientemente varias publicaciones que observan notables beneficios de esta dieta en el control y el tratamiento de afecciones muy diversas que presentan hiperinsulinemia como denominador común, como en la hepatoesteatosis no alcohólica49 o en el síndrome de ovario poliquístico50. Además, mediante la dieta hipoglucídica, se han descrito reducciones en los valores de la proteína C reactiva, factores de procoagulación, proinflamatorios y otros factores de riesgo cardiovascular asociados a la hiperinsulinemia47.
Dieta hipoglucídica: definiciónComo su nombre indica, se basa en reducir glúcidos de la alimentación; sin embargo, en la mayoría de estudios no queda claramente definida esta dieta, oscilando el contenido de glúcidos entre un 5% y un 40%. Además, el tipo de glúcido tampoco se define, dando mayor importancia en algunos de ellos, al índice glucémico de cada alimento, o a la carga glucémica total en otros.
Es por ello que consideramos muy importante definir y concretar un tipo de dieta hipoglucídica, con el fin de establecer una base para poder efectuar en el futuro, estudios comparativos con cierta garantía de homogeneización (tabla 1). Proponemos una reducción moderada de carbohidratos, en torno al 30-45%, con un mínimo de 130g/día, con el fin de evitar cetosis y conseguir que el paciente la adopte en su estilo de vida y pueda efectuarla a largo plazo, no como una moda «pasajera» de pocos meses o con una conducta alimentaria antisocial, como ocurre en las dietas muy bajas en carbohidratos o proteinadas.
Dieta hipoglucídica. A. Nubiola, I. Remolins
| Desayuno |
| 40g de pan+aceite oliva+queso, jamón, embutido ibérico, tortilla, salchichas, atún, paté, anchoas+café o infusión |
| Almuerzo |
| 1.erplato (opcional) |
| Elegir ½ ración (medida de un plato de postre) |
| a) Arroz |
| b) Legumbres |
| c) Patatas y/o verdura |
| d) Pasta |
| e) Pan (como 1.er plato) |
| 2.° plato (obligatorio) |
| Carnes, huevos, pescados y mariscos (ad libitum) |
| Sin guarnición, ni pan |
| Postres 100g de fruta |
| Merienda |
| Queso, jamón, embutido ibérico+1 yogur o 4-5 nueces o 1 cortado |
| Cena |
| 1.erplato (opcional) |
| Elegir 1 ración pequeña (plato de postre) |
| a) Gazpacho |
| b) Crema de verduras (1 bol pequeño) |
| c) Sopa, con poca pasta |
| d) Ensalada tomate, zanahoria, remolacha ½ ración +atún, huevo duro, queso, pollo, surimi… |
| e) Pan 50g (en lugar de 1.er plato) |
| f) Acelgas, espinacas, zanahoria y patatas…. |
| 2.° plato (obligatorio) |
| Pescados, carnes blancas a la plancha, huevos, quesos, jamón, embutidos magros (ad limitum) |
| Postres: 100g fruta o 1 yogur |
| Recomendaciones generales |
| Las cocciones serán libres, evitar rebozados |
| Utilizar siempre aceite de oliva para cocinar |
| Las frutas que contienen menos cantidad de azúcar son: melón, sandía y fresas |
| La leche, por su contenido en lactosa, no sobrepasar los 200ml/día |
| Respetar horarios de comidas. Debe haber proteína en cada ingesta |
| Ejercicio físico: indispensable para mantener la reducción de peso |
Es conveniente, cuando se inicia este tipo de dieta en pacientes afectados de DM2, reducir o suprimir el tratamiento con sulfonilureas, así como reducir en un 25-30% el aporte de insulina, en el caso de que recibieran este tipo de terapia. De igual modo, es aconsejable monitorizar la presión arterial para ajustar el tratamiento hipotensor, habitualmente a la baja. Una dieta cualitativa, reducida en glúcidos, ad libitum, no requiere recuento calórico. El paciente debe aprender qué alimentos pertenecen al grupo de los carbohidratos y reducir su consumo. En la dieta tipo, aproximadamente estarían en torno al 30-45% y el resto se repartiría entre proteínas y grasas. La cocción es libre, evitando rebozados y aconsejando aceite de oliva. Conviene advertir sobre el consumo de zumos y bebidas azucaradas, así como del abuso de cerveza.
Lectura crítica y conclusionesLa dieta hipoglucídica no solamente ha demostrado su inocuidad, sino que puede ser una buena opción en la terapia nutricional de la DM2, y en concreto en el síndrome metabólico, reduciendo riesgo cardiovascular. En todo caso, puede coexistir con la dieta más tradicional, hipocalórica, baja en grasas, dado que seguramente habrá pacientes con un determinado perfil que se ajuste más a un tipo u otro de dieta. Sin duda, una dieta fácil de explicar y entender, que no requiere recuento calórico, que permite una correcta vida social, se podrá cumplir durante más tiempo, incorporándola al estilo de vida de cada paciente, cualidad esta indispensable en cualquier tipo de modificación de hábito alimentario.
De ese modo, es posible que volvamos a recuperar nuestras expectativas y confianza en el tratamiento dietético y seamos capaces de ofrecer a nuestros pacientes otra opción que no sea meramente la de aconsejarles como única alternativa la cirugía bariátrica, como se puede intuir últimamente en determinados foros de debate.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.