Describir la experiencia de la atención sanitaria a pacientes con sospecha de COVID-19 en un centro de salud tipo durante el periodo de alarma.
DiseñoEstudio observacional retrospectivo.
EmplazamientoCentro de salud Zona Centro de Cáceres.
ParticipantesPacientes consecutivos atendidos por sospecha de infección por SARS-CoV-2 del 2 de marzo al 21 de junio de 2020.
Mediciones principalesEdad, sexo, síntomas más frecuentes atribuidos a la infección, duración de los síntomas, días hasta el alta epidemiológica, comorbilidades, tratamientos farmacológicos, método diagnóstico, derivaciones a urgencias hospitalarias, hospitalizados, afectados de neumonía, fallecidos, incapacidad temporal laboral, ámbito de diagnóstico y fase del periodo de alarma.
ResultadosSe incluyeron 464 pacientes; 53 fueron confirmados por PCR y 90 por serología. El 81,1% de los diagnósticos por PCR se produjo en las 4 primeras semanas del periodo de confinamiento. Se derivaron 29 pacientes al hospital (6,2%). Fallecieron 7 (tasa 0,52/1.000). Los síntomas predominantes en los sospechosos fueron tos, fiebre, astenia y síntomas digestivos; en los confirmados tos, disnea y fiebre. La enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica fueron más frecuentes en este último grupo (p<0,001).
ConclusionesLa mortalidad fue similar a la española. Las variables epidemiológicas y clínicas se corresponden con las descritas en otros ámbitos. Los diagnosticados por PCR se concentraron en la primera mitad del periodo de confinamiento.
To describe the experience about healthcare provided to suspected COVID-19 patients in a typical primary healthcare center during the alarm period.
DesignRetrospective observational study.
SettingPrimary healthcare centre Zona Centro in Cáceres.
ParticipantsConsecutive suspected COVID-19 patients attended from March 2 to June 21, 2020.
Main measurementsAge, sex, most frequent symptoms attributed to the infection, duration of symptoms, days to epidemiological discharge, comorbidities, treatments, diagnostic methods, referrals to hospital emergencies, hospitalized patients, patients suffering from pneumonia, deaths, diagnostic setting and alarm period phase.
Results464 patients were included; 53 were confirmed by PCR and 90 by serology. A 81.1% of PCR diagnoses were made during the first 4 weeks of the confinement period. Twenty-nine patients were referred to hospital (6.2%). Seven died (rate 0.52/1,000). Cough, fever, asthenia and digestive symptomswerepredominant in suspected cases; cough, dyspnea and feverin those confirmed ones. Cardiovascular diseaseand chronic renal disease were more frequent in the latter group (P<.001).
ConclusionsThe mortality rate was similar to the Spanish one. Epidemiological and clinical variables correspond to those described in other areas. Those diagnosed by PCR were concentrated in the first half of the confinement period.
La pandemia por coronavirus ha supuesto un terremoto sanitario mundial que ha provocado la adopción de medidas restrictivas de salud pública sin precedentes. En nuestro país ha hecho tambalear el sistema sanitario y ha afectado a miles de personas, con especial virulencia a internos de residencias de ancianos y personal sanitario1. A los recursos hospitalarios en el cénit de la pandemia, se ha sumado el imprescindible esfuerzo de la atención primaria (AP), donde se ha depositado el peso del diagnóstico, la detección y el aislamiento de contactos.
En pocos días se modificó la organización asistencial de los equipos de AP, favoreciendo la atención telefónica y telemática, sin olvidar la presencial o domiciliaria, realización de pruebas y participación en el estudio nacional de seroprevalencia, novedades que han supuesto una sobrecarga añadida a un entorno laboral de ansiedad y miedo, aunque posiblemente servirán para una remodelación de nuestro ámbito.
Durante la pandemia2 tras millones de afectados, miles de muertos y un final no vislumbrado aún3, las grandes cifras no deben ocultar el sufrimiento individual, ni la asistencia hospitalaria el esfuerzo de los equipos de AP. En este sentido, el objetivo de este trabajo es reflejar lo que ha supuesto para el primer nivel asistencial la atención y control epidemiológico de los afectados por la COVID-19 adscritos a un centro de salud tipo.
Material y métodosTipo de estudioEstudio observacional retrospectivo de los pacientes atendidos en el centro de salud Zona Centro de Cáceres del 2 de marzo al 21 de junio de 2020, registrados en el programa informático del Servicio Extremeño de Salud con los códigos A77.99 (caso posible de infección debida a coronavirus) y A77.01 (infección debida a coronavirus).
Ámbito del estudioEl centro de salud asiste a 13.287 personas (incluyendo 5 instituciones sociosanitarias con 184 residentes), repartidas en 10 cupos de medicina de familia y un cupo de pediatría con 965 niños.
Variables y seguimientoDos investigadores revisaron las historias. Las variables recogidas fueron edad, sexo, síntomas más frecuentes atribuidos a la infección: tos, disnea, fiebre, febrícula, odinofagia, síntomas digestivos (náuseas, vómitos y diarrea), anosmia (con/sin disgeusia), astenia, cefalea y mialgias; duración de los síntomas, días hasta el alta epidemiológica, comorbilidades diagnosticadas: hipertensión arterial, obesidad, enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, asma y SAHS), cáncer en los últimos 5 años, enfermedad renal crónica; inmunosupresión; tratamientos farmacológicos: IECA-ARAII, anticoagulantes orales y antiagregantes. En cuanto al diagnóstico se registró si se realizó mediante PCR y/o por serología. En relación con el seguimiento se registraron los casos derivados a urgencias hospitalarias, los hospitalizados, los afectados de neumonía, los que precisaron incapacidad temporal laboral y los fallecidos. Se diferenciaron los pacientes según su procedencia: institucionalizados, trabajadores sanitarios o sociosanitarios y pacientes comunitarios, así como por el periodo del estado de alarma en el que fueron diagnosticados.
En la figura 1 se muestra el esquema general del estudio.
Análisis estadístico
Todas las variables se analizaron como categóricas, expresadas en valores absolutos y porcentajes. Para comparar variables entre sí se emplearon los test de Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. Se han considerado como significativos los valores de p<0,05.
Aspectos éticosEl estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Ético de Investigación (CEIm) de Cáceres.
ResultadosDurante el periodo de estudio se han atendido 469 pacientes; se excluyeron 5 por información incompleta, por lo tanto se analizan 464. Todos los médicos comunicaron casos confirmados: en pediatría uno y en medicina de familia entre 5 y 24 (en el cupo que atendía la residencia de ancianos con más casuística). Se realizaron 348PCR (la primera prueba se realizó el 3 de marzo) y 210 serologías (ambas pruebas se realizaron al 34,3%). Hubo 143 confirmados, 53 por PCR (18 lo fueron también serológicamente durante el curso de la enfermedad) y 90 por serología. En estos inicios de la pandemia se rastrearon alrededor de 3 contactos estrechos por cada paciente.
Las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes, según el sexo y procedencia se reflejan en la tabla 1. La edad media fue de 53,5 años. El 62,4% fueron mujeres, así como las 7 fallecidas (2 en residencia de ancianos y 5 comunitarios). Destaca la mayor frecuencia de fiebre en los hombres, así como de anosmia y astenia en los casos sociosanitarios y comunitarios.
Características epidemiológicas de los pacientes atendidos en el centro de salud Zona Centro (Cáceres), entre el 2 de marzo y el 21 de junio de 2020, por sospecha de COVID-19, según sexo y procedencia
| Variables | Mujeres(n=298)n (%; IC 95%) | Hombres(n=166)n (%; IC 95%) | SE | Residenciasancianos(n=71)n (%; IC 95%) | Trabajadoressanitarios/sociosanitarios(n=70)n (%; IC 95%) | Comunidad(n=323)n (%; IC 95%) | SE |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | |||||||
| <60 | 163(54,7; 48,8-60,4) | 109(65,7; 57,8-72,7) | 0,011 | 6(8,5; 3,4-18,1) | 51(72,9; 60,7-82,4) | 215(66,6; 61,1-71,6) | <0,001 |
| 60-80 | 84(28,2; 23,2-33,7) | 44(26,5; 20,1-34,0) | 13(18,3; 10,4-29,6) | 19(27,1; 17,5-39,3) | 96(29,7; 24,8-35,1) | ||
| >80 | 51(17,1; 13,1-21.9) | 13(7,8; 4,4-13,3) | 52(73,2;61,2-82,7) | 0(0; 0,0-6,5) | 12(3,7; 2,0-6,6) | ||
| Duración de los síntomas | |||||||
| <7 días | 133(44,6; 38,9-50,4) | 72(43,4; 35,7-51,2) | NS | 29(40,8;29,5-53,1) | 32(45,7;33,9-57,9) | 144(44,6; 39,1-50,1) | ns |
| 7-14 | 92(30,9; 25,7-36,5) | 61(36,7; 29,5-44,6) | 20(28,2;18,4-40,2) | 22(31,4;21,1-43,7) | 111(34,4; 29,2-39,8) | ||
| 15-50 | 72(24,2; 19,5-29,5) | 30(18,1; 12,7-24,9) | 21(29,6;19,6-41,7) | 15(21,4;12,8-33,1) | 66(20,4; 16,2-25,3) | ||
| >50 | 1(0,3; 0,0-2,1) | 3(1,8; 0,4-5,6) | 1(1,4; 0,0-8,6) | 1(1,4: 0,0-8,7) | 2(0,6; 0,1-2,4) | ||
| Síntomas | |||||||
| Tos | 116(38,9; 33,4-44,7) | 68(41; 33,4-48,8) | NS | 39(54,9;42,7-66,6) | 31(44,3;32,6-56,6) | 114(35,3; 30,1-40,8) | 0,006 |
| Disnea | 35(11,7; 8,4-16,0) | 26(15,7; 10,6-22,3) | NS | 13(18,3;10,4-29,6) | 8(11,4: 5,4-21,8) | 40(12,4; 9,1-16,6) | ns |
| Fiebre | 71(23,8; 19,2-29,1) | 63(38; 30,6-45,8) | 0,01 | 10(14,1; 7,3-24,8) | 15(21,4;12,8-33,1) | 119(33,7; 31,6-42,4) | 0,001 |
| Febrícula | 49(16,4; 12,5-21,2) | 19(11,4; 7,2-17,5) | NS | 8(11,3; 5,3-21,5) | 11(15,7; 8,5-26,8) | 49(15,2; 11,5-19,6) | ns |
| Odinofagia | 44(14,8; 11,0-19,4) | 24(14,5; 9,6-20,9) | NS | 9(12,7; 6,3-23,2) | 8(11,4; 5,4-21,8) | 51(15,8; 12,1-20,3) | ns |
| Síntomas digestivos | 71(23,8; 19,2-29,1) | 28(16,9; 11,7-23,6) | NS | 11(15,5; 8,3-26,4) | 9(12,9;6,4-23,59) | 79(24,5; 19,9-29,6) | 0,042 |
| Anosmia (con/sin disgeusia) | 22(7,4; 4,8-11,1) | 11(6,6; 3,5-11,8) | NS | 0(0; 0,0-6,4) | 7(10; 4,4-20,1) | 26(8; 5,4-11,7) | 0.034 |
| Astenia | 70(23,5; 18,8-28,8) | 36(21,7; 15,8-28,8) | NS | 7(9: 4,4-19,8) | 14(20; 11,7-31,6) | 85(26,3; 21,6-31,5) | 0,009 |
| Cefalea | 46(15,4; 11,6-20,1) | 16(9,6; 5,8-15,4) | NS | 2(2,8; 0,5-10,7) | 12(17,1; 9,5-28,4) | 48(14,9; 11,2-19,3) | 0.016 |
| Mialgias | 33(11,1; 7,8-15,3) | 15(9; 5,32-14,7) | NS | 2(2,8; 0,5-10,7) | 9(12,9; 6,4-23,5) | 37(11,5; 8,3-15,5) | ns |
| Días hasta el alta epidemiológica | |||||||
| <14 | 159(53,7; 47,5-59,1) | 93(57,1; 48,1-63,6) | 0,029 | 23(32,4;22,1-44,6) | 42(61,8;47,6-71,3) | 187(58,4; 52,3-63,3) | 0,01 |
| 15-50 | 136(45,9; 39,9-51,5) | 65(39,9; 31,7-47,0) | 46(64,8;52,4-75,5) | 25(36,8;24,8-48,1) | 130(40,6; 34,9-45,8) | ||
| >50 | 1(0,3; 0.0-2,1) | 5(3,1; 1,1-7,2) | 2(2,8; 0,5-10,7) | 1(1,5; 0,1-8,7) | 3(0,9; 0,2-2,9) | ||
| Diagnóstico | |||||||
| PCR | 34(11,4; 8,1-15,7) | 19(11,4; 7,2-17,5) | NS | 7(9,9; 4,4-19,8) | 14(20; 11,7-31,6) | 32(9,9); 6.9-13,8 | 0,05 |
| Serología | 62(20.8; 16,4-25,9) | 28(16.9; 11,6-23,6) | NS | 19(26,8;17,2-38,8) | 21(30; 19,9-42,3) | 50(15,5; 11,8-20,0) | 0,005 |
NS: no significativo; PCR: reacción de la polimerasa en cadena; SE: significación estadística.
En cuanto a las diferencias entre casos confirmados y sospechosos (tabla 2) la triada tos, fiebre y disnea fueron los síntomas más frecuentes en los confirmados, con un aumento significativo de la disnea (p<0,001) y de la anosmia (p=0,002) en este grupo. Se observó una prevalencia mayor de enfermedad cardiovascular, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica en estos pacientes (p<0,001).
Diferencias epidemiológicas y clínicas entre casos confirmados y casos sospechosos de COVID-19 atendidos en el centro de salud Zona Centro (Cáceres), entre el 2 de marzo y el 21 de junio de 2020
| Variables | Casosconfirmados(n=143)n (%; IC 95%) | Casossospechosos(n=321)n (%; IC 95%) | SE |
|---|---|---|---|
| Edad | |||
| <60 | 69(48,3; 39,8-56,7) | 203(63,2; 57,7-68,4) | 0,010 |
| 60-80 | 49(34,3; 26,6-42,7) | 79(24,6; 20,1-29,7) | |
| >80 | 25(17,5; 11,8-24,9) | 39(12,1; 8,8-16,3) | |
| Duración de los síntomas | |||
| <7días | 39(27,3; 20,3-35,4) | 166(51,7; 46,1-57,3) | <0,001 |
| 7-14 | 48(33,6; 26,0-42,0) | 105(32,7; 27,6-38,2) | |
| 15-50 | 53(37,1; 29,2-45,5) | 49(15,3; 11,6-19,8) | |
| >50 | 3(2,1; 0,5-6,5) | 1(0,3; 0,0-2,0) | |
| Síntomas | |||
| Tos | 62(43,4; 35,2-51,9) | 122(38; 32,7-43,6) | NS |
| Disnea | 31(21,7; 15,4-29,5) | 30(9,3; 6,5-13,2) | <0,001 |
| Fiebre | 45(31,5; 24,11-39,8) | 89(27,7; 22,9-33,0) | NS |
| Febrícula | 17(11,9; 7,3-18,6) | 51(15,9; 12,1-20,4) | NS |
| Odinofagia | 12(8,4; 4,6-14,5) | 56(17,4; 13,5-22,1) | 0,011 |
| Síntomas digestivos | 24(16,8; 11,2-24,1) | 75(23,4; 18,9-28,4) | NS |
| Anosmia (con/sin disgeusia) | 18(12,6; 7,8-19,4) | 15(4,7; 2,7-7,7) | 0,002 |
| Astenia | 30(21; 14,8-28,7) | 76(23,7; 19,2-28.8) | NS |
| Cefalea | 12(8,4; 4,6-14,5) | 50(15,6; 11,8-20,1) | 0,036 |
| Mialgias | 12(8,4; 4,6-14,5) | 36(11,2; 8,1-15,3) | NS |
| Días hasta alta epidemiológica | |||
| <14 | 63(44,1; 35,8-52,6) | 189(59,8; 53,2-64,3) | 0,006 |
| 15-50 | 77(53,8; 45,3-62,1) | 124(39,2; 33,3-44,2) | |
| >50 | 3(2,1; 0,5-6,5) | 3(0,9; 0,2-2,9) | |
| Comorbilidades de riesgo | |||
| HTA | 38(26,6; 19,7-34,7) | 73(22,7; 18,3-27,8) | NS |
| Obesidad | 9(20; 3,1-11,9) | 21(18,1; 4,2-9.9) | NS |
| Enfermedad cardiovascular | 19(13,3; 8,4-20,2) | 21(6,5; 4,2-9.9) | 0,017 |
| Cardiopatía isquémica | 4(2,8; 0,9-7,4) | 8(2,5; 1,1-5,04) | NS |
| Enfermedad cerebrovascular | 5(3,5; 1,3-8,4) | 6(1,9; 0,7-4,2) | NS |
| Fibrilación auricular | 13(9,1; 5,1-15,3) | 13(4; 2,2-7,0) | 0,029 |
| Diabetes mellitus | 12(8,4; 4,6-14,5) | 13(7,2; 2,2-7,0) | NS |
| Enfermedad renal crónica | 20(14; 8,9-21,0) | 16(5; 2,9-8,1) | 0,001 |
| Enfermedades respiratorias crónicas | 15(10,5; 6,2-17,0) | 39(12,1; 8,8-16,3) | NS |
| EPOC | 1(0,7; 0,0-4,4) | 8(2,5; 1,1-5,0) | NS |
| Asma | 13(9,1; 5,1-15,3) | 27(8,4; 5,7-12,1) | NS |
| SAHS | 3(2,1; 0,5-6,5) | 7(2,2; 0,9-4,6) | NS |
| Cáncer activo últimos 5 años | 7(4,9; 2,1-10,2) | 7(2,2; 0,9-4,6) | NS |
| Inmunosupresión | 3(2,1; 0,5-6,5) | 4(1,2; 0,4-3,3) | NS |
| Tratamientos de riesgo | |||
| IECAS-ARAII | 30(21; 14,8-28,7) | 56(17,4; 13,5-22,1) | NS |
| ACO | 14(9.8; 5,6-16,1) | 14(4,4; 2,5-7,4) | 0,023 |
| Antiagregación | 24(16,8; 11,2-24,1) | 28(8,7; 5,9-12,5) | 0,011 |
| Derivados a urgencias | 21(14,7; 9,5-21,8) | 8(2,5; 1,1-5,0) | <0,001 |
| Neumonía | 17(11,9; 7,3-18,6) | 5(1,6; 0,6-3,8) | <0,001 |
| Hospitalizados | 18(12,6; 7,8-19,4) | 6(1,9; 0,7-4,2) | <0,001 |
| Incapacidad temporal | 49(34,3; 26,6-42,7) | 48(15; 11,3-19,4) | <0,001 |
ACO: anticoagulantes orales; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IECA-ARAII: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina- antagonistas de los receptores de la angiotensina; NS: no significativo; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño; SE: significación estadística.
En la figura 2 se refleja la distribución de casos confirmados y sospechosos en las distintas fases del estado de alarma. En el periodo de preconfinamiento se diagnosticaron 2 casos por PCR, entre el 15 de marzo y el 12 de abril 43 por PCR y 23 por serología y después del 12 de abril 8 por PCR y 67 por serología. De los casos confirmados por PCR el 81,1% lo fueron en las 4 primeras semanas del periodo de confinamiento; el 74,4% de los confirmados por serología lo fueron en periodos posteriores.
Discusión
En nuestro centro durante el periodo de estudio los 143 casos confirmados detectados representan una incidencia poblacional del 1,07% (14% en residencias y 0,9% en población no institucionalizada). El estudio de seroprevalencia realizado por el Ministerio de Sanidad estimaba para Cáceres un 3,9%4.
La mortalidad ha sido de 0,52/1.000, similar a la española (0,59/1.000) y a la extremeña (0,47/1.000). La letalidad fue del 4,8% (4,2% en población no institucionalizada y 7,7% en institucionalizada), inferior al 11,9% de España y al 16,9% de Extremadura5. Una revisión de distintos estudios internacionales que relacionan la tasa de mortalidad con los datos de seroprevalencia calcula que las tasas variarán de 0,02% a 0,40% del total de infectados, por lo que las estimaciones de mortalidad tenderían a ser mucho más bajas que las predichas a principios de la pandemia6.
En nuestra población, según las etapas administrativas implantadas, el periodo de mayor contagiosidad, a juzgar por el número de PCR positivas, fue las 4 primeras semanas del estado de alarma. En este periodo fueron considerados casos posibles sin PCR 72 pacientes (37,9%). La coincidencia de la poca disponibilidad de PCR y de los cambios frecuentes de protocolos dificultaron la posibilidad de detectar un mayor número de casos. Las serologías positivas en fases posteriores vienen a corroborar el posible infradiagnóstico de fases previas. A partir del 10 de mayo no se detectó ninguna PCR positiva en nuestro centro, hasta la siguiente ola. En cuanto a las características epidemiológicas y clínicas destaca un mayor porcentaje de mujeres, a diferencia de lo publicado hasta ahora1, y de mayor edad, lo que puede explicar que todas las fallecidas fueran mujeres. Destaca la disnea en los pacientes confirmados respecto a los sospechosos, presente en más del 50% de los que precisaron ingreso, coincidiendo con lo publicado7. En nuestra muestra la tos y la fiebre fueron los síntomas más frecuentes, al igual que ocurre en lo descrito hasta ahora en pacientes con COVID-198. La anosmia, asociada a menor gravedad de la infección9, fue significativamente más frecuente en los confirmados. Ningún paciente con anosmia fue hospitalizado. La alteración del olfato, descrita en ocasiones como primera manifestación de la COVID-19, puede facilitar la detección de rebrotes de forma precoz en AP10.
Los síntomas digestivos, predominantes en el ámbito sociosanitario y comunitario de nuestra muestra, son frecuentes en la COVID-1911. Su presencia debe alertarnos ante pacientes que los manifiesten.
La enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica en pacientes con COVID-19 han sido asociadas a una mayor gravedad y mortalidad por la infección12. La presencia de estas comorbilidades en los casos confirmados de nuestra población puede relacionarse con el porcentaje más elevado de pacientes hospitalizados de este grupo.
El número de consultas telefónicas atendidas en este periodo fue de 35.777, el 90% gestionadas por los médicos del centro. Se detectó un incremento del 15% de las citas en relación con el mismo periodo del año anterior, según el sistema informático JARA. El gran esfuerzo de la AP se concreta, además de en lo expuesto anteriormente, en el control y seguimiento de la mayor parte de los pacientes con COVID y sus contactos, con varias llamadas telefónicas por caso, con su exploración domiciliaria cuando fue preciso, y con la derivación al hospital cuando la gravedad lo requería, lo cual ocurrió en el 6,2% de los pacientes, de los cuales el 85% de ellos fueron ingresados.
Entre las limitaciones del estudio está el ser retrospectivo, aunque la retrospección inmediata minimiza el olvido. Se consultaron las dudas con los médicos del centro. Además de ser un trabajo de ámbito poblacional que comprende una zona básica de salud al completo seguida durante estos 3,5 meses, la regularidad laboral, la homogeneidad de criterios y la actualización diaria en el centro confieren a este registro una elevada calidad. Sin embargo, los cambios administrativos, la variabilidad de los criterios diagnósticos y la no disponibilidad de cuantas pruebas diagnósticas hubiéramos necesitado pueden haber producido desfases entre la clínica y la validez de las pruebas condicionando un infradiagnóstico de la enfermedad.
La insólita experiencia acumulada en la atención primaria durante esta crisis, junto con el conocimiento de los datos de nuestro centro y la mayor disponibilidad de medios diagnósticos y de prevención, nos han ayudado a un mejor manejo de la enfermedad en las oleadas siguientes.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
