Objetivo. Adaptación idiomática y cultural del cuestionario OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OARS-MFAQ) desde su versión en inglés.
Diseño. Traducción y retrotraducción con resolución de discordancias del equipo investigador y los autores de la Duke University. Se ha comprobado la validez de la adaptación.
Emplazamiento. Capitales de provincia y municipios rurales de las provincias de Granada, Málaga, Córdoba y Sevilla.
Participantes. Muestra de 473 personas mayores de 60 años, residentes en la comunidad.
Mediciones y resultados principales. Se les ha administrado mediante encuestador y a domicilio la versión española del cuestionario. La agrupación factorial coincide exactamente en las dimensiones de red social, recursos económicos y salud física; en la dimensión de capacidad de autocuidado aparecen también dos factores, pero un ítem cambia de factor en nuestro análisis factorial respecto al norteamericano, y en la escala salud mental la coincidencia es completa, excepto en que un factor del norteamericano se desdobla en dos en nuestros resultados.
Conclusiones. Se ha realizado la adaptación cultural del OARS-MFAQ al español y se ha comprobado que la versión española es equivalente a la original.
Introducción
El crecimiento de la población de edad avanzada está planteando el problema de la limitación de los recursos públicos que se destinan a mejorar el bienestar de esta población, y obliga a la máxima eficiencia posible en su distribución. Además, este grupo de población, dada la tendencia a la dependencia que desarrollan y la enorme demanda de servicios que presentan, es el que consume la mayor parte de estos recursos (en Andalucía los mayores de 65 años utilizan el 60% de los servicios sanitarios, suponen el 25% de las admisiones hospitalarias y ocupan el 50% de las camas disponibles, además del importante consumo farmacéutico1).
El Grupo de Estudio sobre Envejecimiento (GESE)2 del FIS planteó las siguientes observaciones respecto a los futuros estudios sobre personas de edad avanzada en España:
La información existente sobre indicadores de salud en los ancianos españoles es escasa, hecho que es más patente cuando se hacen comparaciones epidemiológicas internacionales.
La mayoría de estudios existentes carecen de una visión integradora del proceso de envejecimiento.
Gran parte de los estimadores que ofrecen estos estudios están basados en datos clínicos, habitualmente poco válidos, dada la falta de sistematización y estandarización de las medidas empleadas.
Se observa en general bastante inconsistencia entre los resultados de distintos estudios sobre un mismo tema, dada la diversidad de métodos y criterios de evaluación empleados.
Existe una ausencia casi absoluta de estudios epidemiológicos analíticos y de seguimiento.
El ímpetu por diseñar escalas válidas y fiables para evaluar salud y necesidad y uso de servicios es notorio en las últimas dos décadas, con la producción de cuestionarios que suponen un avance importante en la medida de salud en dos aspectos: en primer lugar, incluyen fenómenos básicos del concepto de salud que han sido habitualmente ignorados por los profesionales sanitarios, como son los aspectos funcionales, psicológicos y sociales; en segundo lugar, miden la variable más claramente asociada con la utilización de servicios sanitarios: la percepción de salud3, englobando el concepto de salud en algo más comprensible e integrador como es el concepto de bienestar4.
Aunque la mayoría de estas escalas han sido desarrolladas en países de lengua inglesa, principalmente en los EE.UU., están utilizándose cada vez más ampliamente en otras lenguas.
El contenido de lo que es una medida del estado de salud, los ítems que recogen la información y la forma de recogerla depende de los valores culturales5.
Adaptar un cuestionario de una cultura es más eficiente que crear un nuevo instrumento, la metodología de adaptación6,7 pretende mantener una validez y fiabilidad similares al instrumento original, para conseguirlo se requieren varios pasos: traducción (que debe asegurar la equivalencia conceptual más que la lingüística), comprobación de la validez y la fiabilidad.
El número de instrumentos específicamente diseñados para valorar de forma multidimensional el estado funcional de la población de edad avanzada que reúnan validez y fiabilidad aceptables es escaso. En una revisión de los disponibles actualmente destacan tres8: Comprehensive Assessmennt and Referral Evaluation (CARE), Philadelphia Geriatric Center Multilevel Assessment Instrument (MAI) y Older Americans Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OARS-MFAQ). Los autores hacen una revisión crítica y exhaustiva en relación con la calidad de la información que cada uno recoge, el tiempo empleado y las posibilidades de análisis que cada uno permite. El OARS-MFAQ resultó ser un cuestionario muy conocido y aceptado, válido y fiable, que permite obtener mayor cantidad de información en un tiempo menor, permitiendo, además, el análisis simultáneo del uso y necesidad de servicios y la capacidad funcional (capacidad para llevar una vida independiente) del sujeto. Por este conjunto de razones ha sido elegido para su adaptación a nuestra comunidad.
El objetivo del estudio ha sido, por lo tanto, adaptar al idioma y la cultura española, el cuestionario OARS-MFAQ y medir su validez (la medida de la fiabilidad y su validez en el sentido de poder inferencial se expondrán en otros artículos).
Metodología
El estudio es una adaptación transcultural del OARS-MFAQ desde su versión original en inglés y para los EE.UU. al español y para España; con una comprobación empírica de su validez interna mediante un análisis factorial comparativo, para lo que se ha encuestado, durante los meses noviembre de 1992 a enero de 1993, a una muestra no probabilística de 473 personas mayores de 60 años acomodados, marginales, personas que viven solas, enfermos atendidos por un equipo de hopitalización domiciliaria personas previamente historiadas en un centro de salud mental, solitarios y 100 obtenidos por ruta aleatoria, residentes en capitales de provincia y municipios rurales de Sevilla, Córdoba, Granada y Málaga (tabla 1). Esta muestra fue la suma de todas las submuestras utilizadas en el trabajo de validación que mantienen aproximadamente la misma proporción por procedencia rural/urbana, sexo y estrato de edad que la pirámide de población andaluza del censo de 1991.
Traducción
Traducción de consenso por 5 personas bilingües, con conocimientos de aspectos sociológicos y sanitarios, con información de la metodología de validación de cuestionarios, así como del objetivo de este trabajo.
Retrotraducción a doble ciego (no conocían que existía un original en inglés y no sabían que otras personas también retrotraducían el mismo texto) por 3 personas bilingües: a) norteamericana licenciada en filología residente en Sevilla de nivel sociocultural alto; b) norteamericano, profesor de inglés en Sevilla de nivel sociocultural medio, y c) española, estudiante universitaria, residente en los EE.UU., de nivel sociocultural medio.
Comparación de los productos con el original en inglés en dos ámbitos (equipo investigador y autora del original: Gerda G. Fillenbaum). El criterio de comparación fue: a) literales, si se considera que el significado global en las dos versiones es el mismo y los cambios de palabras son mínimos; b) semejantes, cuando se observan cambios en el significado de alguna palabra pero no en el conjunto del ítem; c) diferentes, si existe pérdida del significado original del ítem; d) cambios en las categorías, cuando se han modificado las posibilidades de respuesta para adaptarlas a la cultura española; e) nuevos ítems, ítems que no aparecen en el OARS-MFAQ y se incluyen en la versión española (OARS-MFAQ-VE); f) ítems excluidos, ítems que están en el OARS-MFAQ y no se incluyen en el OARS-MFAQ-VE, y g) cambios de lugar, ítems que cambian su posición dentro del cuestionario.
Solución de discordancias por pérdida de significado original mediante: a) revisión de los ítems según criterio de los investigadores y de G.G. Fillenbaum tras comparación de original con retrotraducciones; b) revisión de los ítems tras entrevistar a la muestra española (tabla 1).
Validez de la adaptación transcultural
Para comprobarla se han realizado los siguientes análisis:
Análisis factorial de ítems subjetivos. El análisis factorial confirmatorio es una técnica de validación psicométrica, ya que busca el acuerdo entre factores hipotéticos (hipótesis previamente marcada por los investigadores de los factores que debería contener la escala) y los que empíricamente surgen de los datos de los encuestados9.
Nuestro objetivo ha sido demostrar que los factores emergentes (variables subyacentes que aparecen agrupando aquellos ítems que son contestados en la misma dirección, tras analizar las correlaciones de las respuestas que dan los sujetos encuestados de las preguntas del cuestionario, de manera que si las agrupaciones son similares en dos muestras distintas, podemos suponer que entendieron lo mismo), obtenidos mediante el análisis factorial (que precisamente busca los factores subyacentes de los encuestados) de la muestra de españoles (tabla 1) son iguales o semejantes a los que se obtuvieron en el análisis factorial (a partir de ahora nombraremos este estudio como «AF-GLF») donde utilizaron 2.036 sujetos elegidos de los 10 mayores estudios basados en el OARS-MFAQ10 en su versión norteamericana.
Se ha realizado un factorial de componentes principales con rotación Varimax y extracción de factores con autovalor mayor que 1 (significa que un factor debe explicar más variancia del conjunto de la escala que un ítem cualquiera de los incluidos en el análisis), de las preguntas de respuesta subjetiva (son preguntas de opinión sobre el estado funcional propio) del cuestionario (las mismas que en el estudio AF-GLF) sobre todas las muestras recogidas, con ello se mantiene la heterogeneidad de los sujetos para las distintas escalas, tal como se seleccionaron los sujetos del estudio AF-GLF. El análisis se ha realizado separadamente para cada una de las cinco dimensiones como en el estudio AF-GLF, ya que nuestro objetivo es comparar la similitud de ambos cuestionarios.
Análisis de la homogeneidad de las dimensiones y de los factores. El segundo análisis corresponde al cálculo de la consistencia interna para cada dimensión del OARS-MFAQ y de los factoriales extraídos, este método es especialmente útil para conocer si los ítems de una escala miden la misma cosa, el estadístico más utilizado para esta medida es el alfa de Cronbach, que varía directamente con la media de la correlación inter-ítem (correlación entre los ítems de la escala dos a dos)11. Es interpretado de dos maneras: a) puede ser visto como la correlación entre esta escala (que es una muestra de ítems del universo de ítems que podrían definir una determinada variable) y todos las demás escalas potenciales que contuvieran el mismo número de ítems, construidos a partir de ese hipotético universo de ítems que midieran la misma variable; b) el alfa de Cronbach es el coeficiente de determinación (R2) entre la puntuación de una persona obtenida a partir de una escala (puntuación observada) y la puntuación que obtendría si se le preguntaran todos los posibles ítems del universo de ítems para esa variable (puntuación verdadera). Este estadístico aumenta su valor si aumentan las correlaciones inter-ítem de la escala y el número de ítems de la escala, por ello puede observarse, en los resultados, cómo los valores de alfa para cada escala global siempre son superiores que el alfa para cada factor de los obtenidos por el factorial (subconjunto de cada escala)12.
Análisis ítem-total por procedimiento multivariante. El tercer análisis es la correlación ítem-total de la escala, en este caso se considera que ningún ítem puede correlacionarse por debajo de 0,2011, además cuando las correlaciones son muy altas se considera que los ítems miden la misma cosa y puede excluirse alguno de ellos.
Resultados
Traducción
La mayoría de los ítems tuvieron traducción literal. Un segundo grupo necesitó modificaciones sintácticas para conservar el mismo significado (tabla 2). Un tercer grupo requirió modificaciones en las categorías de respuesta (tabla 3); en este caso la intención ha sido adaptar culturalmente los ítems, excepto la pregunta 34 (Short Psychiatric Evaluation Schedule) en la que se ha optado por el formato original de Pfeiffer. En la tabla 4 se exponen los ítems que se han creado expresamente para la versión española. El primer grupo está constituido por ítems que cuantifican el patrimonio del sujeto y el segundo es un servicio de rehabilitación de viviendas ocupadas por personas mayores. En la misma tabla 4 están los ítems que estando en la versión original no se han incluido en la versión española; y el ítem que ha cambiado el lugar que ocupaba en el cuestionario, en concreto el servicio definido como supervisión continua se ha incluido en la parte A, porque forma parte de los ítems necesarios para el cálculo automático de la escala global de capacidad funcional, de manera que el investigador que sólo use la parte A del cuestionario pueda tener dicha escala.
Validez
Análisis factorial de ítems subjetivos. Los aspectos más significativos se exponen en la tabla 5, donde a la izquierda se dan los resultados del AF-GLF, y a la derecha, los nuestros. En la última columna puede verse junto al nombre de la dimensión el porcentaje de variancia explicada con los factores extraídos y junto a cada nombre de los factores extraídos su autovalor:
En la escala red social, la agrupación factorial resulta idéntica a la realizada por el AF-GLF (el tercer factor ha sido extraído con un autovalor de 0,89).
La escala recursos económicos agrupa todos los ítems en un solo factor, de manera idéntica al estudio AF-GLF.
La escala salud mental crea los mismos factores, pero el factor lethargy de la escala del OARS-MFAQ se divide en nuestro estudio en dos factores, uno que agrupa los ítems relacionados con energía vital, y un segundo factor que agrupa ítems que podríamos relacionar con los síntomas de estrés o ansiedad.
La escala de la salud física crea un solo factor con altas correlaciones de la misma manera que la escala OARS-MFAQ.
La escala capacidad de autocuidado crea dos factores uno para las actividades de la vida diaria (AVD) denominadas físicas y otra para las instrumentales, al igual que en el factorial del OARS-MFAQ. El ítem puede lavarse p. 68 tiene más alta correlación con el factor instrumentales que con las físicas que es donde se coloca en el estudio AF-GLF.
Análisis de la homogeneidad de las dimensiones. En la tercera columna de la tabla 5 se presentan los valores de alfa de Cronbach para cada una de las dimensiones como variable global y de los factores dependientes de cada dimensión:
En la escala red social el valor de alfa para la escala global (0,69) es el más bajo de todas las dimensiones. Se aprecia que el coeficiente de fiabilidad de los factoriales son muy cercanos a la escala de la versión AF-GLF.
En la escala recursos económicos el valor de alfa es 0,86 y muy semejante al de la escala de la versión AF-GLF.
La escala salud mental tiene un alfa de 0,88, y los alfas factoriales son más altos que en la escala en la versión AF-GLF pero con las mismas tendencias. El nuevo factor que aparece en la versión española es el más débil de la escala.
En la escala salud física el alfa es de 0,77 y semejante a la escala de la versión AF-GLF.
Por último, la escala capacidad de autocuidado, al igual que la escala AF-GLF, tiene el alfa más alto de todas las dimensiones (*=0,96).
Los intentos de mejorar la homogeneidad mediante el cálculo de alfa tras la exclusión sistemática de un ítem fueron negativos para todas las combinaciones posibles.
Análisis ítem-total. Los resultados del análisis ítem-total se presentan en la tabla 6:
En la escala red social se observa que las correlaciones son bastante bajas de acuerdo con un alfa que también es el más bajo de las cinco dimensiones, pero ninguna inferior a 0,20.
En la escala recursos económicos y salud física las correlaciones ítem-total son altas.
En la escala salud mental se observa que los ítems que se han agrupado en los factores denominados estrés y paranoia son los que presentan una correlación más baja y se diferencian del resto que presenta una correlación muy homogénea, sin embargo ninguna es inferior a 0,20.
En la escala capacidad de autocuidado las correlaciones son muy altas, con lo que se puede pensar que miden lo mismo con pequeñas diferencias, es decir que muchas AVD están afectadas por la misma incapacidad física. La correlación más baja es para el ítem sobre la capacidad de usar el teléfono.
Discusión
Las muestras de las que se obtuvieron los factoriales son distintas, en tamaño, en método de ser obtenidas, en lengua y cultura, una es de personas norteamericanas y la nuestra de personas andaluzas. Pero ambas eran heterogéneas, es decir, prevalecía el rasgo de que diferentes tipos de personas estuvieran presentes, ambas no son probabilísticas, ya que en validación no es un rasgo necesario. Como los resultados del análisis factorial están muy influidos por el tipo y tamaño muestral, podíamos esperar que el hecho de que nuestros resultados no fueran concordantes podría deberse a que los cuestionarios son distintos o a que las muestras eran distintas, pero si los resultados son similares, como ha sido el caso, se debe a que los cuestionarios miden lo mismo a pesar de que las muestras no sean iguales.
Los resultados obtenidos mediante el análisis factorial muestran la similitud de las dos agrupaciones factoriales, por lo que se confirma la hipótesis de que el proceso de adaptación transcultural no ha modificado el cuestionario. La medida del estadístico alfa de Crombach manifiesta un cierto paralelismo en sus valores con los obtenidos en el estudio AF-GLF, que también apoya que no se ha modificado la validez interna del cuestionario; en otras palabras ambos cuestionarios miden lo mismo.
A pesar de la conclusión anterior, hay algunas diferencias que deben ser comentadas: en la dimensión red social, a pesar de que se construyen los mismos factores, hay que hacer notar que el factor sentimientos lo ha hecho con un autovalor inferior a 1, lo que significa que el factor explica menos porcentaje de variancia que un solo ítem de la escala total, siendo por lo tanto un factor débil para explicar los contenidos subyacentes de la escala.
Por otra parte, en la dimensión red social se observa que las correlaciones son bajas, es decir que los ítems que componen esta dimensión miden características que no están fuertemente relacionadas, aspecto implícito en la definición de red social, dado que los ítems que la componen pretenden recoger aspectos muy distintos incluidos en su definición, al contrario de lo que ocurre con la dimensión AVD. Esto significa que la heterogeneidad del constructo de la variable red social es alta y tiene pocos ítems para medirlo. La escala mejoraría su homogeneidad si se añadieran más ítems a la escala. En estos momentos podemos decir que la variable red social es compleja y nuestra escala está más orientada a discriminar sujetos que medir de una manera muy homogénea el constructo red social.
En la dimensión salud mental aparece un nuevo factor (estrés) que rompe la similitud del factorial español respecto al anglosajón, de todas formas podemos decir:
La agrupación de ítems no ha sido muy distinta, sino que un factor (lethargy) de la versión anglosajona se ha desdoblado exactamente en dos (energía y estrés), teniendo este último factor un autovalor bajo, de manera que no podemos hablar de factores nuevos y distintos, sino que un factor en una versión es ampliado su sentido (desdoblamiento) en otra versión.
Una explicación de su aparición podría ser que estas preguntas pueden relacionarse con enfermedades físicas sin necesidad de que estén presentes otros trastornos psiquiátricos.
Otro comentario de interés del factor estrés es que presenta un alfa de 0,56 y el factor paranoia, de 0,58. Aquí podemos decir lo mismo que para red social, es decir, pretendemos medir una variable compleja, como es la ansiedad o la paranoia, a partir de sólo dos y tres ítems, respectivamente. Por otro lado, llama la atención que dos de las preguntas relacionadas con los síntomas paranoicos tiene una correlación muy baja con la escala total, lo que está de acuerdo con la sintomatología de las personas con trastornos paranoicos que suelen esconder otro tipo de síntomas psiquiátricos.
En la dimensión capacidad de autocuidado AVD, el ítem puede lavarse.. ha cambiado de factor respecto al AF-GLF, la explicación que puede tener este resultado es que los deterioros físicos e instrumentales de las AVD están muy asociados, es decir, cuando no puede realizarse una actividad física determinada tampoco puede realizarse determinada actividad instrumental; tanto el tamaño muestral como la simple aleatoriedad pueden colocar este ítem en el otro factor. De todas formas recomendamos usar la agrupación obtenida en el estudio de AF-GLF, siendo como ya se ha citado en la literatura13 una de las mejores midiendo AVD. El valor tan alto del alfa hace pensar que los distintos ítems miden lo mismo con pequeñas diferencias, es decir que muchas AVD están se afectadas por la misma discapacidad. Por otra parte, el ítem sobre incontinencia no entra en ninguno de los dos grandes factores debido a la baja comunalidad se entiende por comunalidad la cantidad de información del ítem que ha sido mantenida en los factores extraídos del ítem (0,12), creando un factor independiente en la dimensión de AVD, como ya han expresado otros autores14. El ítem ¿es capaz de usar el teléfono...? tiene la menor correlación con los demás de su factor; esto puede deberse a que es probable que haya una baja frecuencia del uso del teléfono en las personas ancianas andaluzas.
En el análisis ítem-total se obtienen correlaciones ítem-factor más altas que con las ítem-escala; hecho esperable ya que los factores han sido obtenidos a partir de las máximas correlaciones entre ítems y las escalas son derivadas de la teoría de los componentes de una variable, de todas formas hay excepciones y la mayoría están en la escala AVD, ya que el alfa de esta escala fue muy alto, es decir los ítems se correlacionaban todos de forma muy alta.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a las personas que hicieron posible este proyecto: Ladislao Lara, Manuel Rodriguez, M. Antigua Escalera y Eulogio R. Becerra; y las que colaboraron activamente: Alicia Vázquez y Cristina Torrot.
