Objetivos. Conocer la calidad percibida de los usuarios de las zonas básicas de salud de Motilla del Palancar y Cardenete (Cuenca), y constatar, si existen, diferencias entre consultorios locales y cabeceras de salud.
Diseño. Estudio observacional, descriptivo, transversal.
Emplazamiento. Zonas básicas de salud de Motilla del Palancar y Cardenete, ambas del área de salud de Cuenca.
Participantes. De los 9.542 pacientes poseedores de tarjeta sanitaria individual (TSI) de las zonas básicas de salud en estudio, se seleccionó una muestra aleatoria de 442.
Mediciones y resultados principales. Se administró a cada paciente un cuestionario basado en estudios de Hulka, ya utilizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en nuestro medio, de probada validez y fiabilidad. El investigador principal realizó 442 entrevistas. La valoración global de los pacientes, en una escala de 1-7, fue de 6,07. Las valoraciones de los pacientes de las cabeceras de las zonas básicas de salud son menores, en general, que las de los núcleos rurales.
Conclusiones. En general, los pacientes, dan puntuaciones altas en su valoración de la calidad percibida. Perciben más calidad en la asistencia los pacientes de los núcleos rurales que los pacientes de las cabeceras de las zonas básicas de salud.
Objectives. To find the quality, as perceived by the users, of the health districts of Motilla del Palancar and Cardenete (Cuenca), and define the differences, if they exist, between outlying health clinics and central ones.
Design. A descriptive, cross-sectional observation study.
Setting. Health districts of Motilla del Palancar and Cardenete, both in the Cuenca Health Region.
Participants. A random sample of 442 persons was selected from the 9542 patients with a health card in the health districts under study.
Measurements and main results. A questionnaire based on the Hulka studies, which had already been used by the Ministry of Health and Consumption in our field and was of proven validity and reliability, was administered to each patient. The main researcher did 442 interviews. The overall assessment by the patients, on a scale from 1 to 7, was 6.07. The scores by patients of the central clinics of the health districts were, in general, lower than those of patients from the rural nuclei.
Conclusions. In general, patients gave high scores in their assessment of perceived quality. Patients in rural nuclei perceived greater health care quality than those from the main clinics.
Introducción
Parece obvio que alguien que se propone prestar un servicio a nuestros semejantes se plantee en algún momento qué opinan los clientes de su servicio. No siempre, pese a nuestras mejores intenciones, lo que hacemos es «bien visto» o valorado positivamente por los destinatarios de nuestro trabajo.
En el ámbito sanitario, podemos decir que esta preocupación por la opinión del usuario es reciente, habiéndose dado un giro, desde una práctica egocéntrica, donde la opinión del paciente contaba poco1, hasta una manera de trabajar asumiendo conceptos de empresa de servicios, donde la opinión del paciente es clave para orientar el servicio hacia la calidad2.
El objetivo de este trabajo es medir la calidad que perciben los pacientes como primer paso para orientar nuestro trabajo hacia sus necesidades.
Pacientes y métodos
El estudio, descriptivo, transversal, se ha realizado en las zonas básicas de salud de Motilla del Palancar y Cardenete, ambas pertenecientes al área de salud de Cuenca. Se realizó durante los meses de marzo, abril y mayo de 1997. Se utilizó un cuestionario diseñado por el Ministerio de Sanidad y Consumo3 estando demostrada su validez (validez «de constructo» confirmada por análisis factorial y posterior comprobación mediante análisis de conglomerados) y fiabilidad (fiabilidad conjunta estimada por el método de máxima verosimilitud: 0,9121), con todos los coeficientes alfa analizados de los elementos del cuestionario mayores de 0,9.
La población objeto de estudio ha sido la poseedora de tarjeta sanitaria individual (TSI), adscrita a los 2 centros de salud del estudio (figs. 1 y 2); esta población suma un total de 9.542 pacientes. La cobertura media de TSI es del 80,63%.
Se han incluido todos los pacientes, salvo niños (0-14 años) y aquellos que por sus condiciones físicas o psíquicas no pudieran responder a las preguntas del cuestionario, en cuyo lugar lo hicieron, si estuvieron presentes, los acompañantes.
El tamaño de muestra ha sido de 369, calculado mediante la fórmula (muestra extraída de una población infinita):
N=(K2*p*q)/e2. Donde p=q=0,5 (situación más desfavorable); K=2 (nivel de confianza del 95,5%) y e=0,05 (error máximo del 5%). El tamaño de muestra ha sido incrementado hasta 420 para prever posibles pérdidas de entrevistas.
El sistema de muestreo ha sido polietápico, estratificado por cuotas de edad y sexo. La primera etapa la constituyen los centros de salud. La unidad final de muestreo ha sido los pacientes que acudieron a consulta médica. Éstos se captaron en los propios centros de salud o consultorios locales a la salida de la consulta. La entrevista se llevó a cabo en un lugar adecuado y tranquilo, para preservar la confidencialidad. El sistema siempre garantizó el anonimato. El entrevistador ha sido el investigador principal, salvo en aquellos núcleos de población donde realiza su trabajo, donde lo hizo una persona debidamente entrenada.
El cuestionario consta de variables descriptivas, sociodemográficas, y una parte principal, denominada «perfil de satisfacción», con 22 ítems, con una escala tipo Likert (1-7, siendo 1, «muy insatisfecho», y 7, «muy satisfecho»). Se han analizado, fundamentalmente, diferencias en puntuaciones de esta escala entre cabeceras de salud frente a consultorios locales. También se han analizado estas posibles diferencias en los que denominamos «componentes de la asistencia», obtenidos por análisis factorial: «atención médica», «entorno/centro», «cita/trato». Como estadísticos de contraste se han utilizado ji-cuadrado para comparación de proporciones, t de Student para comparar medias o prueba U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica.
Para la confección de la base de datos se ha usado el programa ACCESS®. El paquete estadístico utilizado ha sido SPSS® 6.0.1.
Resultados
Descripción de la población encuestada
La media de edad de los encuestados es de 46,48±23,71 años. La media de edad en el ámbito semiurbano ha sido de 39,80±24,40 años y en el rural, 53±21,01 años. Hay diferencias significativas (p<0,001). También se encuentran diferencias estadísticas cuando se agrupan las edades en segmentos de 0-14 años, 15-64 años, >=65 años. Véanse las características de la población en la tabla 1.
Globalmente, se ha realizado igual número de encuestas a varones y mujeres. Similarmente, un 50% de las encuestas se han realizado en el ámbito semiurbano y el resto en el rural.
Respecto a la ocupación del entrevistado, predominan en los dos medios las amas de casa (33,9% en el medio semiurbano y 39,8% en el rural), siguiéndolas de cerca los jubilados/ pensionistas (19,0% en el ámbito semiurbano y 25,8% en el rural). Si agrupamos las ocupaciones de los entrevistados en «activo» (con actividad laboral) y «no activos» (sin actividad laboral), no hay diferencias significativas en los medios semiurbano o rural.
El nivel de estudios predominante es la formación primaria incompleta (24,9% en el medio semiurbano y 31,7% en el rural). Hay diferencias estadísticamente significativas en esta característica para los medios semiurbano o rural. También se detectan diferencias significativas del nivel de estudios comparados por sexos.
Se han hallado también diferencias significativas en cuanto a número de miembros del hogar en hábitat semiurbano o rural; son más frecuentes en el medio rural, los hogares con 1 o 2 miembros.
La autovaloración del estado de salud es significativamente peor en el medio rural que en el semiurbano. No hay diferencias significativas en la autovaloración del estado de salud comparando los 2 sexos. Pero se han hallado diferencias significativas comparando nivel de estudios, valorando peor su propia salud los pacientes con bajo nivel de instrucción.
Utilización de los servicios sanitarios
El motivo de consulta más frecuente (tabla 2) en las 2 zonas básicas de salud, en conjunto, es la visita para diagnóstico (36,7%), así como para el medio semiurbano; sin embargo, en el medio rural las visitas más frecuentes son para renovar recetas. Hay diferencias significativas para estos dos medios en cuanto a motivo de consulta (p<0,01). En el hábitat urbano hay más visitas para diagnóstico y menos para recetas. También hay diferencias significativas (p=0,049) en cuanto a motivo de consulta por sexo. De los diagnósticos de revisión, un 53,1% son de varones y el 46,9% de mujeres. Para recetas, las mujeres consultan en un 58,6% y los varones el 41,4%.
La media de utilización mensual es de 1,36±1,51. No se han detectado diferencias significativas en frecuentación mensual y hábitat semirrural o urbano. Hay diferencias en frecuentación mensual respecto a sexo (media para varones, 1,09±1,39; media para mujeres, 1,61±1,50; p<0,01). Hay también diferencias significativas de frecuentación mensual según el nivel de estudios, siendo más frecuentadores los pacientes con menor nivel (bajo nivel de estudios, 1,59±1,50; estudios universitarios, 1,02±1,42).
Existen también diferencias significativas en frecuentación mensual entre los pacientes que autovaloran peor su salud (1,5±1,00) y los que lo hacen mejor (2,29±1,83).
La frecuencia media de utilización semanal es de 0,31±0,69. No se detectan diferencias significativas entre hábitat semiurbano y rural.
Características de la atención
El tiempo medio de espera del paciente es de 17,88±21,63 minutos (en hábitat semiurbano, 10,63±12,31, y en hábitat rural, 25,22±26,09). La mediana es de 10 minutos. No se compara este tiempo en ámbito rural y urbano, por no haber en una de las cabeceras de salud estudiadas servicio de cita previa.
El tiempo medio dedicado a la asistencia es de 6,99±4,27 minutos. En el ámbito semiurbano, este tiempo es de 6,28±3,53; en el ámbito rural, 7,69±4,81. Hay diferencias significativas entre estas dos medias (p=0,001).
Perfil de satisfacción
En la tabla 3 se observan los resultados de este aspecto. La media más baja es para «las instalaciones del centro» (5,06±1,85) y la media más alta para «facilidad para conseguir cita el día que lo solicita» (6,83±1,61).
Para el contraste de hipótesis de estas variables, se ha utilizado el estadístico ji-cuadrado, después de reagrupar las puntuaciones de Likert (valores 1-5 = 1, valor 6 = 2, valor 7 = 3). De los 22 tests de contraste de hipótesis realizados con cada uno de los respectivos ítems, son resultados significativos los que figuran en cursiva en la tabla 3.
De las 11 variables significativas, sólo en dos los valores reflejan una menor satisfacción en el hábitat rural, a saber:
horario de atención a los pacientes y tiempo transcurrido desde la hora de cita hasta que el paciente entra en consulta.
Componentes de la atención
En la tabla 4 se observan los resultados obtenidos para los componentes de la atención. Hay diferencias significativas entre hábitat rural y semiurbano en los componentes entorno/centro y cita/trato.
Discusión
Algún estudio4 alerta acerca de la posibilidad de sesgo en las encuestas que se realizan a la salida de las consultas, pues pueden estar influidas por la experiencia inmediata y no reflejar la verdadera opinión del paciente. Esto hay que tenerlo en cuenta en el diseño de nuestro estudio, aunque hemos procurado un ambiente, durante las entrevistas, privado y tranquilo.
Otro dato que hay que tener en cuenta para la interpretación de los resultados es la edad de los encuestados en el medio rural (53,16±21,01 años) y el semiurbano (39,80±24,40), pues hay estudios que relacionan edades mayores con superior nivel de satisfacción5, aunque también hay estudios que no hallan tal asociación6,7. En nuestro entorno, hay trabajos que detectan relación entre edad y nivel de satisfacción8,9, así como trabajos que no la encuentran10. Hay, pues, que ser cautos en la interpretación de nuestros datos. Los pacientes de los núcleos rurales están más satisfechos con la asistencia recibida; al mismo tiempo, la edad de los usuarios de los núcleos rurales es mayor, lo que nos obliga a ser prudentes en nuestras interpretaciones.
Los estudios que han tratado de relacionar nivel de estudios con satisfacción11 han dado resultados inconsistentes.
En una importante revisión de Ware12, se afirma que en varios estudios se correlaciona positivamente el nivel de ocupación con la satisfacción. Linn13 también afirma que existe esta correlación. Nuestro estudio, sin embargo, no encuentra diferencias significativas en cuanto a satisfacción con la ocupación del entrevistado.
El resultado que hemos tenido consistente en que en los núcleos rurales las familias predominantes son de 1 o 2 miembros, siendo más numerosas las de los núcleos semiurbanos, creemos que está relacionado con la existencia de mayor número de parejas de ancianos o ancianos solos en los núcleos rurales (población más envejecida).
Los pacientes de los núcleos rurales tienen peor autovaloración de su salud, así como aquellos con menor nivel de instrucción. Esto puede ser lógico, pues los pacientes de los núcleos rurales son más ancianos. Estos 2 resultados coinciden con los de Mingorance et al14 y la Encuesta Nacional de Salud de 199315.
Otro resultado destacable es la diferencia entre motivos de consulta en medio rural y semiurbano: en el medio rural son más frecuentes las consultas para renovación de recetas, y en el semiurbano las visitas para diagnóstico. Este resultado quizá refleje una diferencia cualitativa entre los pacientes, en el sentido de que el paciente rural demanda una medicina más «curativa», más tradicional, más basada en medidas farmacológicas.
En el hábitat rural la frecuentación es más alta, creemos que por una mejor accesibilidad. También en los 2 hábitats hay mayor frecuentación para la mujer, pensamos que porque es la persona que, dentro de las familias, tiene mejor disponibilidad horaria para acercarse al consultorio.
Ante el resultado de que, por motivo de consulta, el grupo con más frecuentación mensual es el de renovación de recetas, pensamos que con una buena planificación se podría disminuir el número de consultas/mes de este colectivo.
Respecto al tiempo de espera del paciente, comparando con la literatura nacional16-18, nuestros tiempos son más breves. El estudio de Alastrue Loscos tiene un tiempo de espera de 56 minutos; en el estudio de Córdoba, 80, aunque en este último se midió el tiempo por percepción subjetiva.
El tiempo medio de asistencia en consulta ha sido similar a otros tiempos publicados en la literatura. Así, en el trabajo de Gogorcena (véase referencias bibliográficas), este plazo es de 7,2 minutos, en el trabajo de Alastrue Loscos ya citado de 5,5, siendo de 11 en el trabajo, también citado, de Córdoba. En cualquier caso, el tiempo de asistencia de nuestros resultados se sitúa dentro de los límites aceptables considerados por la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública19.
El núcleo principal de nuestra encuesta lo constituyen los ítems con respuestas tipo Likert, que pretenden explorar el grado de satisfacción del paciente con el servicio sanitario. Estando en un principio compuestos de 7 posibles respuestas, con valor «1» para «completamente insatisfecho» y «7» para «completamente satisfecho», se recodificaron estas variables, asignándoles valores: 1=valores de la escala de «1» a «5»; 2=«6»; 3=«7». Esta recodificación respondió a la impresión subjetiva del investigador principal de que la distancia, en términos de grado de satisfacción del entrevistado, entre los valores consecutivos de la escala de Likert, no era equivalente a la exacta e igual distancia entre un valor de la escala y el siguiente (no hay igual «distancia» en términos de satisfacción entre, por ejemplo, los valores «1» y «2», que entre «6» y «7»); además, la distribución de las respuestas en la escala de Likert no sigue una distribución normal, luego no se puede hacer una comparación de medias con el estadístico t de Student, por ejemplo; por lo tanto, reagrupamos las variables y escogimos el estadístico ji-cuadrado para el contraste de hipótesis. Nuestros resultados han revelado que, en general, los pacientes de los consultorios rurales están más satisfechos con la asistencia recibida que los de los núcleos semiurbanos. Estos resultados se contradicen con otros de nuestro entorno20. Una posible explicación de este resultado podría ser que los pacientes de los núcleos rurales tienen menor nivel de expectativas sobre el sistema sanitario (pacientes más ancianos, menos instruidos), que los hace estar más fácilmente satisfechos.
Los resultados de los componentes de la atención médica concuerdan con la mayor satisfacción de los pacientes de los núcleos rurales.
Agradecimientos
Agradecemos a los miembros de los centros de salud de Motilla del Palancar y Cardenete las facilidades encontradas para la realización de este trabajo. Asimismo, quisiéramos agradecer especialmente la ayuda prestada por Carmen Sivit Gañán (Ministerio de Sanidad y Consumo) y la Dra. Barbara S. Hulka (Department of Epidemiology, University of North Carolina).
