Objective. To analyse the validity of the Micraltest and Microbumintest semi-quantitative methods for microalbuminuria screening in type 2 diabetes mellitus in primary care clinics.
Design. Crossover study to validate diagnostic tests.
Setting. Three general practices at an urban health centre.
Patients. Consecutive sample of 64 diabetics not dependent on insulin.
Measurements and main results. Each patient's own doctor performed in the consultation the semi-quantitative determinations in a simple sample of the morning's first urine. As standard, a rate of albumin excretion above 20 µgr/min, determined by immunonephelometry in a 2-hour controlled time sample, was used. The prevalence of Microalbuminuria was 25% (C.I. 95%, 14.4-35.6). The sensitivity of Micraltest was 69% (CI, 42-88), and its specificity 52% (CI, 37-67), corresponding to the cut-off point of 10 mg/L. The sensitivity of Microbumintest was 63% (CI, 36-84), and its specificity 67% (CI, 52-79). The combination of both tests in one sample had 75% sensitivity (CI, 47-92) and 44% specificity (CI, 30-59). Negative predictive values ranged between 84 and 85%.
Conclusions. The semi-quantitative microalbuminuria detection tests are of limited use in the primary care clinic. Their sensitivity and the negative predictive value obtained in an isolated sample do not seem acceptable for a screening method.
Introducción
Se entiende por microalbuminuria la excreción urinaria de albúmina superior a las cifras normales (30 mg/24 h), pero no detectable por las tiras reactivas convencionales (<300 mg/24 h), es decir 30-300 mg/24 h (20-200 µg/min); valores superiores son diagnósticos de proteinuria1,2. La microalbuminuria se correlaciona en diabéticos con la presencia de retinopatía y nefropatía3 y es predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular4,5, por lo que su cribado sistemático puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad prematura. Sin embargo, es uno de los parámetros con peor seguimiento en los programas de diabetes en atención primaria6.
Los métodos semicuantitativos de detección de microalbuminuria, por su sencillez (utilización de una tira o una tableta reactiva) y rapidez (1-5 minutos), pueden contribuir a facilitar este cribado. Se atribuyen a estos métodos valores de sensibilidad del 70-100% y especificidad superiores al 80%7, que generalmente proceden de estudios realizados en el ámbito hospitalario y en poblaciones seleccionadas8-10, y por tanto no son necesariamente aplicables a la utilización en la consulta.
El objetivo de nuestro estudio fue analizar la validez de la determinación semicuantitativa de microalbuminuria en orina de diabéticos tipo 2 en la consulta de atención primaria con los 2 métodos disponibles en España (Micraltest® y Microbumintest®).
Material y métodos
Pacientes
El estudio se realizó en 3 consultas de medicina de familia del Centro de Salud Trinitat (Valencia). Se trata de un centro urbano que atiende a una población de 45.000 habitantes de nivel socioeconómico medio y ocupación predominante en el sector terciario sin bolsas marginales significativas.
Estudiamos una muestra consecutiva de 77 pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 siguiendo los criterios OMS-8511. El tamaño de muestra fue calculado para un error alfa de 0,05, potencia del 80% y precisión de 0,1, estimando a priori la sensibilidad y especificidad de Micraltest® y Microbumintest® en un 80% respecto a la prueba patrón8,12 y aumentando un 20% por posibles pérdidas.
Fueron criterios de exclusión la existencia de una función renal alterada (valorada mediante creatinina sérica superior a 1,3 mg/dl límite máximo de normalidad del laboratorio de referencia en los últimos 6 meses) y la presencia en las muestras urinarias de proteinuria o signos sugestivos de infección (valorada mediante la presencia de nitritos, leucocitos, hematíes o pH superior a 8) en el test convencional Comburtest®.
Metodología e instrucciones a los pacientes
En la primera visita se recogieron los datos de filiación del paciente, sociodemográficos, años de evolución de la diabetes, tratamiento actual y algunos parámetros clínicos (HbA1c, creatinina), de factores de riesgo (índice de masa corporal, presencia de hipertensión arterial [presión arterial >=140/90], dislipemia, cardiopatía isquémica, tabaquismo) y terapéuticos (consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroides, inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina y antagonistas del calcio).
Dada la gran facilidad de introducir sesgos cuando se modifica el procesamiento de las muestras2, se instruyó a los pacientes seleccionados sobre el método de recogida de la orina mediante explicaciones verbales complementadas con la entrega de un folleto. Se les explicó que debían recoger una muestra simple de la primera orina de la mañana despreciando el resto y que debían conservarla en la nevera, bebiendo seguidamente 500 ml de agua. Tras 2 horas cronometradas, en las que el paciente debía permanecer en reposo, debían recoger la orina resultante de toda la micción. Se advirtió a los pacientes que no debían realizar ejercicios extenuantes durante el día previo.
Las muestras de cada paciente se procesaron inmediatamente tras ser entregadas en la consulta por sus médicos de familia previamente entrenados (JVSP, VFI y MPS). En primer lugar realizaron la prueba Comburtest®, excluyendo del estudio las muestras con infección y realizando las pruebas semicuantitativas objeto del estudio en las muestras válidas. El procesamiento y evaluación de los resultados se realizaron siguiendo las instrucciones de los fabricantes. Con el objeto de evaluar la concordancia interobservador en 25 casos, el resultado fue interpretado simultáneamente por 2 observadores de forma ciega.
Las muestras de orina de 2 horas de los pacientes incluidos en el estudio fueron remitidas al laboratorio de referencia para determinar la tasa de excreción de albúmina (TAE) mediante la prueba patrón.
Tests semicuantitativos
Micraltest® (Boehringer Mannheim GmbH). Prueba para la detección de microalbuminuria consistente en tiras reactivas con una escala cromática de 5 zonas, con lectura a los 5 minutos exactos de su inmersión. Se consideran negativos (concentración fisiológica de albúmina en orina) las dos primeras zonas, la tercera corresponde al valor umbral de una microalbuminuria (20 mg/l) y la cuarta y quinta permiten valorar el grado de microalbuminuria.
Microbumintest® (Ames-Bayer). Tabletas reactivas para la detección de microalbuminuria con resultado consistente en el cambio de color de la superficie de la tableta. Hay 2 patrones de referencia: el primero indicaría una concentración de albúmina de 40-80 mg/l y el segundo una concentración superior, aunque cualquier huella de mancha o anillo verde-azulado en la superficie de la tableta es considerado como resultado positivo. Se considera negativo cuando no hay cambio en el color de la superficie de la tableta.
Prueba patrón
Se utilizó la determinación de la albuminuria en orina recogida durante 2 horas cronometradas mediante turbidimetría-inmunonefelometría, obteniendo el resultado del autoanalizador en mg/l y aplicando la siguiente fórmula para la obtención de la tasa de excreción de albúmina (TEA) en µg/min:
TEA (µg/min)=[Conc. albúmina (mg/l)* Diuresis (ml)*10]/120
Se consideraron normales los valores inferiores a 20 µg/min. Se eligió la inmunonefelometría como patrón para el diagnóstico de microalbuminuria por ser la recomendada por nuestro laboratorio de referencia y porque se trata de una prueba cuantitativa fiable, habitualmente utilizada y con alta correlación con otros métodos cuantitativos habituales como el radioinmunoanálisis13. La utilización de tiempos de recolección de orina cortos muy controlados con el paciente en decúbito supino es una de las estrategias de obtención de orina aceptadas para la determinación de microalbuminuria8.
Análisis estadístico
Tras el análisis descriptivo de la muestra, se estudió la validez de las pruebas semicuantitativas mediante la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y las razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN)14 calculando los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). La correlación interobservador fue estudiada con el índice de Kappa15. Para la comparación de 2 medias se utilizó la prueba t de Student, comprobando previamente la normalidad de la distribución con el test de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de ji-cuadrado o el test exacto de Fisher si los valores esperados eran inferiores a 5 en alguna de las casillas. Se consideraron significativos los valores p<0,05. Los cálculos estadísticos se realizaron con los paquetes estadísticos SPSS 6.01 y EpiInfo 6.02.
Resultados
De los 77 pacientes reclutados, 5 fueron excluidos por presentar creatinina plasmática superior a 1,3 mg/dl, y 8 por el hallazgo de leucocitos, hematíes, nitritos o pH mayor de 8 al practicar la prueba Comburtest®. El estudio se realizó por tanto sobre una muestra definitiva de 64 pacientes.
La edad media fue de 65 años (rango, 37-86 años). Cuarenta y tres pacientes (67%) fueron mujeres y 21 (33%) varones. La media de evolución desde el diagnóstico de diabetes mellitus fue de 9 años (rango, 1-30 años), presentando 19 pacientes (30% [IC del 95%, 19-41%]) más de 10 años de evolución desde el diagnóstico. La HbA1c media fue del 7%, siendo superior al 7,5% en 20 pacientes (31% [IC del 95%, 20-43%]). Veintiocho pacientes (44% [IC del 95%, 32-56%]) eran hipertensos. El índice de masa corporal medio fue de 28 kg/m2 (IC del 95%, 27-29%). En la tabla 1 se resumen los parámetros más relevantes de la muestra.
La prevalencia de microalbuminuria fue del 25% (IC del 95%, 14,4-35,6%). La edad de los pacientes con microalbuminuria fue superior (t de Student; p=0,04), aunque no encontramos diferencias significativas con tiempo de evolución, grado de control determinado por HbA1c o presencia de HTA, dislipemia o cardiopatía isquémica.
La mejor sensibilidad obtenida con Micraltest® fue del 69% (IC del 95%, 42-88%), que correspondió al punto de corte de 10 mg/l. La especificidad correspondiente fue del 52% (IC del 95%, 37-67%). Puntos de corte de 20 y 40 mg/ml mejoraron la especificidad (92 y 100%) a costa de reducir la sensibilidad (50 y 38%). La sensibilidad de Microbumintest® fue del 63% (IC del 95%, 36-84%) y su especificidad del 67% (IC del 95%, 52-79%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la sensibilidad y especificidad de ambas pruebas (test exacto de Fisher). Las tablas 2 y 3 muestran la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad de ambos tests de forma independiente para diferentes puntos de corte.
Al analizar el resultado de ambos tests de forma combinada en una sola muestra (tabla 4), cuando al menos uno de los dos era positivo (utilizando como punto de corte de Micraltest® 10 mg/ml), se obtuvo una sensibilidad del 75% (IC del 95%, 47-92%) y una especificidad del 44% (IC del 95%, 30-59%).
La concordancia interobservador fue elevada. El índice de Kappa para Micraltest® fue de 0,86 al considerar el resultado dicotómico y de 0,71 si era considerado categórico. Para Microbumintest® fue en ambos casos de 0,90. Los observadores sólo clasificaron en grupos distintos (con o sin microalbuminuria) a uno de los 25 pacientes en ambas pruebas.
Discusión
El cribado de la microalbuminuria debe realizarse anualmente en diabéticos, salvo aquellos con insuficiencia renal o gran deterioro clínico2. En los pacientes con resultado positivo debe cuantificarse la excreción urinaria de albúmina en 3 muestras de orina controlada, confirmándose el diagnóstico de microalbuminuria cuando se obtienen resultados de 20-200 µg/min en al menos 2 de las 3 muestras2,7. Este diagnóstico tiene importantes implicaciones para el paciente diabético: control glucémico estricto, tratamiento más agresivo de la HTA y de otros factores de riesgo, restricción de la ingesta proteica e inicio del tratamiento con un IECA incluso en normotensos7. Estas medidas terapéuticas pueden frenar la progresión de la nefropatía diabética. Por ello interesa que las pruebas de cribado de microalbuminuria tengan gran sensibilidad y valor predictivo negativo, descartando de manera fiable a los pacientes sin microalbuminuria y seleccionando a los pacientes con probable microalbuminuria que se someterán a la prueba de confirmación.
El limitado tamaño muestral probablemente influye en la amplitud de los intervalos de confianza; sin embargo, los resultados de sensibilidad (63 y 69%) y de valor predictivo negativo (84 y 85%) obtenidos en nuestro trabajo no parecen adecuados para el cribado de una situación clínica que puede beneficiarse de intervenciones terapéuticas sencillas y asequibles. La combinación de los 2 métodos aumenta poco la sensibilidad (75%) a expensas de duplicar el coste. En términos prácticos, al aplicar la prueba de cribado a una población de 100 diabéticos con una prevalencia de microalbuminuria del 25%, 8 (Micraltest®) o 9 (Microbumintest®) diabéticos con microalbuminuria serían clasificados erróneamente como negativos, no pudiendo beneficiarse del tratamiento, y ello a pesar de que de 25 (Microbumintest®) a 38 (Micraltest®) diabéticos sin microalbuminuria deberían someterse a la prueba de confirmación.
La prevalencia de microalbuminuria observada en la muestra (25%) es similar a las de otros trabajos realizados en diabetes mellitus tipo 212,13,16,17. Dado que una parte importante de los pacientes con microalbuminuria había sido diagnosticado recientemente de diabetes, la cifra de años de evolución podría estar infravalorada, explicando la ausencia de asociación entre los años de evolución y la microalbuminuria.
Nuestros resultados son inferiores a los que habitualmente se citan en la bibliografía8-10. El ámbito del estudio, el tipo de diabéticos y la elección de la magnitud medida por la prueba patrón podrían explicar estas diferencias. Los estudios de validación de pruebas diagnósticas suelen obtener diferentes resultados según el ámbito en el que se realizan. En muchos de ellos las determinaciones han sido realizadas por personal de laboratorio9,10,18 en condiciones diferentes a una consulta, o bien en comunidades de alta prevalencia de diabetes mellitus tipo 19. Son menos frecuentes los estudios realizados en la consulta19,20 y suelen obtener valores inferiores. Aunque la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica no dependen de la prevalencia14, las condiciones de realización de una técnica y la experiencia en su uso influyen en el rendimiento. Así, un trabajo realizado sobre Micraltest® observó que la sensibilidad descendía del 91% obtenido con técnicos de laboratorio al 86% con enfermeras entrenadas y al 66% con médicos generales20.
El tipo de diabetes también influye en los resultados. Muchos de los trabajos están realizados en diabetes mellitus tipo 18,9,19,21,11 y los que incluyen pacientes con tipo 218,19,21, caso de nuestro estudio, suelen obtener peores valores.
La definición de microalbuminuria implica una excreción por unidad de tiempo, es decir, una tasa de excreción. Por ello en nuestro trabajo la magnitud medida por la prueba patrón ha sido la tasa de excreción de albúmina (TEA) en orina de 2 horas. Es posible que de haber utilizado como patrón una TEA en orina de 24 horas se hubieran podido modificar los resultados, aunque no de forma importante por la alta correlación de las tasas en 24 horas con las de tiempos cortos controlados8.
Los estudios en que la prueba patrón mide la concentración de albúmina9,10,18-20 tienden a ofrecer mejores resultados, pero éstos sólo serían válidos en la medida en que la diuresis de los pacientes sea próxima a 1.440 ml/24 h, aspecto que no suele aclararse en los trabajos. Así, se ha comunicado para Microbumintest® una sensibilidad del 98-100% para detectar concentraciones de albúmina >40 mg/l tanto en diabetes mellitus tipo 19 como en tipo 219, pero únicamente un 62,5% para detectar TEA >20 µg/min en diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria19. Micraltest® presenta una sensibilidad del 91% para detectar concentraciones de 20 o 30 mg/l10,18,20, pero sólo un 82%10 para detectar TEA >20 µg/min.
Los tests semicuantitativos de microalbuminuria cuando se utilizan en la consulta tienen por tanto una utilidad limitada. Son sencillos, proporcionan resultados en la misma visita y presentan una elevada concordancia interobservador, pero su sensibilidad y valor predictivo negativo no parecen aceptables para un método de cribado. Es probable que los nuevos productos que están desarrollando los fabricantes mejoren estos resultados o que estrategias de cribado basadas en la repetición de la determinación oportunista en varias visitas sean más adecuadas, pero debe comprobarse su validez en el medio en el que se pretenden usar antes de recomendar su utilización. Mientras tanto en el cribado anual de microalbuminuria seguramente haremos mejor en remitir la orina del paciente al laboratorio.
Agradecimientos
A la Unidad de Investigación del Área de Salud n.º 4 del Servicio Valenciano de Salud, por su colaboración en la búsqueda bibliográfica y soporte informático.
