Introducción
Los médicos de familia se encuentran a diario con pacientes que presentan un amplio espectro de problemas de salud, pues son la puerta de entrada al sistema sanitario. Muchas veces resulta complicado hacer un diagnóstico y, con frecuencia, el profesional se enfrenta a diversos grados de incertidumbre. Como señala Stephens1, el paciente forma parte de varios sistemas sociales y para conocerlo realmente es necesario entender su situación personal, familiar y social de la manera más completa posible.
Entre los motivos de consulta, por su frecuencia e implicaciones diagnósticas y terapéuticas, se encuentran los denominados problemas psicosociales (PPS), que De la Revilla2 definió «como las situaciones de estrés social que producen o facilitan la aparición, en los individuos afectados, de enfermedades somáticas, psíquicas o psicosomáticas, dando lugar también a crisis y disfunciones familiares con alteraciones de la homeostasis familiar, capaces de generar manifestaciones clínicas en algunos de sus miembros». Si lo que define los PPS no es la expresión clínica sino la causalidad, el estrés social, se comprende la dificultad que encuentra el médico de familia para detectar a estos pacientes en las consultas de atención primaria, pues se trata de pasar a primer término lo que está por detrás de la demanda del paciente, esto es, las situaciones que están alterando la dinámica familiar, social... Higgins3 afirma que cerca de la mitad de los PPS permanecen desconocidos en la consultas de primer nivel. En la práctica diaria, los pacientes no las consultan directamente por sus PPS4, y es difícil para el médico encontrar indicios que los sugieran en las demandas que se le plantean. Por otra parte, la mejora en el diagnóstico y tratamiento de los PPS por parte de los médicos generales redunda en una asistencia de calidad5 y con una relación coste-efectividad mejor que la basada en servicios especializados. El objetivo del presente trabajo es evaluar el Cuestionario General de Salud de Goldberg de 28 ítems (GHQ-28) como detector de PPS y su relación con sus factores causales (los acontecimientos vitales estresantes [AVE]), una de sus consecuencias (la utilización de servicios) y algunas variables individuales (edad, sexo, actividad, nivel socioeconómico y cultural).
Pacientes y método
Para el estudio se seleccionaron 3 consultas del Centro de Salud de Almanjayar. En ellas predomina la población de clase media-baja. Por muestreo sistemático, a través de la hoja de cita previa, se recogieron datos de 314 pacientes que aceptaron participar en el estudio. El porcentaje de participación en el estudio fue del 85%. Una vez terminada la consulta por la cual habían acudido al centro, se les invitaba a realizar una entrevista, en otra consulta, con una duración aproximada de 10-15 min, en la que contestaban al GHQ-286 y la Escala de Reajuste Social de Holmes y Rahe (ERS)7, y se recogían datos demográficos: edad, sexo, actividad, nivel socioeconómico7 y cultural8. Se excluyó a los individuos menores de 18 años.
GHQ-28 de Goldberg
Durante la entrevista, los pacientes contestaron al GHQ-28, subdividido en 4 subescalas, con 7 preguntas cada una, referidas a síntomas somáticos, angustia/ansiedad, disfunción social y depresión. Se consideró como sospecha de PPS cuando el número de respuestas señaladas en las dos columnas de la derecha era >= 8 .
Escala de reajuste social
Para evaluar los AVE se utilizó la ERS9. El reajuste fue definido por los autores como «la cantidad y duración del cambio en el patrón de vida usual del sujeto». Se recogen sólo los AVE que han sucedido en el último año. La ERS consta de 43 ítems organizados de mayor a menor; cada uno de los eventos tiene una puntuación denominada «unidades de cambio vital» (UCV), desde 100 en el más grave a 11 en el menos importante. Cuando la suma es de 150 UCV o más, se considera que ese nivel de estrés puede afectar a la salud individual o familiar.
Actividad
Se han considerado los siguientes grupos: trabajador en activo, parado, jubilado, estudiante.
Indicador del nivel socioeconómico
Se utiliza la Clasificación Nacional de Ocupación que, según el nivel de calificación laboral, incluye al individuo en uno de los 6 grupos socioeconómicos (I: directivos, técnicos superiores; II: gerentes de comercio, servicios técnicos; III: cuadros y mandos intermedios; IV: trabajadores cualificados y semicualificados de la industria, comercio y servicios, trabajadores autónomos; V: trabajadores no cualificados, y VI: otros casos mal especificados).
Indicador del nivel cultural
Permite clasificar a los pacientes según los estudios que han podido completar dentro de 7 apartados:
1. Analfabeto.
2. Sin estudios, sabe leer y escribir.
3. Estudios primarios.
4. Estudios secundarios de primer grado.
5. Estudios secundarios de segundo grado.
6. Estudios superiores medios.
7. Estudios universitarios.
Utilización de servicios
A través de las historias clínicas se recoge el número de consultas a demanda que los pacientes han realizado el año anterior al estudio. Los individuos fueron clasificados como normoutilizadores o hiperutilizadores de acuerdo con la frecuencia registrada. Atendiendo a un estudio realizado sobre la utilización de los servicios sanitarios en el Centro de Salud de Cartuja10, establecimos la siguiente relación consultas/año para clasificar el uso: normoutilizador (¾ 8 consultas/año) e hiperutilizador (> 8 consultas/año).
Método estadístico
Se realizó un análisis descriptivo para cada una de las variables del estudio atendiendo a su distribución de frecuencias y a medidas de resumen, como la media, la mediana y la desviación típica. Tras categorizar la variable «puntuación total de GHQ (< 8, >= 8)», para estudiar la asociación de dicha variable con las demás se empleó el test de la *2 para cada una de las tablas de contingencia; en los casos en que éste no era apropiado se empleó el test exacto de Fisher para tablas 2 * 2 o su generalización para el caso r * c. Finalmente, para determinar los factores que se asociaban con una puntuación alta del GHQ de manera independiente, se llevó a cabo el ajuste mediante regresión logística de un modelo en el que se consideraron todas las variables. La bondad de ajuste del modelo se confirmó con el test de Hosmer-Lemeshow, que no resultó significativo. Los resultados del ajuste se presentan en forma de odds ratio (OR), con sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Puntuaciones GHQ
La puntuación media para el GHQ se encuentra en 9,25 ± 6,71. El 56% de los entrevistados presenta puntuaciones >= 8, por lo que se considera que puede tener algún tipo de PPS.
Acontecimientos vitales estresantes
De los 314 pacientes encuestados, se comprueba que 147 (47%) referían un número de AVE en el año anterior a la entrevista cuya suma era de 150 o más UCV según la ERS.
Utilización de servicios
Se detectó 151 (48%) individuos hiperutilizadores (más de 8 visitas en el año anterior).
Edad y sexo
En cuanto a la edad, la muestra se agrupa en 63 casos (20%) de edad ¾ 29 años, 202 pacientes (64,3%) entre 30 y 59 años, y 49 (15,6%) mayores de 60 años, con un rango de 20-78 años. La edad media fue de 42,3 ± 13,85 años. El 30,6% es varón, y el 69,4%, mujer.
Actividades laborales
Un 44,3% son trabajadores, el 36,7% está en paro y el 18,8% está jubilado.
Datos socioeconómicos y culturales
El 75% de la muestra se encontraba en el nivel IV (trabajadores cualificados o semicualificados de la industria, servicios, autónomos, etc.). Un 15% de trabajadores son no cualificados, ocupando el nivel más bajo (V) de la escala. Al evaluar el nivel cultural apreciamos que 155 (49,4%) de los encuestados completaron sus estudios primarios, 104 (33,1%) sólo sabían leer y escribir y 22 personas (7%) se declararon analfabetas.
Análisis univariable
Relación entre el nivel de estrés detectado (acontecimientos vitales estresantes) y las puntuaciones del GHQ-28. Las puntuaciones elevadas en el GHQ se corresponden con mayores niveles de AVE en el período del año inmediatamente anterior al estudio. Así, el 72% de los pacientes con 150 o más UCV tenían puntuaciones elevadas de GHQ, mientras que sólo el 43% de los sujetos con 149 o menos UCV presentaban también puntuaciones altas de GHQ (tabla 1). Al dividir el cuestionario en 5 grupos, en función de las puntuaciones, encontramos diferencias (tabla 2) en el sentido de que los individuos con GHQ alto presentaban con más frecuencia AVE importantes (grupo de ítems del 1 al 7, entre 100 y 50 UCV). Por el contrario, en el grupo con AVE menos importantes (grupo de ítems del 32-43, entre 20 y 11 UCV), el GHQ mayor de 8 era menos frecuente.
Relación de la utilización de servicios y las puntuaciones del GHQ. Como se aprecia en la tabla 3, los hiperutilizadores muestran puntuaciones de GHQ más altas que los normoutilizadores (p < 0,001).
Relaciones de las variables demográficas y las puntuaciones del GHQ. Edad y sexo. Se observa un porcentaje algo más elevado de individuos entre 30 y 59 años que presentan un GHQ alto, aunque no se alcanza significación estadística. El hecho de ser mujer se asocia con puntuaciones más altas de GHQ (tabla 4).
Actividad del entrevistado. No hay diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de actividad (tabla 5).
Nivel socioeconómico y cultural. Parece existir una relación entre la pertenencia a un grupo socioeconómico bajo (grupos IV y, sobre todo, V) y la presencia de altas puntuaciones de GHQ (tabla 5). Se observa que conforme aumenta el nivel cultural decrece el riesgo de tener un GHQ alto (tabla 5), por lo que se considera una variable de protección.
Análisis multivariable
Las categorías de riesgo de las variables estudiadas en relación con la aparición de puntuaciones elevadas de GHQ-28 (tabla 6), que podrían sugerir la presencia de PPS son, en primer lugar, los individuos con acumulación de AVE (>= 150 UCV), con un riesgo 2,65 veces superior (IC del 95%, 1,50-4,68) y el hecho de ser mujer (OR = 2,15; IC del 95%, 1,14-4,04). Con menos significación se encuentran la pertenencia a los estratos socioeconómicos más desfavorecidos (nivel socioeconómico V; OR = 2,17; IC del 95%, 0,57-8,36), el grupo de edad de 30-59 años (OR = 1,92; IC del 95%, 0,93-3,98) y la hiperutilización de servicios (OR = 1,71; IC del 95%, 0,79-3,69).
Discusión
La dificultad para detectar de forma rápida las demandas que pueden tener su origen en PPS obliga a buscar sistemas que sirvan para descubrir a los pacientes que presentan estrés de origen social. De acuerdo con las propuestas de Hoeper et al11, el uso de un cuestionario sencillo que explore procesos somáticos, psicológicos y conductuales puede ser muy útil para descubrir el malestar psicosocial. El General Health Questionnaire (GHQ-28) de Goldberg, validado en nuestro país por Lobo et al12, ha demostrado ser un buen instrumento para detectar problemas de disfunción social, psicosomáticos, ansiedad y depresión13. Hemos elegido esta versión como instrumento para detectar PPS por tres razones. En primer lugar, porque con similares índices de validez y poder discriminativo, esta versión del GHQ es más corta, por lo que se considera más apropiada para el uso en atención primaria14. La segunda porque, para un punto de corte entre 7 y 8, la sensibilidad (77%) y especificidad (90%) del GHQ-28 son aceptables para instrumentos de este tipo y comparables a las conseguidas en otros países con cuestionarios de administración e interpretación más laboriosas. Y, la tercera, porque contiene, además de la valoración global, 4 escalas que proporcionan información adicional sobre síntomas psicosomáticos, angustia/ansiedad, disfunción social y depresión.
En este estudio hemos constatado que el 56% de los individuos tenía puntuaciones altas de GHQ, es decir, que sufría un PPS. Goldberg et al15 encontraron, al utilizar el GHQ en su primera versión, una prevalencia de posibles trastornos psicológicos en un 37%, porcentaje parecido al obtenido por Marks et al16 con la utilización del mismo instrumento, la misma metodología y una población muy similar. Ormel et al17, al utilizar el GHQ entre los enfermos visitados por primera vez en sus consultas, descubrieron un 38,4% de problemas psicosociales. Ormel et al18 y Bellantuono et al19 obtuvieron porcentajes del 40-46%. El porcentaje tan alto de PPS detectado en nuestro estudio es probable que se deba a las precarias condiciones socioeconómicas y culturales de la población, que aumentan la posibilidad de sufrir trastornos psicosociales.
Es de suma importancia la relación de los AVE con las puntuaciones del GHQ. Así, en nuestro estudio apreciamos que las personas que tenían AVE de 150 UCV o más mostraban puntuaciones elevadas de GHQ, y también que los individuos con PPS (GHQ elevados) sufrían AVE más graves (grupo del 1 al 7 de la ERS). Esta relación entre AVE y PPS ha sido observada por otros investigadores. Así, Chen et al20 comprobaron que el 66% de los pacientes que sufrieron AVE tenían PPS. Igualmente, Aro et al21 también evidenciaron, con la utilización de una escala de evaluación de AVE en adolescentes, una clara relación entre éstos y los PPS. De la Revilla et al22 constataron que el 65% de los pacientes que sufríeron un número elevado de AVE tenía PPS.
En un estudio sobre frecuentación de servicios, García Lavandera et al23 encontraron una asociación entre la hiperutilización de las consultas y la presencia de malestar psíquico medido con el GHQ. Nosotros hemos apreciado esta asociación, ya que el 76% de los hiperutilizadores de nuestra serie presentaba GHQ elevados. Esto puede deberse, según Berwick et al24, a que los individuos con PPS necesitan ser atendidos con mayor frecuencia por el sistema sanitario, lo que conduce al aumento de su uso. Sin embargo, también nos parece posible, como afirman Garfield et al25, que los pacientes con PPS presenten, en general, más enfermedades y, en consecuencia, consulten más.
El hecho de que los PPS dieran lugar a un aumento de la utilización de servicios ha sido puesto de manifiesto por otros autores. Así, De la Revilla et al26 comprobaron que el 77% de los pacientes hiperutilizadores tenía PPS e, igualmente, Tessler et al27 y Liptzin et al28 encontraron en sus investigaciones que los sujetos diagnosticados de PPS tienen índices de consultas mayores que el resto de los pacientes.
En cuanto a la relación de las variables individuales con el GHQ, hemos comprobado, por lo que respecta a la edad, que las personas que se encuentran entre los 30 y 59 años y, en menor medida, el grupo de mayores de 60 años, tienen GHQ más elevados. Puede ocurrir que en determinadas épocas de la vida se esté más expuesto al estrés social o familiar, o bien se tiene una distinta sensibilidad para percibirlo; esto encajaría con la tendencia descrita por Verhaak y Wennik29 a percibir procesos somáticos cuando los pacientes son jóvenes y PPS cuando son de mediana edad.
Al investigar la relación de los PPS con el sexo, comprobamos que las mujeres tenían mayores puntuaciones de GHQ. Este hecho fue también observado por VázquezBarquero et al30 y puede deberse, como sugieren Kessler et al31, a que las mujeres piden ayuda cuando tienen un problema psicológico con más facilidad que los varones.
En cuanto a la relación entre la actividad laboral y PPS, Deniel et al32 afirman que son el paro y la incapacidad laboral los dos eventos que tienen mayor importancia en la génesis de estos problemas. En nuestro estudio no existen diferencias significativas entre las distintas actividades y los PPS.
Al evaluar el nivel socioeconómico, comprobamos que los pacientes que se encuentran en los grupos más desfavorecidos (IV y V) tienen una tendencia clara a presentar puntuaciones elevadas en el GHQ, por lo que se puede considerar como un grupo de riesgo para sufrir PPS al formado por personas que se encuentran en este estrato socioeconómico. Como señalaron Synn y Berkman33, las peores condiciones de vida hacen a las personas de clase más baja más propensas a enfermar, así como a sufrir AVE.
Por último, al estudiar el efecto del nivel cultural sobre la aparición de PPS, hemos podido comprobar que, al aumentar éste, disminuye el riesgo de tener un GHQ alto. Puede deberse al hecho de que las relaciones entre el estado de salud y la clase social no son estáticas, sino que están mediadas por factores culturales. Es decir, en el seno de toda sociedad existen elementos culturales que pueden alterar el efecto de la clase social en el proceso de enfermar.
Podemos concluir señalando que el GHQ es un buen detector de PPS, que se relaciona de forma estadísticamente significativa con la presencia de AVE recientes, así como con la pertenencia al sexo femenino. El resto de las variables estudiadas, aunque apunta tendencias, no alcanza significación estadística.
