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ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.aprim.2018.11.003
Open Access
Disponible online el 31 de Enero de 2019
Uso de heurísticos y error diagnóstico en Atención Primaria: revisión panorámica
Effect of the use of heuristics on diagnostic error in Primary Care: Scoping review
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576
Sergio Minué-Lorenzoa,
Autor para correspondencia
sergio.minue.easp@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.
, Carmen Fernández-Aguilara, José Jesús Martín-Martínb, Alberto Fernández-Ajuriac
a Integrated Health Services based on Primary Health Care WHO Collaborating Centre. Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
b Departamento de Economía Aplicada, Universidad de Granada, Granada, España
c Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
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Tabla 1. Información obtenida de los artículos seleccionados
Tabla 2. Criterios TIDieR (Template for Intervention Description and Replication)
Tabla 3. Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgos de disponibilidad
Tabla 4. Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de anclaje y ajuste
Tabla 5. Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de exceso de confianza (overconfidence)
Tabla 6. Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de representatividad
Tabla 7. Síntesis de los resultados de la revisión panorámica
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivo

Evaluar la evidencia sobre el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en la práctica clínica real, específicamente en el ámbito de la Atención Primaria.

Diseño

Revisión panorámica (scoping review).

Fuentes de datos

Bases de datos de OvidMedline, Scopus, PsycoINFO, Cochrane Library y PubMed. Con el fin de facilitar la comprensión y replicabilidad de los estudios seleccionados se revisaron aplicando los criterios TIDieR (Template for Intervention Description and Replication).

Selección de estudios

Se seleccionaron 48 estudios que analizaban heurísticos de disponibilidad (26), anclaje y ajuste (9), exceso de confianza (9) y representatividad (8).

Resultados

La población de estudio incluía médicos (35,4%), pacientes (27%), residentes (20,8%), enfermeros (14,5%) y estudiantes (14,5%). Los estudios realizados en condiciones reales fueron 17 (35,4%). En 33 de los 48 estudios se observó el empleo del heurístico analizado en la población estudiada (68,7%). El uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico fue analizado en 27 estudios (54,1%); en 5 de ellos, el estudio se realizó en escenarios reales (18%). De los 48 estudios, 6 se realizaron en Atención Primaria (12,5%), 3 de los cuales analizaban el proceso diagnóstico: solo en uno de los 3 se analizó el uso de heurístico en condiciones reales, sin demostrar la existencia de sesgo.

Conclusiones

La evidencia empírica disponible sobre la utilización de heurísticos y su papel en el error diagnóstico en condiciones reales es limitada. En particular, en el caso del proceso de decisión diagnóstica en Atención Primaria la evidencia es prácticamente inexistente.

Palabras clave:
Heurísticos
Decisión clínica
Error diagnóstico
Atención Primaria
Economía del comportamiento
Abstract
Objective

To assess the use of representativeness, availability, overconfidence, anchoring and adjustment heuristics in clinical practice, specifically in Primary Care setting.

Design

Panoramic review (scope review).

Data sources

OvidMedline, Scopus, PsycoINFO, Cochrane Library and PubMed databases. Each one of the selected studies was reviewed applying TIDIER criteria (Template for Description of the Intervention and Replication) to facilitate their understanding and replicability.

Selection of studies

A total of 48 studies were selected that analyzed availability heuristics (26), anchoring and adjustment (9), overconfidence (9) and representativeness (8).

Results

From the 48 studies selected, 26 analyzed availability heuristics, 9 anchoring and adjustment, 9 overconfidence; and 8 representativeness. The study population included physicians (35.4%), patients (27%), trainees (20.8%), nurses (14.5%) and students (14.5%). The studies conducted in clinical practice setting were 17 (35.4%). In 33 of the 48 studies (68,7%) it was observed heuristic use in the population studied. Heuristics use on diagnostic process was found in 27 studies (54.1%); 5 of them (18%) were carried out in clinical practice setting. Of the 48 studies, 6 (12,5%) were performed in Primary Care, 3 of which studied diagnostic process: only one of them analyzed the use of heuristics in clinical practice setting, without demonstrating bias as consequence of the use of heuristic.

Conclusion

The evidence about heuristic use in diagnostic process on clinical practice setting is limited, especially in Primary Care.

Keywords:
Heuristics
Clinical decision
Diagnostic error
Primary Care
Behavioral economics
Texto completo
Introducción

La seguridad del paciente es uno de los principales objetivos estratégicos de los sistemas sanitarios1, sin embargo, el error diagnóstico (ED) sigue siendo un factor escasamente investigado, es probable que porque el diagnóstico sigue contemplándose como un arte individual, cuya complejidad dificulta su estudio2.

El Institute of Medicine (IOM) define ED como «el fracaso en establecer o comunicar de forma precisa y oportuna el problema de salud que afecta a un paciente»3; otros autores lo definen como «cualquier fallo en el proceso diagnóstico que implique ignorar un diagnóstico, establecer un diagnóstico de forma equivocada, o retrasar su identificación»4.

El error clínico en su conjunto (y no solo el producido durante el proceso diagnóstico) supone la 3.ª causa de muerte en Estados Unidos5; aunque pueda discutirse esta cifra6, su relevancia es indiscutible. Un trabajo que sintetiza 3 estudios poblacionales en ámbito ambulatorio obtiene una tasa de ED del 5,08%, lo que afectaría anualmente a 12 millones de estadounidenses7. En España la prevalencia de efectos adversos en consultas de Atención Primaria (AP) se estima en 18,63‰: los factores relacionados con el diagnóstico son responsables del 14%8.

La incidencia del ED depende de la especialidad médica que se analice: en especialidades perceptuales (Radiología, Anatomía Patológica) la incidencia oscilaría entre el 2 y el 5%, mientras que en las especialidades clínicas (Medicina de Familia, Medicina Interna) alcanzaría el 15%9. Graber et al.10 diferencian 3tipos de ED: errores «no culpables» (el paciente «no presenta con claridad sus síntomas» o la enfermedad es silente o atípica), errores sistémicos (fallos de carácter técnico u organizacional) y errores cognitivos (fallos en el proceso de percepción y razonamiento). Específicamente en el ámbito ambulatorio, los factores cognitivos serían responsables del 79% de los errores11.

La teoría de proceso dual12 diferencia 2procedimientos de decisión: el sistema 1 opera de forma automática, rápida y sin aparente esfuerzo, mientras el sistema 2 es lento, analítico y precisa de un esfuerzo deliberado. Kahneman incluye en el sistema 1 las 2variantes del pensamiento intuitivo —el experto y el heurístico—, así como la percepción y la memoria13. En condiciones de incertidumbre, los juicios se sustentan con frecuencia en el uso de dichos heurísticos: «cuando la valoración de un determinado atributo específico es sustituida por otra propiedad del objeto, el atributo heurístico o de sustitución, que es fácilmente recuperado por la mente»14.

El uso de heurísticos puede originar sesgos, que sirven de «marcadores» de aquellos. Por ejemplo, el heurístico de disponibilidad origina sesgo cuando ignoramos la frecuencia real de las posibles causas de un evento, seleccionando las más impactantes en lugar de las más frecuentes15.

Existen discrepancias respecto al uso de heurísticos en la decisión: desde los que lo consideran un recurso adecuado para la decisión (Gigerenzer16, Klein17, Norman18), hasta los que lo valoran como un factor determinante del error (Kahneman, Croskerry19).

Se han descrito más de 100 heurísticos en la literatura20. Este trabajo revisa la evidencia empírica en 4de ellos (representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste, exceso de confianza), al ser los primeros heurísticos descritos21, ser sobre los que se ha realizado un mayor número de estudios y tener efectos potenciales en la práctica clínica.

El heurístico de representatividad alude al «grado de correspondencia que existe entre una muestra y una población»22. El de disponibilidad establece la frecuencia de un suceso por la facilidad con la que es recuperado por la mente23. En el anclaje (anchoring), una cifra no significativa (el ancla), presentada antes de realizar un juicio, condiciona la interpretación de la información conocida posteriormente24. En el ámbito clínico, el anclaje supone focalizarse en cierta característica clínica del paciente, lo que impide una valoración adecuada de la información recogida posteriormente. El empleo del heurístico de exceso de confianza (overconfidence) supone situar la opinión por encima de las pruebas existentes25.

El estudio se focalizó en AP por las siguientes razones: en esta los médicos deben tomar decisiones sobre problemas a menudo escasamente definidos, en un escaso margen de tiempo, y en condiciones de elevada incertidumbre26, circunstancias en las que podría ser relevante el uso de heurísticos27.

Para su análisis se empleó como metodología la revisión panorámica (scoping review)28. A diferencia de las revisiones sistemáticas, empleadas para responder preguntas específicas, la revisión panorámica está especialmente indicada para «presentar una amplia panorámica de la evidencia correspondiente a un tópico, con independencia de la calidad de los estudios, siendo especialmente útiles cuando se examinan áreas emergentes, con el fin de clarificar conceptos e identificar vacíos de conocimiento»29: es una metodología considerada idónea para orientar la investigación en ámbitos de estudio complejo30.

Los objetivos de la revisión son 3:

  • 1.

    Evaluar la evidencia sobre el uso de heurísticos en la práctica clínica real.

  • 2.

    Analizar el efecto del uso de heurísticos en AP.

  • 3.

    Evaluar el efecto del uso de heurísticos en el ED (sistema 1) en comparación con procedimientos de razonamiento del sistema 2 (analítico).

Métodos

Se siguieron las 5 fases propuestas por Arksey y O’Malley (2005) para la realización de revisiones panorámicas:

Identificar la pregunta de investigación

¿Qué se sabe respecto al efecto del uso de los heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en condiciones reales de práctica clínica y, específicamente, en el ámbito de la AP?

Se considera «estudio en condiciones reales» el realizado sobre pacientes atendidos, incluyendo los que analizan las propias valoraciones de los pacientes sobre el proceso de atención recibido. Se considera «estudio hipotético» aquel en el que los participantes valoran una situación (presentación de un caso clínico, real o teórico, simulación).

Identificación de los estudios relevantes

Se tomaron como referencia las 2revisiones encontradas en la literatura que analizan el empleo de heurísticos en el proceso de decisión clínica: la revisión crítica empleando una estrategia de búsqueda sistemática de Blumenthal-Barby31 y la revisión sistemática de Saposnik et al.32. Puesto que sus respectivos periodos de estudio abarcan desde 1980 hasta 2013 en el primer caso y desde 1980 hasta mayo de 2015 en el segundo, se consideró pertinente realizar una nueva revisión por no estar incluidos en estas revisiones los trabajos publicados de 2015 a 2017 (periodo en que aumentó la producción científica en este ámbito de forma significativa), y por no focalizarse específicamente en estudios realizados en AP. Con el fin de maximizar la identificación de trabajos realizados en el ámbito de esta e identificar su proporción respecto al total de estudios realizados, se analizaron todos los estudios sobre heurísticos obtenidos.

En una primera fase, se seleccionaron, de la revisión de Blumenthal-Barby, los trabajos identificados en ella sobre los 4 heurísticos seleccionados.

En una segunda fase se replicó esa misma estrategia de búsqueda de estos autores en el periodo 2013-2017: para ello se revisó OvidMedline, Scopus, PsycoINFO, Cochrane Library y PubMed, así como las listas de referencias obtenidas de los artículos seleccionados; también se revisaron las publicaciones y libros de conferencias de la principal asociación sobre ED33. Los términos MeSH («heuristics», «decisión making» y «biases») se restringieron al título, resumen y abstract, adecuados a la taxonomía de cada base de datos. Para identificar otros artículos, 2expertos en decisiones médicas proporcionaron una lista de documentos no obtenidos en la búsqueda.

Los artículos recuperados en esta segunda fase se añadieron a los artículos identificados en la revisión de Blumenthal-Barby; se obtuvo el listado final, que abarca, por tanto, el periodo 1980-2017. Por último, se compararon los resultados obtenidos con los incluidos en la revisión sistemática de Saposnik et al.32 (que abarca hasta mayo de 2015) antes de elaborar el listado final de referencias.

Selección de estudios

Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión definidos en la revisión de Blumenthal-Barby, excluyendo los trabajos sobre heurísticos y sesgos cognitivos sin investigación empírica original (análisis éticos, desarrollo de instrumentos, modelos teóricos, estudios de casos y editoriales), o que no hubieran sido revisados por pares.

Recolección y categorización de los datos

El proceso completo se representa en la figura 1 (esquema general del estudio).

Figura 1.

Esquema general del estudio. Diagrama de flujo de la búsqueda de literatura realizada sobre empleo de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en el proceso de decisión médica.

(0,27MB).
Resumen y reporte de la información

Se sintetizó la información de cada artículo seleccionado según se describe en la tabla 1.

Tabla 1.

Información obtenida de los artículos seleccionados

Dimensión  Definición  Campos identificados 
Tipo de heurístico  El tipo de heurístico o sesgo objeto de estudio
(Si son varios se incluyen en cada categoría) 
• Representatividad («grado de correspondencia entre una muestra y una población»)
• Disponibilidad (establecimiento de la frecuencia de un suceso por la facilidad con la que viene a la mente)
• Anclaje y ajuste (tendencia a focalizarse en cierta característica clínica inicial del paciente, sin ser capaz de valorar adecuadamente la información posterior)
• Exceso de confianza (tendencia a actuar con información incompleta, situando la opinión por encima de las pruebas) 
Población de estudio  Término que define a los sujetos de estudio  Población general (personas no implicadas en la decisión)
Pacientes (individuos que toman una decisión sobre su propia atención)
Familiares de pacientes (individuos que toman una decisión sobre la atención de un familiar o amigo)
Estudiantes (realizan estudios de grado)
Residentes (participan en un programa de especialización)
Médicos (graduado en medicina)
Enfermería (graduado en enfermería) 
Tipo de estudio  Condiciones generales en que se realiza el estudio  Real (información procedente de casos reales de atención)
Hipotética (información obtenida de la respuesta a situaciones hipotéticas, tales como escenarios simulados o casos supuestos). Por ejemplo, un caso clínico que, aunque fue real, no ha sido realmente atendido por la persona estudiada 
Fuentes de información  Objeto de análisis a partir del cual se obtienen los resultados del estudio  Registro (historia clínica, registros de morbilidad o mortalidad, etc.)
Análisis de reclamaciones
Cuestionario
Entrevistas
Grupos focales
«Viñetas» (casos elaborados para su valoración y análisis, aunque procedan de información de casos reales)
Simulación (resolución de escenarios con fotografías, vídeos, software específico, gamificación) 
Tipo de metodología  Técnica de investigación
predominante
 
Cuantitativa
Cualitativa
Mixta 
Tipo de decisión  Proceso clínico objeto de la decisión  Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Prevención/cribado
Preferencias del paciente 
Escenario (SettingEntorno del estudio  Atención Primaria
Hospital
Institución sociosanitaria
CNA (centro no asistencial)
Población general
No especificado 
Área clínica  Departamento o especialidad del estudio  Ámbito sanitario
Anatomía Patológica
Anestesiología
Cardiología
Cirugía Vascular
Comunidad
Cuidados Paliativos
Genética
Ginecología y Obstetricia
Hepatología
Medicina de familia/Medicina
General
Medicina Interna
Nefrología
Oncología
Rehabilitación
Psiquiatría
Traumatología
Unidad de Trasplante
Urgencias/Emergencias
Ámbito no sanitario
Conferencias/congresos
Sociedad científica
Universidad, miscelánea 
Resultado  Existencia o no de uso de heurístico o sesgo Existen sesgos en la población de estudio 
  Existen sesgos en una subpoblación del estudio 
  Sin existencia de sesgo 
  Sesgo no concluyente 

Para facilitar la comprensión de los estudios seleccionados, dada la heterogeneidad de sus condiciones, población de estudio, metodología y escenario, se revisó cada uno de ellos aplicando los criterios simplificados de TIDieR (Template for Intervention Description and Replication)33, cuya descripción se incluye en la tabla 2. Los resultados de la aplicación del TIDieR están disponible en el Anexo 1.

Tabla 2.

Criterios TIDieR (Template for Intervention Description and Replication)

Criterio TiDIER  Traducción del Criterio  Definición 
Brief name  Breve descripción del artículo  Frase que describe brevemente el estudio 
Why  Por qué se realizó el estudio  Teoría, marco u objetivo que enmarca la realización del estudio 
What/how  Qué y cómo se realizó (materiales y procedimiento) Forma de prestar la intervención  Materiales: materiales físicos o informativos utilizados en el estudio
Procedimientos: actividades, procesos o procedimientos empleados en el estudio 
Who provider  Quiénes participaron en el estudio
 
Proveedores de información para el estudio, incluyendo su cualificación, experiencia o entrenamiento específico 
Where  Dónde se llevó a cabo
 
Tipo de localización donde se llevó a cabo 
When
How much 
Cuándo y cuánto se estudió
 
Número de veces que la intervención analizada fue realizada y en qué periodo de tiempo 
Tailoring  Qué adaptaciones sufrió el estudio  Si la intervención fue adaptada o ajustada a un entorno o perfil específico, indicar qué adaptación se realizó, por qué, cuándo y cómo 
Modifications  Incluido en el epígrafe anterior 
How well  En qué grado se realizó lo inicialmente planeado  Grado en que lo realizado se ajustó a lo inicialmente previsto 

Fuente: Adaptado de TIDieR Check list (http://www.consort-statement.org/resources/tidier-2).

Todos los estudios seleccionados fueron analizados según los criterios de calidad metodológica utilizados en el trabajo de Blumenthal-Barby.

Resultados

La síntesis de información de los artículos seleccionados se incluye en las tablas 3-6. La tabla 7 resume los principales resultados obtenidos.

Tabla 3.

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgos de disponibilidad

Autor
año
país 
N.° de casos  Población de estudio  Condiciones de estudio  Fuente de información  Tipo de metodología  Tipo de decisión  Escenario/ámbito clínico  Conclusión  Presencia de sesgo 
Mamede
2014
Holanda 
72  Residentes  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (Medicina Interna)  Sesgo (pero no necesariamente de disponibilidad)
La presencia de distracciones llamativas (salient distracting features) puede reducir la precisión diagnóstica aumentando el error si aparecen al inicio del caso y este es complejo 
Sí 
Peipins
2015
EE. UU. 
2.524  Pacientes  Reales  Entrevista  Cuantitativo  Prevención (cribado)  Poblacional
(Oncología) 
Sesgo
Experiencias familiares previas en relación con el cáncer influyen en las percepciones personales de riesgo 
Sí 
Elstad
2015
EE. UU. 
126  Médicos  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Prevención (cribado)  Atención Primaria (Medicina Familiar)  Posible sesgo
El cribado de cáncer de próstata se considera más capaz de producir daño potencialmente que el cáncer de colon, lo que es mediado por las impresiones dominantes respecto al cribado 
Sí 
Cavazos
2008
EE. UU. 
25  Médicos  Reales  Entrevista  Cualitativo  Tratamiento  Hospital (Miscelánea)  Sesgo no demostrado
Una heterogénea serie de influencias actúan como barreras para la adherencia a las guías de práctica sobre AINE 
No concluyente 
Dale 2006
EE. UU. 
81  Médicos  Hipotético  Simulación (Visionado de Vídeos)  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (Cirugía Vascular)  Sesgo no demostrado
Experiencias negativas recientes puede influir en la decisión clínica, independientemente de la experiencia y disponibilidad de información estadística 
No concluyente 
Stiegler
2012
EE. UU. 
32  Residentes  Hipotético  Simulación  Cuantitativo  Diagnóstico Tratamiento  Hospital (Anestesiología)  Sesgo no demostrado
9 sesgos cognitivos fueron seleccionados durante la observación de simulaciones en anestesia, entre ellos, los de disponibilidad, anclaje y exceso de confianza 
No concluyente 
Armstrong
2003
EE. UU. 
229  Pacientes  Reales  Cuestionario  Cuantitativo  Diagnóstico  Centro no asistencial (universidad)/(Genética)  Sesgo no demostrado
El uso del test BRCA1/2 en mujeres en consejo genético se asocia a características innovadoras y compatibilidad del test con sus valores 
No concluyente 
Mamede
2010
Holanda 
36  Residentes  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (Medicina Interna)  Sesgo en subpoblación
Existencia de sesgo de disponibilidad en los residentes más experimentados 
Sesgo en subpoblación 
Shen
2010
Israel 
429  Médicos  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Tratamiento  Hospital (Ginecología)  Sesgo
La conducta terapéutica (aplicación de cesárea) es influida por las experiencias previas 
Sí 
Choudhry
2006
EE. UU. 
530  Médicos  Reales  Registro clínico  Cuantitativo  Tratamiento  Hospital (Cardiología)  Sesgo
Menor prescripción con warfarina después de un evento mayor de sangrado tras su administración 
Sí 
Freymuth
2004
EE. UU. 
317  Estudiantes  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Tratamiento  Centro no asistencial (universidad)/no especificada  Sesgo
Mayor valoración de información anecdótica que información basada en la tasa base 
Sí 
Facione
2006
EE. UU. 
28  Pacientes  Reales  Entrevistas  Cualitativo  Diagnóstico  Centro no asistencial (Comunidad)/ (Oncología)  Sesgo no demostrado
Influencia de historias previas tanto en los que retrasan como en los que buscan atención 
No concluyente 
Peay
1998
Australia 
541  Médicos, pacientes, estudiantes  Hipotético  Cuestionario  Cuantitativo  Tratamiento  Atención Primaria (Medicina Familiar)  Sesgo
Existencia de discrepancias entre pacientes y médicos en relación con la necesidad de buscar atención, lo que se atribuye al sesgo de disponibilidad 
Sí 
Ubel
2001
EE. UU. 
537  Población general  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Tratamiento  Centro no asistencial (universidad)/ (Cardiología)  Sesgo
La inclusión de testimonios de pacientes influye en la elección de tratamiento 
Sí 
Fraenkel
2005
EE. UU. 
40  Pacientes  Reales  Grupo focal  Cualitativo  Tratamiento  Hospital
(Hepatología) 
Sesgo no demostrado
Las decisiónes de los pacientes respecto al tratamiento depende de múltiples factores 
No concluyente 
Farrell
2002
EE. UU. 
40  Pacientes  Reales  Entrevistas  Cualitativo  Diagnóstico  Atención Primaria (Medicina Familiar)  Sesgo no demostrado
Creencias subyacentes podrían ser más determinantes que la información aportada en la decisión de los pacientes 
No concluyente 
Brinckman
2009
EE. UU. 
52  Familiares de pacientes  Reales  Grupo focal  Cualitativo  Tratamiento  Hospital
(Psiquiatría) 
Sesgo no demostrado
Múltiples factores influyen en la decisión 
No concluyente 
Cioffi
2001
Australia 
32  Enfermeros  Reales  Entrevistas  Cualitativo  Tratamiento  Hospital
(Emergencias) 
Sesgo
Las experiencias previas se utilizan en forma de heurísticos de disponibilidad, representatividad y anclaje y ajuste 
 
Dillard
2010
EE. UU. 
1.533  Población general  Reales  Viñetas  Cuantitativo  Prevención (Cribado)  Centro no asistencial (universidad)/ No especificado  Sesgo (no necesariamente de disponibilidad)
La introducción de narrativas reduce las barreras al cribado, incrementa el riesgo percibido de cáncer y el interés en el cribado 
Sí 
Kenen  21  Pacientes  Hipotético  Entrevistas  Cualitativo  Pronóstico  Hospital  Sesgo   
2003
Reino Unido 
            (Genética)  Las mujeres participantes usan heurísticos de representatividad, disponibilidad y anclaje a la hora de interpretar su riesgo de cáncer   
Poses
1991
EE. UU. 
34  Residentes  Reales  Registro Clínico  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital
(No especificado) 
Sesgo
El juicio diagnóstico intuitivo fue influido por los heurísticos de disponibilidad y valor 
Sí 
Volandes
2009
EE. UU. 
200  Pacientes  Hipotético  Simulación (Visionado de Vídeos)  Cuantitativo  Preferencias (Pacientes)  Atención Primaria (Medicina Familiar)  Sesgo (no necesariamente de disponibilidad)
Pacientes expuestos a un vídeo que representa a paciente con demencia avanzada optan con más frecuencia por objetivos de mayor bienestar personal 
Sí 
Williams
2009
Australia 
23  Pacientes  Reales  Entrevistas  Cualitativo  Tratamiento  Hospital (Nefrología)  Sesgo
Los participantes infravaloran su riesgo por el hecho de haber tomado medicación durante años y prefieren no preocuparse por su estado de salud 
 
Winterbottom
2012
Reino Unido 
647  Estudiantes  Hipotético  Simulación (Actores)  Cuantitativo  Tratamiento  Centro no asistencial (universidad)/(Nefrología)  Sesgo (no necesariamente de disponibilidad)
Los participantes elegían con más frecuencia modalidades presentadas por pacientes que por médicos 
Sí 
Cioffi
1998
Australia 
20  Enfermeros  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital
(Emergencias) 
Sesgo no demostrado
En condiciones de alta incertidumbre se emplean heurísticos, en especial el de representatividad 
No concluyente 
Heath
1991
EE. UU. 
331  Médicos  Hipotético  Cuestionario  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (miscelánea)  Sesgo no demostrado
Simulación de experiencias de riesgo percibido a exposición por virus de inmunodeficiencia humana se relacionan significativamente con riesgo percibido 
No concluyente 

En negrita se señalan los estudios sobre más de un heurístico o sesgo.

Tabla 4.

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de anclaje y ajuste

Autor
año
país 
N.° de casos  Población de estudio  Condiciones de estudio  Fuente de información  Tipo de metodología  Tipo de decisión  Escenario/ámbito clínico  Conclusión  Presencia del sesgo 
Kremer
2002
EE. UU. 
13  Pacientes  Reales  Reclamaciones  Cuantitativo y cualitativo  Diagnóstico Tratamiento  Hospital (Anestesiología)  Sesgo
Presencia de sesgo de anclaje (9/13), hindsight (2/13) disponibilidad (5/13)
No demostración de sesgo de efecto marco ni representatividad 
Sí 
Paine
2016
EE. UU. 
487
 
Población general  Hipotético  Simulación (visionado de vídeos)  Cuantitativo  Tratamiento  Centro no asistencial (universidad)/(Cardiología)  No sesgo
No se observa uso de heurístico de anclaje en decisión (sí en percepción) 
No 
Leblanc
2002
EE. UU. 
40  Residentes y Estudiantes  Hipotético  Simulación (visionado de fotografía y caso clínico)  Cuantitativo  Diagnóstico  Centro no asistencial (universidad)/(Medicina Familiar)  Sesgo (no exactamente anclaje)
El diagnóstico altera la interpretación de los hallazgos clínicos 
Sí 
Woodward
2009
EE. UU. 
119  Psicólogos  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Centro no asistencial (sociedad científica)/ (Psiquiatría)  Sesgo
Se observa efecto anclaje al antecedente presentado previamente al caso 
Sí 
Lau
2007
Australia 
302
 
Médicos
Enfermeros
Estudiantes 
Hipotético  Viñetas
Cuestionarios 
Cuantitativo  Diagnóstico  Centro no asistencial (universidad)/(no especificado)  Sesgo
Se observa efecto anclaje 
Sí 
Sibbald
2011
Canadá 
159  Residentes  Hipotético  Simulación (Simulador cardiopulmonar Harvey)  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (Medicina Interna)  Sesgo no demostrado
Existencia de mayor precisión diagnóstica si se recibe información sobre contexto clínico 
No concluyente 
Ogdie
2012
EE. UU. 
41  Residentes  Hipotético  Grupo focal  Cualitativo  Diagnóstico  Hospital (Medicina Interna)  Sesgo (reporte de los participantes)
Reporte de haber experimentado error diagnóstico derivado del uso de un heurístico (87,8% anclaje; 76% disponibilidad; 46% exceso de confianza) 
Sí 
Riva
2011
Italia 
423
 
Médicos
Enfermeros
Estudiantes 
Hipotético  Viñetas (
Ordenador) 
Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (no especificado)  Sesgo
La valoración de la intensidad del dolor está influida por el efecto anclaje 
Sí 
Brewer
2007
EE. UU. 
290  Médicos Pacientes  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico
Prevención
(Cribado)
Tratamiento 
Atención Primaria (Medicina Familiar)  Sesgo
Efecto anclaje en juicio (probabilidades de enfermedad) pero no en elección (de tratamiento) 
Sí 
Tabla 5.

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de exceso de confianza (overconfidence)

Autor  N.° de pacientes  Población de estudio  Condiciones (tipo) de estudio  Fuente de información  Tipo de metodología  Tipo de decisión  Escenario (settingPresencia de conclusión  Sesgo 
Wolfson
2000
EE. UU. 
50  Médicos  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (Rehabilitación)  Sesgo
La habilidad funcional fue sobreestimada (si otros resultados eran altos) e infraestimada (si eran bajos) 
Sí 
Christakis
2000
EE. UU. 
34  Médicos  Reales  Registro Clínico  Cuantitativo  Pronóstico  Sociosanitaria/(Cuidados paliativos)  Sesgo
La precisión pronóstica es baja y sistemáticamente optimista 
Sí 
Graz
2005
Suiza 
197  Médicos Pacientes  Reales  Registro Clínico  Cuantitativo  Pronóstico  Hospital (Neurocirugía)  Sesgo
Los cirujanos tienden a predicciones optimistas que no se correlacionan con los resultados obtenidos 
Sí 
Lee
2001
EE. UU. 
31  Médicos Paciente  Real  Registro Clínico  Cuantitativo  Pronóstico  Hospital (Unidad de Trasplante)  Sesgo en subpoblación
Las predicciones se alinean con los resultados obtenidos cuando la mortalidad es menor del 30%; por encima de ella, los médicos dan bajas estimaciones de supervivencia, mientras que la de los pacientes permanece alta 
Sesgo en subpoblación 
Poses
1991
EE. UU. 
201  Médicos Estudiantes
Residentes 
Reales  Cuestionarios  Cuantitativo  Pronóstico  Hospital (Unidad Cuidados Intensivos)  Sesgo en subpoblación
Existencia de sesgo de ego en estudiantes residentes y sesgo del ego inverso en médicos 
Sesgo en subpoblación 
Crowley
2003
EE. UU. 
71  Residentes  Hipotético  Simulación (Ordenador)  Cuantitativo  Diagnóstico  Centro no asistencial (conferencias)/(Anatomía Patológica)  Sesgo
Se detecta el uso de heurísticos tanto cuando el diagnóstico es correcto como cuando es incorrecto 
Sí 
Meyer
2013
EE. UU. 
118  Médicos  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Centro no asistencial (comunidad)/(Medicina Interna)  Sesgo
La calibración diagnóstica es peor en los casos más difíciles 
Sí 
Williams
2009
Australia 
23  Pacientes  Reales  Entrevistas  Cualitativo  Tratamiento  Hospital (Nefrología)  Sesgo
Los participantes infraestiman su riesgo 
 
Stiegler
2012
EE. UU. 
32  Residentes  Hipotético  Simulación  Cuantitativo  Diagnóstico Tratamiento  Hospital (Anestesiología)  Sesgo (también de disponibilidad)
Observación de 7 de los 9 sesgos seleccionados en más del 50% de las simulaciones 
 

En negrita se señalan los estudios sobre más de un heurístico o sesgo.

Tabla 6.

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de representatividad

Autor  N.° de casos  Población de estudio  Condiciones de estudio  Fuente de información  Tipo de metodología  Tipo de decisión  Escenario/ámbito clínico  Conclusión  Presencia de sesgo 
Brannon
2003
EE. UU. 
182  Enfermeros  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  No especificado (Emergencias)  Sesgo
Mayor grado de atribución de síntomas a enfermedades cuando los escenarios incluían características de los pacientes además de los síntomas 
Sí 
Cioffi
1997
Australia 
30  Enfermeros  Hipotético  Simulación  Cuantitativo  Tratamiento  Hospital (Ginecología)  Sesgo
Análisis de protocolos verbales demuestra que los heurísticos se emplearon en condiciones tanto de baja como de alta complejidad, en especial, de esta última 
Sí 
Ferrario
2003
EE. UU. 
219  Enfermeros  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (Emergencias)  Sesgo
Los heurísticos son más utilizados por enfermeras con mayor grado de experiencia 
Sí 
Garb
1996
EE. UU. 
53  Psicólogos  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico pronóstico  Hospital (Psiquiatría)  Sesgo en diagnóstico
No sesgo en la predicción 
Sí 
Kline
2017
EE. UU. 
50  Residentes  Hipotético  Simulación (Visionado de vídeos)  Cuantitativo  Diagnóstico  Hospital (Medicina Interna)  Sesgo
Los médicos emplean la información de la observación del semblante para realizar inferencias sobre la presencia de enfermedades graves 
Sí 
Kostopoulou
2017
Reino Unido 
90  Médicos  Hipotético  Viñetas  Cuantitativo  Diagnóstico  Atención Primaria (Medicina Familiar)  Sesgo
Existencia de una fuerte asociación entre la primera impresión diagnóstica y el diagnóstico final 
Sí 
Cioffi
2001
Australia 
32  Enfermeros  Reales  Entrevistas  Cualitativo  Tratamiento  Hospital (Emergencias)  Sesgo
Las experiencias previas se emplean en la forma de heurísticos de disponibilidad, representatividad y anclaje y ajuste 
 
Kenen
2003
Reino Unido 
21  Pacientes  Hipotético  Entrevistas  Cualitativo  Pronóstico  Hospital (Genética)  Sesgo
Las mujeres usan heurísticos de representatividad, disponibilidad y anclaje a la hora de interpretar su riesgo de cáncer 
 

En negrita se señalan los estudios sobre más de un heurístico o sesgo.

Tabla 7.

Síntesis de los resultados de la revisión panorámica

Característica  Alternativas  Total  Porcentaje* 
Estudios  N.° de estudios  48  100 
Población de estudioMedicina  17  35,4 
Enfermería  14,5 
Residentes  10  20,8 
Estudiantes  14,5 
Pacientes  13  27 
Otros  12,5 
Condición de estudioCondiciones reales  17  35,4 
Condiciones hipotéticas  31  64,6 
MetodologíaCuantitativa  38  79,2 
Cualitativa  18,8 
Mixta 
Tipo de decisiónProceso diagnóstico  26  54,1 
Tratamiento  16  33,3 
Pronóstico  10,4 
Cribado  8,3 
Preferencias 
EscenarioHospital  27  56,25 
Atención primaria  12,55 
Centros no asistenciales  12  25 
Otros  6,2 
Ámbito clínicoMedicina Familiar  14,6 
Medicina Interna  12,5 
Emergencias  8,3 
Anestesiología  6,2 
Cardiología  6,2 
Psiquiatría  6,2 
Otras  22  45,8 
SesgosSesgo en población  33  68,7 
Sesgo en subpoblación  6,2 
No sesgo 
No concluyente  11  22,9 

* Los porcentajes parciales de cada característica no necesariamente suman 100%, puesto que pueden coincidir varias alternativas de una misma característica (por ejemplo, un artículo puede estudiar médicos/as, residentes y pacientes).

Distribución de heurísticos y sesgos. Se identificaron 48 estudios que cumplían los criterios de inclusión. En 26 de ellos se analizaba el heurístico de disponibilidad34-59, en 9 el de anclaje60-68, en otros 9 el de exceso de confianza69-75, Williams et al.56, Stiegler et al.39) y en 8 el de representatividad76-81 Cioffi51, Kenen et al.53). Cuatro de ellos analizan más de un heurístico (Cioffi51, Kenen et al.53, Williams et al.56, Stiegler et al.39).

La población de estudio incluía profesionales de la medicina en el 35,4% de los artículos, pacientes en el 27%, residentes en el 20,8%, profesionales de la enfermería en el 14,5% y estudiantes en el 14,5%.

El 64,6% de los estudios (n=31) se llevaron a cabo mediante el análisis de situaciones hipotéticas, generalmente mediante viñetas o casos clínicos supuestos (18 estudios) o escenarios simulados (10 estudios). Los estudios en condiciones reales representaron el 35,4% (n=17).

El tipo de decisión estudiada y el escenario de análisis se incluyen en la tabla 7. El 12,5% se realizaron en AP. Los estudios fueron realizados en Estados Unidos en más de 2/3 de los casos (68,7%). Ninguno de los artículos procedía de un país de habla hispana.

Presencia de sesgo derivado del empleo de heurístico. Algo más de 2/3 de los estudios seleccionados (33 de 48) confirman la presencia del sesgo analizado en la población estudiada (68,7%); en 3 casos (6,2%) se observa sesgo en una de las subpoblaciones del estudio, y en 12 casos (25%) no se confirmó la presencia de sesgo derivado del uso de heurístico.

El proceso diagnóstico. De los 48 estudios, el 54,1% (26 estudios) abordaban el posible uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico. El 18% de estos 26 trabajos se realizaron en escenarios reales (n=5): de estos, uno estudiaba el heurístico de anclaje y ajuste (a partir del análisis de reclamaciones) y 4, el heurístico de disponibilidad.

El 57,7% de los estudios que analizaron el posible uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico se hicieron en ámbito hospitalario (15 de 26), el 27% en centros no asistenciales y el 11,5% en AP.

Uso de heurísticos en AP. De los 48 estudios seleccionados, únicamente 6 se realizaron en AP (12,5%): uno sobre tratamiento, uno sobre prevención a través de cribado y otro sobre preferencias de pacientes. Tres de los 6 analizaban el proceso diagnóstico: uno como población de estudio a pacientes, otro a médicos y un tercero tanto a médicos como a pacientes. En solo uno de ellos se analizaba el uso de heurístico en condiciones reales (Farrell et al.49), sin demostrar la existencia de sesgo. Los otros 2estudios que analizaban proceso diagnóstico se realizaron en condiciones hipotéticas (Brewer et al.68, Kostopoulou et al.81), con sesgo en ambos.

Calidad de los artículos. La calidad media de los artículos fue considerada media-baja (2,0321 sobre 5 en los artículos que emplean metodología cuantitativa y 1,9722 sobre 5 en los que emplean metodología cualitativa).

Discusión

El modelo de proceso dual ha sido relevante a la hora de definir un marco conceptual de los procesos cognitivos de decisión. Para Kahneman et al.13, las intuiciones adecuadas (sistema 1) serían aquellas en las que personas con experiencia sobre un asunto reconocen elementos familiares en situaciones nuevas y actúan a partir de la información recordada; en el resto de las situaciones, el empleo de procedimientos del sistema 1 (heurísticos), según Kahneman et al. predispone al error. Para Gigerenzer16, por el contrario, los heurísticos serían una estrategia adecuada ante la incertidumbre, al tomar decisiones de forma más rápida, precisa y eficiente que mediante un procedimiento analítico (guías, protocolos o algoritmos).

Algunos autores82 cuestionan la coherencia teórica del modelo de proceso dual (sistemas 1 y 2), y las pruebas sobre su existencia real. Similar controversia existe respecto a la idoneidad del uso de heurísticos en la práctica clínica en las revisiones previas realizadas: así, mientras Blumenthal-Barby31 cuestiona la premisa de que los heurísticos producen necesariamente peores decisiones, Saposnik et al.32 consideran necesario identificar los sesgos resultado del uso de heurísticos para evitar el ED.

En esta revisión los estudios en condiciones reales representan algo más de un tercio (35,4%), porcentaje similar al obtenido por Saposnik et al.32. La decisión diagnóstica fue el tipo de decisión más estudiada (26 estudios; 54,1%), pero solo 5 de los estudios la analizan en condiciones reales, confirmando la existencia de sesgo en 2 de ellos, referidos al análisis de reclamaciones de pacientes (anclaje y ajuste) y al estudio de registro clínico con residentes (disponibilidad), el único realizado por médicos en su práctica real. Por tanto, la evidencia empírica es insuficiente para determinar si el sesgo derivado del uso de heurísticos es un factor relevante del ED, especialmente dadas las limitaciones de la validez externa de los estudios y su baja calidad. Este resultado es coincidente con la revisión de Saposnik et al.32, en la que el 60% de los trabajos analizados fueron considerados de calidad baja, según la escala de medida Newcastle-Ottawa.

El 12,5% de los estudios se realizaron en AP (6 estudios): de ellos 3 analizaron el uso de heurísticos en el diagnóstico y solo uno lo analiza en la práctica clínica en condiciones reales, sin encontrar pruebas concluyentes sobre su empleo. La práctica inexistencia de estudios impide extraer conclusiones sobre el empleo de heurísticos en la decisión diagnóstica en AP.

Gigerenzer16 insiste en la necesidad de que la evaluación de estrategias en materia de cognición compare diferentes alternativas (sistema 1 versus sistema 2); sin embargo, en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión, ni en las 2revisiones tomadas de referencia (Blumenthal-Barby31, Saposnik et al.32) se encontraron trabajos que comparen el acierto diagnóstico mediado a través del uso de heurísticos frente al obtenido a través de razonamiento analítico y deductivo.

El estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, dada la heterogeneidad en la definición de los términos objeto de análisis, no puede descartarse la existencia de omisiones involuntarias. En segundo lugar, la revisión se restringió a las bases de datos mencionadas, aunque se redujo este problema con la amplia variedad de términos de búsqueda utilizados y la consulta a expertos.

En conclusión, la evidencia empírica disponible sobre la utilización de heurísticos y su papel en el ED en condiciones reales es limitada, y es prácticamente inexistente en el caso del proceso de decisión diagnóstica en AP. No se encontraron estudios que compararan procesos de decisión mediados a través del sistema 1 (intuición, uso de heurísticos) y sistema 2 (guías, algoritmos). Así mismo, es relevante la ausencia de estudios en el contexto latinoamericano.

Dada su potencial importancia en el ED y, por tanto, en la salud de los pacientes, se recomienda investigar el uso de heurísticos en la práctica clínica real y sus posibles diferencias entre AP y hospitalaria, comparando sus efectos con otras alternativas de decisión. Así mismo, sería interesante aportar información desde nuestro propio contexto cultural.

Lo conocido sobre el tema

El error diagnóstico (ED) es una prioridad en seguridad del paciente y un componente sustancial del error clínico, considerado una de las principales causas de muerte.

Aunque el ED puede estar producido por factores organizacionales o cognitivos, estos son especialmente prevalentes.

Entre los factores cognitivos, el empleo de heurísticos ha sido considerado habitualmente un factor predisponente al error diagnóstico.

¿Qué aporta este estudio?

La evidencia sobre la utilización de heurísticos y su papel en el ED en condiciones reales es muy limitada, y es prácticamente inexistente en el caso del proceso de decisión diagnóstica en Atención Primaria.

Dada su potencial importancia en el ED, la escasez de evidencias existentes determina la necesidad de investigar sobre el uso de heurísticos en la práctica clínica real en Atención Primaria y sus consecuencias en la salud de los pacientes.

Financiación

El presente trabajo fue realizado en el marco del proyecto de investigación PI13/01175 de «Efectividad de una intervención para reducir los errores diagnósticos en atención primaria», financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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