Introducción
En los países desarrollados, las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix son muy bajas, lo que en gran parte se atribuye al cribado mediante la citología de Papanicolaou. Realizado con la adecuada calidad, se considera el mejor método disponible para la prevención de la enfermedad, aunque la evidencia de su eficacia proviene sólo de estudios observacionales1,2.
Se recomienda la realización periódica de la citología a las mujeres sexualmente activas, especialmente con factores de riesgo, como infección por el virus del papiloma humano, promiscuidad sexual o estatus sociodemográfico bajo3. El grupo de edad de 35 a 65 años es el que más se beneficia de la citología, que no se considera necesaria a partir de los 65 años si la mujer se ha hecho citologías previas con resultados normales4,5. La frecuencia más recomendada para la repetición de la prueba es cada 3-5 años, tras 2 exámenes anuales con resultados normales. Una periodicidad inferior aporta escasos beneficios e incrementa notablemente los costes4. El uso de la citología se ha relacionado con factores sociodemográficos, sociosanitarios y con la información y actitud de la mujer ante la prueba6-8.
En España se han desarrollado programas de cribado de cáncer de cérvix mediante la citología, la mayoría en el ámbito de la atención primaria. Los programas suelen ser de tipo oportunista y captan a las mujeres que establecen contacto con el sistema sanitario5,7. Un programa de cribado poblacional no se considera prioritario, dada la baja incidencia y mortalidad de la enfermedad9. El cribado oportunista, sin embargo, se ha relacionado con una baja cobertura poblacional y una mayor realización de la prueba en mujeres jóvenes y sin factores de riesgo, cuando son justamente las mujeres mayores y de menor nivel socioeconómico las que más se benefician de la citología1,10,11.
El objetivo de este estudio es conocer el porcentaje de mujeres de 40 a 70 años en las que se ha realizado al menos una citología preventiva en los últimos 5 años (uso de la citología) y los factores asociados con la realización de la prueba.
Material y métodos
Población de estudio
Se realizó una encuesta poblacional en mujeres de 40 a 70 años residentes en España (excepto Ceuta y Melilla). Se llevó a cabo un muestreo por conglomerados en etapas: a) primera etapa: secciones censales (estratificadas cruzando comunidad autónoma con tamaño de municipio dividido en 9 categorías: menos de 2.000 habitantes, 2.001-5.000, 5.001-10.000, 10.001-30.000, 30.001-50.000, 50.001-100.000, 100.001-200.000, 200.001-500.000 y más de 500.000 habitantes); b) segunda etapa: hogares, y c) tercera etapa: mujeres de 40 a 70 años residentes en dichos hogares. Las secciones censales se seleccionaron por muestreo aleatorio simple y la asignación muestral por estratos fue proporcional al número de mujeres de 40 a 70 años en cada uno. Los hogares se seleccionaron mediante rutas aleatorias y se realizó una entrevista por hogar. Para calcular el tamaño de la muestra se asumió un 50% de realización de citología, un nivel de confianza del 95% y un error de muestreo de ± 2, utilizando la estimación del número de mujeres de 40 a 70 años en el año 2000 del Instituto Nacional de Estadística. La muestra obtenida es de 2.409 entrevistas de 3.023 mujeres contactadas, con una tasa de no respuesta (negativas más ilocalizables) del 20,3%.
Método
La recogida de información se realizó en octubre de 2000 mediante una entrevista personal en la que se utilizó un cuestionario estandarizado. El cuestionario fue probado en 30 mujeres de 3 municipios distintos y, con las modificaciones introducidas respecto a la comprensión de las preguntas, se elaboró el cuestionario definitivo. Las entrevistas se realizaron a través de una empresa especializada, con entrevistadoras específicamente entrenadas para usar el cuestionario. En caso de ausencia del domicilio, se realizaban 3 visitas en distintos horarios para obtener la entrevista. El cuestionario incluye la variable dependiente «uso de la citología» y las variables independientes «factores potencialmente relacionados con el uso de la prueba». Se explicó en qué consistía la citología a la mujer que lo desconocía. Las variables independientes se dividen en: a) sociodemográficas, entre ellas, el estatus socioeconómico, obtenido del cruce de las variables nivel de estudios y ocupación; b) sociosanitarias, y c) variables de información y actitudes. Se estudió la fiabilidad en una muestra aleatoria de 240 mujeres, a través de una empresa especializada distinta a la que había realizado las entrevistas. A través de una llamada telefónica se volvió a preguntar a las mujeres sobre la realización de la citología y el motivo para hacérsela. Las correlaciones fueron significativas: 0,65 y 0,54 (p < 0,01), respectivamente.
Análisis estadístico
Se estimó el porcentaje de mujeres con al menos una citología preventiva en los 5 años previos a la entrevista y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se realizó un análisis univariable de asociación entre cada factor y la variable dependiente, utilizando el test de la *2 para las variables categóricas y el testa de la U de Mann-Whitney para las cuantitativas. La magnitud de la asociación (odds ratio [OR] e IC) se calculó con referencia a la categoría de la variable con un menor porcentaje de mujeres con citología. Se realizó un análisis multivariable de regresión logística por valorar el peso de los factores de forma independiente. El paquete estadístico utilizado es SPSS 10.0.
Resultados
El 49,6% (IC del 95%, 47,6-51,6) de las mujeres se ha realizado al menos una citología en los últimos 5 años. El análisis univariable (tabla 1) muestra que los factores con mayor magnitud de asociación con el uso de la prueba son la intención de hacérsela en el futuro (OR = 15,76; IC del 95%, 12,14-20,45), considerar la citología necesaria aun sintiéndose bien (OR = 10,83; IC del 95%, 8,25-14,22), el estatus socioeconómico alto (OR = 8,79; IC del 95%, 5,53-13,96) y medio-alto (OR = 5,40; IC del 95%, 3,85-7,58), la recomendación del médico (OR = 5,90; IC del 95%, 4,94-7,03) y no dejar de realizarse la citología por miedo al diagnóstico de cáncer (OR = 5,82; IC del 95%, 3,54-9,55). El uso de la citología se asocia también con otros factores, como estado civil, tamaño del municipio de residencia, nivel de estudios terminados, situación laboral, número de hijos, número de embarazos, cobertura sanitaria, la realización de citología antes de los últimos 5 años, tener algún familiar o amiga con cáncer de cérvix, la percepción de la citología como prueba segura, la percepción de que el cáncer de cérvix se puede curar con detección precoz, y no dejar de hacerse la prueba por incomodidad. No se encuentra una asociación estadísticamente significativa entre el uso de la citología y las visitas al médico general en los últimos 3 años, y la percepción de probabilidad de cáncer de cérvix respecto a las mujeres de su edad. En el modelo ajustado (tabla 2), las categorías de los factores se agruparon por OR similares. Aparte de la ausencia de enfermedad ginecológica, los factores asociados en mayor medida con el uso de la citología son la intención de realizarse la prueba (OR = 4,76; IC del 95%, 3,40-6,65), no dejar de hacerse la citología por miedo al diagnóstico (OR = 3,22; IC del 95%, 1,77-5,85), la existencia de citología previa (OR = 2,59; IC del 95% , 2,06-3,27), la recomendación de la prueba por parte del médico (OR = 2,44; IC del 95%, 1,93-3,09), y considerar la citología necesaria sintiéndose bien (OR = 2,42; IC del 95%, 1,67-3,50). Otros factores asociados con el uso de la prueba son: el estatus socioeconómico alto/medio-alto, la cobertura sanitaria privada o mixta, la edad de 40-50 años en relación con 51-70 años, y el tamaño del municipio mayor de 100.000 habitantes. El modelo predice correctamente el 78,7% de los casos en el total de la muestra y el 81,6% en las mujeres con citología.
Discusión
La citología de cribado es una práctica común y extendida en las mujeres de los países desarrollados6,12. No obstante, encontramos que la mitad de las mujeres españolas de 40 a 70 años no se ha realizado la prueba en los últimos 5 años.
El contacto de la mujer con los servicios de salud determina en gran medida la realización de la citología13. En nuestro estudio, sin embargo, el uso de la prueba no se asocia con las visitas de la mujer al médico general, a pesar del desarrollo de programas de cribado de cáncer de cérvix desde la atención primaria. Esta falta de asociación puede estar relacionada con la frecuente realización de la citología a través del ginecólogo14. Encontramos que la recomendación del médico se asocia con el uso de la citología; sin embargo, la recomendación de la prueba no es común entre los profesionales sanitarios15. En nuestro estudio, los factores más relevantes en el uso de la citología son los relacionados con la actitud de la mujer. Se ha comprobado que el desconocimiento del cáncer de cérvix y de la citología, el miedo al examen ginecológico o al diagnóstico de cáncer son barreras importantes para la realización de la prueba1,7. Creemos interesante profundizar, en futuros estudios, en los factores implicados en la intención de la mujer de hacerse la prueba. Encontramos, como otros autores, que la citología es más frecuente en las mujeres más jóvenes (en nuestro estudio, menores de 50 años), de estatus socioeconómico más elevado y con cobertura sanitaria privada6,8. Las mujeres con un seguro sanitario privado suelen utilizar más los servicios preventivos, y las visitas al ginecólogo son más frecuentes en un determinado nivel educativo y social6. En nuestro trabajo, el mayor nivel de estudios se asocia con el uso de la citología en el análisis univariable pero no en el multivariable, posiblemente por cierta asociación entre edad y nivel de estudios. Encontramos, como otros autores, que las mujeres residentes en núcleos urbanos se hacen más citologías de cribado que las de áreas rurales16.
Las principales limitaciones de este estudio son las inherentes a un diseño transversal y la obtención de la información a través de la propia mujer. No obstante, la información proporcionada por la mujer parece ser bastante exacta8. Consideramos que los profesionales de atención primaria deberían tomar conciencia de la importancia de su papel en el cribado de cáncer de cérvix y en el acceso de las mujeres que más pueden beneficiarse de la citología y no la reciben.
