El Diccionario de la Lengua Española define la unidad, en su primera acepción, como la propiedad de todo ser en virtud de la cual no puede dividirse sin que su esencia se destruya o altere. Pero contempla otras acepciones, entre ellas las de unidad de vigilancia o cuidados intensivos, que queda definida como la sección hospitalaria donde se concentran aparatos y personal especializado para la vigilancia y el tratamiento de enfermos muy graves, que requieren atención inmediata y mantenida. Y aunque en lo referente a medicina sólo recoge esta acepción con entidad propia, en el ámbito hospitalario empiezan a proliferar y organizarse en los últimos años gran número de unidades funcionales, que ofertan actividades dirigidas a pacientes que deberían ser seguidos mayoritariamente en atención primaria. Ya se habla de unidades de lípidos, de hipertensión, de diabetes, de obesidad, de menopausia, de atención domiciliaria, de hospitalización domiciliaria, de cuidados paliativos, unidades de infecciosos, de pacientes terminales, de próstata, unidades del dolor... Y pronto podríamos tener unidades diferenciadas de osteoporosis, de cáncer de mama, de tabaquismo, de cardiopatía isquémica, de demencia... En fin, de cualquier enfermedad prevalente en la que la cuantía y grado de conocimientos aumenta y para la que siempre habrá especialistas con un grado mayor de conocimiento que los que posea el médico de cabecera.
¿Son necesarias estas decenas de nuevas unidades?
No todas, sin duda. Sí lo son aquellas que surgen como unidades intradepartamentales en respuesta a demandas reales de la población, para ofertar un mejor servicio. Tal puede ser el caso de las unidades de infecciosos con la irrupción de la epidemia de sida. Pero nuestra opinión es que no se precisan la mayoría de estas unidades, a pesar de que puedan estar prestando unos servicios que antes nadie garantizaba o que lo hacían insuficientemente.
¿Por qué surgen estas unidades?
En parte, por las necesidades detectadas y no resueltas convenientemente en atención primaria, a veces por falta de conocimientos de los profesionales sanitarios y otras por falta de recursos. Sin embargo, el hecho de que la atención primaria no esté resolviendo esas demandas no debiera servirnos, sin más, para justificar su presencia, sino antes al contrario, para reclamar y exigir los medios suficientes para que esas prestaciones se realicen.
Pero también es verdad que surgen como forma de asignar puestos de trabajo a especialistas de reciente formación y para los que el mercado laboral no oferta plazas. De hecho la proliferación de unidades de atención en determinadas áreas de las especialidades médicas no tendría, en la mayoría de los casos, otra justificación que ofrecer una salida laboral a esos especialistas, contribuyendo además a reforzar parcelas de poder en los departamentos, a través del control de los recursos humanos y materiales que a la larga conlleva la creación de estas unidades.
El contenido de la medicina general, como el de otras especialidades, no es estático y está siendo muy influido por el desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas que facilitan la intervención del médico de familia. Naturalmente, la delimitación, en tiempo y lugar, de la medicina general provoca tensiones con los otros especialistas, y los médicos generales estamos constatando el intento de colonización del nivel especializado en áreas propias de la atención primaria, con el objetivo de abrir mercados que justifiquen el puesto de trabajo de algunos especialistas.
Paradójicamente, el mensaje interesado que se difunde en los medios de comunicación pretende crear la opinión de que existe un problema y, simultáneamente, que la solución se encuentra en la unidad de referencia en cuestión. Así, se generan demandas sociales que responden más a intereses de la clase médica que a los de los propios ciudadanos, que en último término reclaman aquello que los sanitarios y la industria biomédica le han presentado como más conveniente.
Consecuencias clínicas
La excesiva proliferación de unidades puede fragmentar y anular la calidad de una asistencia integral y medicalizar aún más la sociedad, estigmatizando etapas vitales como la menopausia o la senectud y facilitando la creación artificial de enfermedades y enfermos.
Parcelar la enfermedad de la persona en aparatos y sistemas supone un retroceso en todo el enfoque biopsicosocial y un menoscabo en el perfil profesional del médico de familia, que tendrá que asumir, como médico general, el papel que en los ejércitos corresponde al general, que sin ser un experto en todas las áreas de la disciplina militar sí lo es en la asignacion eficiente y correcta de los recursos y en la responsabilidad de la estrategia de organización y dirección.
Además, el médico de familia tiene la obligación ética de actuar como asesor de sus pacientes y en consecuencia debe protegerlos de los riesgos de los métodos diagnósticos y terapéuticos que puede conllevar el contacto innecesario con los especialistas y los hospitales.
Y esto no quiere decir que se esté en contra del avance y de la necesaria actualización en áreas de conocimientos que van cambiando. Al contrario, la flexibilidad del perfil profesional del médico de familia ha de permitir, a expensas de su formación continuada, la adaptación a las necesidades y demandas cambiantes de la población que atiende. La medicina es demasiado importante, y la salud y el sufrimiento de las personas también, como para dejarlas al arbitrio de la experiencia, que indudablemente aporta habilidades y conocimientos, pero también perpetúa la mala práctica.
Hace 15 años nada sabíamos de la epidemia del sida y hoy día nadie discutirá lo imprescindible que resulta un adiestramiento básico de cualquier médico de familia en este campo. De igual manera los estudios epidemiológicos parecen asegurar una mayor calidad de vida en mujeres en edad perimenopáusica que son sometidas a tratamientos hormonales preventivos de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares. Estamos en una época de vértigo en cuanto al avance de los conocimientos médicos y muchos de los pilares en que se asientan nuestras actuaciones habrán cambiado dentro de unos años. ¿Quién podría prever hace pocos años que la mayoría de las úlceras pépticas habrían de considerarse una enfermedad de origen infeccioso o que los avances en genética detectarían los pacientes con marcadores de riesgo para gran parte de tumores o el papel relevante que se asignaría al oxido nítrico en la mediación de muchos procesos orgánicos? Pero la aplicación práctica de los conocimientos se facilita conforme éstos avanzan y no sólo en las ciencias de la salud. Quien haya dispuesto de ordenador, desde el inicio de estos artilugios, también habrá comprobado la simplificación en el manejo de la mayoría de los programas que podemos utilizar.
Hace bastantes años nos comentaba el profesor de farmacología que cualquier médico que cada cinco años no actualizase sus conocimientos, acabaría convirtiéndose en un peligro para la salud pública, equiparable a uno de los cinco jinetes del apocalipsis. La aseveración puede parecer exagerada y jocosa pero, al cabo de los años, hemos aprendido a valorar más los potenciales efectos adversos que nuestras actuaciones pueden provocar.
Los conocimientos médicos avanzan pues en todas las áreas y siempre habrá expertos mayores que el médico general en muchas de ellas. Pero no hemos de olvidar que así como no es necesario conocer la programación informática o las fases de la combustión para obtener un buen rendimiento del ordenador o del automóvil, tampoco es necesario saber el peso molecular de las lipoproteínas o la estructura química de las tiazidas para prestar una correcta atención. Y no tratamos de minusvalorar la importancia de un conocimiento lo más completo de cualquier campo para el médico general. El médico de familia de nuestro tiempo debe ser un buen clínico y a la vez tener la suficiente formación científica que le capacite para una lectura crítica de la enorme cantidad de información médica que recibe. Pero lo que el médico general pierde de conocimiento más preciso de algunas enfermedades lo gana por la riqueza de su perfil como médico que presta una atención continuada y longitudinal a sus pacientes.
Los médicos de familia, al igual que algunos especialistas, ofrecen continuidad, es decir el seguimiento de un problema determinado de salud, pero también ofrecen, a diferencia de aquéllos, longitudinalidad, es decir el seguimiento de los diversos problemas de salud de un paciente durante su vida.
Si los avances y las demandas de la población exigen una mayor dedicación y capacidad del médico de familia habrá que reclamar las condiciones idóneas para la formación y la asunción de estos retos, pero sin renunciar a parcelas de nuestro perfil profesional porque no sólo acabaría revirtiendo, en breve plazo, en contra de nosotros sino lo que sería más trágico, en detrimento de la calidad de atención que reciben los pacientes.
Es preciso recuperar la visión global del paciente, considerarlo como una sola biografía, con episodios de necesidades abordables en diferentes niveles, pero recordando que la totalidad de la persona es más que la unidad de las diferentes partes.
Los pacientes que perciben que su médico general se hace cargo del conjunto de sus problemas están más satisfechos con la atención recibida y para el paciente es más agradable que sus problemas se resuelvan en el acto, sin remisiones y por el médico conocido, en un entorno cercano y humano. Además, asistir los problemas de salud en atención primaria es más económico que hacerlo en el hospital y tanto pacientes como gestores agradecen que la asistencia altamente tecnificada recaiga únicamente en aquellas personas que la necesitan. Por supuesto que para esto se requiere que el médico general esté en continua formación.
El médico de familia es así una pieza clave en cualquier modelo asistencial moderno y eficiente, cumpliendo un papel integrador de la asistencia sanitaria en torno a la familia y en el seno de la comunidad, creando el nexo de relación con el nivel hospitalario y de especialidades.
Bienvenidas sean las unidades de infecciosos, de cuidados paliativos o de atención u hospitalización domiciliaria, pues si el médico u otros profesionales del equipo de atención primaria (enfermeros o trabajadores sociales) no pueden garantizar una atención de calidad, el ciudadano siempre la merece, provenga ésta del hospital, de organizaciones no gubernamentales o de la medicina liberal. Pero el paciente tiene derecho a su médico de cabecera, y no porque esté en la fase terminal de un cáncer o de un sida ha de privársele del trato afable de su médico, ni éste puede tampoco delegar su responsabilidad en otros profesionales cuando se acerca el final de la vida de sus pacientes.
