Una revisión sobre los factores de riesgo en la infancia para la esquizofrenia y los trastornos mentales graves del adulto

Resumen

Objetivo

A través de la revisión bibliográfica sobre los factores de riesgo psicosociales en salud mental se pretende demostrar la existencia de una asociación entre la acumulación de factores estresantes en la infancia y el incremento del riesgo de aparición de un trastorno mental en la vida adulta.

Diseño

Búsqueda bibliográfica, realizada hasta diciembre del 2011, en las bases de datos electrónicas de Medline y de las universidades Autónoma y central de Barcelona. Las palabras clave utilizadas fueron: infancia, prenatal, vulnerabilidad, riesgo, abusos, negligencia, trastorno mental en la infancia, esquizofrenia, prevención.

Selección de estudios

Los incluidos fueron aquellos que cumplían las siguientes condiciones: a) estudios prospectivos sobre acontecimientos vitales adversos en la gestación, parto o infancia; b) estudios que incluyan grupo control; c) estudios con información estadística el riesgo de aparición de trastornos mentales, y d) estudios de tamaño de la muestra superior a 30 sujetos.

Resultados

Existe una amplia variedad de factores de riesgo fáciles de identificar en la infancia y que pueden ayudar a prevenir la aparición de un trastorno mental grave. Se pueden agrupar en: a) embarazo, parto y puerperio; b) alteración de los vínculos con las figuras paternas; c) los 2 primeros años de vida, y d) dificultades en los aprendizajes y en las relaciones en la escuela.

Conclusiones

Existen acontecimientos vitales que pueden ser considerados de riesgo para la salud mental de un niño. Se ha demostrado que la acumulación de estas circunstancias genera una trayectoria de vida alterada que hace más vulnerables a las personas ante la posibilidad de presentar un trastorno mental.

Abstract

Aim

To provide scientific evidence, usinga literature review on psychosocial risk factors in mental health, that a high exposure to psychosocial stress situations in childhood increases the risk of mental disorders in adulthood,.

Design

A literature review up to December 2011 in the electronic databases from

Medline, Universitat de Barcelona, and the Universitat Autonoma de Barcelona. The keywords used were: childhood, prenatal, vulnerability, risk, abuse, neglect, child mental disorder, schizophrenia, and prevention.

Inclusion criteria for the studies reviewed: 1) designed to investigate childhood risk factors; 2) Comparative studies with persons without risk factors; 3) Studies with sufficient statistical significance; 4) Studies with “n” participants equal to o more than 30 persons.

Results

There are a group of easily identifiable mental health risk factors in childhood that can help in the prevention of mental disorders in the adulthood. They can be grouped into four categories: A) Pregnancy, birth and perinatal problems; B) Poor interpersonal relations with parents; C) Adverse life events in the first two years of life; D) Cognitive deficits in primary school, and social isolation during school years.

Conclusions

There are life events that may increase the possibilities of suffering some kind of Psychopathology. It is necessary to consider those events as Risk Factors for Mental Health. The accumulation of these Risk Factors increases vulnerability to Mental Disorders.

Introducción

La promoción y la prevención de la salud mental son un objetivo prioritario de las políticas sanitarias y sociales^1,2 de las últimas décadas. Para su diseño se basan en el conocimiento adquirido sobre el origen de los trastornos mentales³, donde existen diversas teorías y modelos que intentan describir dicho origen. El estudio de los factores ambientales que influyen en la génesis de los trastornos en salud mental ha permitido identificar estresores psicosociales que provocan cambios relacionales, cambios inmunitarios y endocrinos, y cambios no directamente visibles pero sí objetivables en estructuras cerebrales implicadas en el neurodesarrollo⁴. A esos estresores es a lo que llamamos factores de riesgo. No es un concepto nuevo, desde luego: en 1818 Heinroth describía, en relación al término psicosomático, la existencia de acontecimientos externos a los conflictos emocionales que hacían que se desarrollase un trastorno mental⁵.

El término factor de riesgo tiene relación con los de trauma y acontecimiento vital, pero se utiliza con mayor frecuencia que estos en los programas de prevención comunitarios. La investigación pone en evidencia la existencia de traumas previos a la aparición de un trastorno mental grave⁶ y también relaciona la aparición de estos con la presencia de acontecimientos vitales estresantes⁷, incluso en los trastornos mentales transitorios⁸. En definitiva, junto a las variables personales y de riesgo genético^9,10, se deben considerar también las variables contextuales¹¹: ambientales, psicosociales y relacionales.

La noción de factor de riesgo integra dichas variables y por ello se puede utilizar desde diferentes modelos explicativos: el de estrés-vulnerabilidad¹², o su ampliación en el modelo traumatogénico del desarrollo⁷; el modelo del apego, que lo utiliza como factor pronóstico de los síntomas psicóticos¹³, y el modelo teórico psicoanalítico¹⁴, basado en el hecho de que la alteración de las primeras relaciones vitales favorecen interacciones interpersonales patológicas¹⁵. Esta es una idea común a los diferentes modelos: las alteraciones previas incrementan los efectos de alteraciones posteriores, sean más o menos graves^16-18.

La presencia en los primeros meses de vida de acontecimientos adversos altera la organización de la mentalización, ya que dificulta la elaboración de las emociones y las experiencias relacionales básicas de apego y vinculación, necesarias para el desarrollo y el crecimiento del niño a nivel de salud mental¹⁵. Pero, unido a este concepto, aparecen el de vulnerabilidad y el de factores de protección. Ante un mismo factor de riesgo, no todos los niños presentan iguales trastornos¹⁹, dependerá de su vulnerabilidad o sensibilidad, de sus propias competencias para enfrentarse a él y las del entorno para protegerle de dicho factor^20-22.

Objetivos del estudio

Proporcionar una perspectiva de los factores de riesgo biopsicosociales estudiados en la bibliografía internacional en los que exista una evidencia de correlación entre su presencia en los períodos de embarazo, infancia y adolescencia, y la aparición de trastornos psicopatológicos graves en la vida adulta.

Material y métodos

Este estudio se realiza a través de una revisión bibliográfica. La búsqueda^b se hizo en las bases de datos de Medline y en los catálogos de la Universidad Autónoma de Barcelona y de la universidad central. Los términos utilizados fueron: infancia, vulnerabilidad, riesgo, abusos, negligencia, trastorno mental en la infancia, esquizofrenia, prevención.

Los criterios de inclusión han sido:

• –

  Estudios prospectivos sobre acontecimientos vitales adversos en la gestación, parto o infancia.

• –

  Estudios que incluyan grupo control.

• –

  Estudios con información estadística sobre el riesgo de aparición de trastornos mentales.

• –

  Tamaño de la muestra superior a 30 sujetos.

Se seleccionaron 95 artículos y 70 se utilizaron en la revisión. De estos, algunos fueron localizados por búsqueda manual en las bibliotecas de las universidades, ya que eran trabajos no digitalizados. En el documento adjunto sobre las investigaciones más relevantes (Anexo), se muestran 48 de ellos como ejemplo de los estudios de cohorte considerados de mayor interés para su utilización en los equipos de atención comunitaria.

Resultados

En los países de habla anglosajona y en los países nórdicos se encuentra el mayor número de investigaciones. Tanto en el texto como en las tablas, se especifica la medida de correlación utilizada entre la presencia del factor de riesgo y la posibilidad de aparición del trastorno. Se comentan a continuación aquellos que disponen de una «n > 30», con un seguimiento prospectivo y con mayor relevancia para utilizar dichos resultados en la anamnesis propia de la práctica clínica.

Los primeros estudios se inician a partir de la Segunda Guerra Mundial. Uno de los principales es el realizado en Gran Bretaña en 1946¹⁷, la cohorte británica, que agrupa a más de 13.000 personas nacidas en una semana de ese año en diferentes lugares del país. Destaca por ser una de las primeras investigaciones que señala una asociación entre determinadas variables y el aumento del riesgo relativo (OR, de odds ratio en inglés) de presentar un trastorno esquizofrénico en la edad adulta. Cabe destacar que señalan que la opinión de la enfermera «visitante de salud» en los primeros meses de vida y la opinión de los profesores como 2 de las fuentes de información con mayor sensibilidad para detectar dichas variables en las fases tempranas de la vida¹⁷ (tabla 1). También en la cohorte perinatal de Copenhague se estudió la relevancia que tienen los primeros aprendizajes como factores predictores de un aumento del riesgo relativo de presentar el citado trastorno^23-26 (tabla 2).

Tabla 1.

Cohorte británica: variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

Cohorte británica (1946): variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico^17

1. Retraso en la adquisición de la capacidad de andar solo (OR = 4,8; IC del 95%, 1,3-17,9)

2. Mayores problemas en la adquisición del lenguaje (OR = 2,8; IC del 95%, 0,9-7,8)

3. Peores resultados en los test educativos a los 8 (OR = 0,7; IC del 95%, 0,4-1,2), 11 (OR = 0,6; IC del 95%, 0,4-0,99) y 15 años (OR = 0,5; IC del 95%, 0,3-0,9)

4. Preferencia por el juego solitario entre los 4 y los 6 años (OR = 2,1; IC del 95%, 0,9-4,7)

5. Pocas relaciones sociales íntimas a los 13 años

6. Niño ansioso, según opinión del profesor e independientemente del coeficiente intelectual, a la edad de 15 años (OR = 5,6; IC del 95%, 1,4-24)

7. Madre con pocas habilidades para comprender y tratar a su hijo, según opinión de la visitante de salud, a la edad de 4 años (OR = 5,8; IC del 95%, 0,8-31,8)

Tabla 2.

Cohorte de Copenhague: variables de riesgo, de tipo evolutivo

Cohorte de Copenhague (1959): variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

Retraso en aprender a caminar o en la lateralidad (OR = 3,3; IC del 95%, 1,41-7,71)^23

Retraso en los primeros aprendizajes (sonreír, sostener la cabeza, sentarse, gatear y caminar) en el primer año de vida^25

Déficits en la coordinación motora (OR = 3,7; IC del 95%, 1,6-8,4)^24

Corta duración o inexistencia de lactancia materna (OR = 1,73; IC del 95%, 1,13-2,67)^26

El abuso sexual es uno de los hechos que con más frecuencia se ha investigado en los últimos años. Una de las primeras investigaciones se realizó en Melbourne entre 1950 y 1991. Se estudió a 1.612 personas que lo presentaron antes de los 16 años. En comparación con los que no lo presentaron, los primeros necesitaron tratamiento psiquiátrico en el 12,4% de los casos y en los segundos solo en el 3,6%²⁷, evidencia que se ha verificado y contrastado en relación con la psicosis en amplios trabajos de revisión²⁸ y metaanálisis (OR = 2,78; IC del 95%, 2,34-3,31)²⁹.

Además de los acontecimientos ocurridos en los primeros meses de vida, en Finlandia, se estudió a más de 12.000 recién nacidos³⁰; el estudio corrobora los datos obtenidos en cohortes anteriores y señala que el consumo de cannabis y las dificultades escolares aumentan el riesgo de presentar un trastorno grave como la psicosis (tabla 3).

Tabla 3.

Cohorte de Oulu y Lapland: variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

Cohorte de Oulu y Lapland (Finlandia, 1966)^30: variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

1. Genéticos: factores que denominan de «predisposición» familiar (OR = 5,48; IC del 95%, 1,42-21,08)

2. Complicaciones en el embarazo y obstétricas: bajo peso al nacer (OR = 2,6; IC del 95%, 1,1-5,9) y gestación acortada (OR = 1,7; IC del 95%, 0,9-3,2)

3. Infecciones en el sistema nervioso central (OR = 4,8; IC del 95%, 1,6-14,0)

4. Retraso en el desarrollo psicomotor (OR = 2,0; IC del 95%, 1,4-3,0)

5. Problemas en las relaciones padres e hijos (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,8)

6. Uso de cannabis (OR = 1,2; IC del 95%, 1,1-1,4)

7. Pobres resultados escolares: no pertenencia al curso escolar normal (OR = 4,4; IC del 95%, 2,5-7,7)

Pero si nos fijamos con más detalle en las dificultades pedagógicas, un estudio prospectivo, en Suiza, aglutinó variables extraídas de los procesos de aprendizaje en la infancia³¹: trastornos de la atención, en la lectoescritura, etc. Investigó su relación con la aparición del trastorno esquizofrénico en la edad adulta. Las variables que incrementaban el riesgo de aparición del citado trastorno eran 17 y cada una tenía significación estadística por sí mismo (tabla 4).

Tabla 4.

Cohorte Suiza: variables clínicas y pedagógicas para el trastorno esquizofrénico

Cohorte suiza (1963)^31: variables de riesgo, clínicas y pedagógicas de riesgo para el trastorno esquizofrénico

1. Gestación acortada (prematuridad) (15,4%; p = 0,027)

2. Presencia de trastornos psiquiátricos graves en los padres (15,4%; p = 0,011)

3. Trastornos en la relación precoz madre-bebé (23,1%; p = 0,017)

4. Depresión puerperal (15,4%; p = 0,011)

5. Hipersomnia (30,8%; p = 0,011)

6. Hipotonía (23,1%; p = 0,011)

7. Hipoactividad motriz (38,5%; p = 0,011)

8. Defecto de lateralización (23,1%; p = 0,017)

9. Rechazo a la alimentación (30,8%; p = 0,005)

10. Trastornos en la atención (69,2%; p = 0,015)

11. Trastornos del lenguaje (15,4%; p = 0,007)

12. Trastornos en la adquisición de la lectura (53,8%; p = 0,003) y de la escritura

13. Trastornos en grafismos (69,2%; p = 0,003)

14. Fracaso escolar (no lo definen) (69,2%; p = 0,019)

15. Rechazado por otras personas (p = 0,036)

16. Inhibición y pasividad en los contactos sociales (p = 0,006)

17. Incapacidad de buscar protección (p = 0,017)

Por otra parte, existen investigaciones donde los acontecimientos ocurridos en la infancia se relacionan con el riesgo de presentar síntomas de trastorno emocional en la propia infancia, sin esperar a la edad adulta. Como ejemplo tomamos la realizada en París, donde, a través de un análisis factorial, obtuvieron 17 posibles variables (despertarse frecuentemente durante la noche, enfadado, insatisfecho, etc.), sobre hechos que podían suceder entre los 0 y 3 años, de las cuales si se cumplían 6 correlacionaba con comportamientos alterados en la infancia³² (tabla 5).

Tabla 5.

Cohorte de París de variables de riesgo de trastorno psicopatológico en la infancia

Cohorte de París (1974)^32: variables, entre 0 y 3 años, de riesgo de trastorno psicopatológico en la infancia, citadas en orden según su mayor frecuencia

1. Se despierta frecuentemente durante la noche

2. Altera el sueño de los padres

3. A menudo enfadado

4. A menudo insatisfecho

5. Toma medicamentos sedantes

6. Hospitalizado durante más de 3 días entre la edad de 18 meses y 3 años

7. Estado de salud precario según la percepción de la madre

8. Tiene asma

9. Accidentes frecuentes entre los 18 meses y los 3 años

10. Tiene pesadillas al dormir

11. Apetito alterado

12. Rinitis frecuentes

13. Dificultades para ir a la cama y coger el sueño

14. Bronquitis frecuentes

15. Otitis frecuentes

16. No se chupa el pulgar o sustituto

17. No juega solo

Extraídas de 23 variables. Por análisis factorial, determinan un factor de riesgo compuesto por 17, si suceden 6 de estas entran en el grupo de alto riesgo que correlaciona con la aparición de un trastorno mental en la infancia.

Por tanto, la mayoría de los trabajos nos muestran la evidente influencia e interrelación entre ambiente y genética, independientemente de que los descendientes sean o no hijos de padres diagnosticados con trastorno mental. Si los padres están afectados desde siempre, se ha considerado una situación de riesgo y múltiples investigaciones lo corroboran. Por ejemplo, en Jerusalén, estudiaron el desarrollo infantil en estos y concluyeron que los adolescentes descendientes del grupo de padres con trastorno esquizofrénico obtienen peores rendimientos, medido en porcentajes, en las pruebas cognitivas (42% en descendientes y 22% en controles)³³ y poseen de mayor riesgo de presentar el trastorno (OR = 4,6; IC del 95%, 1,2-18,0), riesgo que aumenta cuando el progenitor afectado es la madre (OR = 11,2; IC del 95%, 1,3-100)³⁴.

En general, el vehículo transmisor de la influencia ambiental es la familia. Se hizo una comparación entre hermanos afectados y no afectados por un trastorno esquizofrénico. Se analizaron periodos de edad comprendidos entre 1 y 16 años, y según el sexo. Se encontraron diferencias significativas en relación con el sexo femenino; las personas afectadas mostraron un aumento de emociones negativas y una disminución de las positivas, medidas por comparación de medias, en los períodos de 1-4 años (p < 0,01) y 8-12 años (p < 0,05). Esta tendencia existe en los chicos pero no alcanza significación estadística³⁵.

Acontecimientos traumáticos no deseados en el seno de la familia también ponen en evidencia el papel de esta como transmisor de riesgos. En Jerusalén, estudiaron cómo la pérdida de los padres, de uno o los 2, especialmente antes de los 9 años, es un factor de riesgo para la aparición de un trastorno psicopatológico en la edad adulta (OR = 11,0; p < 0,003), ya sea de tipo trastorno bipolar, depresivo o esquizofrénico³⁶.

Discusión

El estilo de crianza y los cuidados recibidos en la infancia tienen una enorme influencia en el desarrollo posterior de algún tipo de trastorno mental y, más explícitamente, cuando nos referimos a los trastornos mentales graves. Es decir, que la aparición del trastorno es fruto de una trayectoria vital alterada por la influencia de hechos o vivencias graves¹⁶.

Los factores de riesgo estudiados no son específicos de un trastorno mental determinado y su influencia en la aparición de una alteración va a depender de los cuidados que pueda recibir aquel niño o niña³⁷. Pero es evidente que, una vez detectado, se va a hacer necesaria una atención preventiva en su evolución³⁸.

Para facilitar la prevención y la utilización de los factores de riesgo, se indica agruparlos en 4 apartados y se consignan en sus respectivas tablas estos y algunos similares, no comentados anteriormente por problemas de espacio:

• a)

  Los factores de riesgo en el embarazo, parto y puerperio habitualmente se denominan problemas obstétricos y perinatales. Los indicadores de riesgo no son específicos (tabla 6) y la presencia de uno de ellos no justifica la aparición de un trastorno pero sí señala la existencia de un riesgo relativo. Este apartado es el que se puede identificar con mayor claridad con el concepto de epigenética de la evolución, es decir, la influencia de las experiencias sensoriales en la estructuración del sistema cerebral³⁹.

  Tabla 6.

  Factores de riesgo durante el embarazo, el parto y el puerperio (agrupación personal)

  Factores de riesgo para el embarazo, parto y puerperio en relación al trastorno mental grave^a

  1. Complicaciones en el embarazo y obstétricas: asfixia en el parto (OR = 4,4; IC del 95%, 1,9-10,3 O)^58

  2. Gestación acortada (prematuridad) (OR = 1,7; IC del 95%, 0,9-3,2)^30

  3. Acontecimientos vitales adversos durante el embarazo (OR = 1,67; IC del 95%, 1,02-2,73)^57

  4. Situaciones de guerra y catástrofe durante el embarazo (OR = 1,15; IC del 95%, 1,03-1,28)^70

  5. Déficit de alimentos durante el embarazo (OR = 2,0; IC del 95%, 1,2-3,4)^71

  6. Infecciones en el embarazo: inmunoglobulinas IgG t = 3,06; p < 0,003; inmunoglobulinas IgM t = 2,93, p < 0,004^74

  7. Ser hijo no deseado (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,8)^61

  8. Depresión en la madre durante el embarazo (OR = 9,4; IC del 95%, 4,2-20,9)^63

  9. Malnutrición fetal (OR = 2,5; IC del 95%, 1,4-4,5)^60

  10. Consumo de tóxicos durante el embarazo (OR = 1,20; IC del 95%, 1,05-1,37)^65

  11. Bajo peso al nacer (OR = 2,6; IC del 95%, 1,1-5,9)^30

  12. Nacer en un área urbana o densamente poblada (OR = 2,30; IC del 95%, 2,04-2,60)^54

  13. Depresión puerperal (15,4%; p < 0,011)^31

  a

  Los aspectos metodológicos de cada investigaciones se describen de forma resumida en el esquema general del estudio.
• b)

  Factores de riesgo en los vínculos con las figuras paternas (tabla 7). Los primeros meses de vida son vitales para la adquisición de los vínculos que permiten la maduración emocional, cognitiva y las bases para la estructuración de la identidad infantil («self», en inglés)^40,41.

  Tabla 7.

  Factores de riesgo y vínculos familiares

  Factores de riesgo relacionados con los vínculos familiares^a

  1. Baja intensidad de la interacción madre-bebé (comparan padres hospitalizados y no hospitalizados p < 0,001)^55

  2. Madre con pocas habilidades para comprender y tratar a su hijo, según opinión de la visitante de salud, a la edad de 4 años (OR = 5,8; IC del 95%, 0,8-31,8)^17

  3. Corta duración o inexistencia de lactancia materna (OR = 1,73; IC del 95%,1,13-2,67)^26

  4. Trastornos en la relación precoz madre-bebé (23,1%; p = 0,017)^31

  5. Retraimiento en la conducta del bebé (r = 0,61)^69

  6. Muerte o separación permanente de los padres, uno o los 2, antes de los 9 años (OR = 11,0; p < 0,003)^36

  7. Ser descendiente de progenitor/es con trastorno psicótico (OR = 11,2; IC del 95%, 1,3-100)^31 (OR = 5,5; IC del 95%, 1,2-26,0)^75

  8. Presencia de abusos sexuales en la familia (OR = 2,78; IC del 95%,2,34-3,31)^29

  a

  Los indicadores encontrados lo fueron en relación con el trastorno esquizofrénico, excepto el de retraimiento del bebé, que se correlacionó con la depresión en la infancia. El de muerte o separación de los padres aumenta también el riesgo, además de en la esquizofrenia, en los trastornos depresivos y bipolares.

  Esta importancia de las relaciones familiares en el desarrollo o no de un trastorno mental grave se hizo evidente a través de los ya clásicos estudios con menores adoptados^42,43, donde se mostraba cómo el desarrollo de un trastorno del espectro psicótico dependía del grado de psicopatología existente en la familia adoptiva. Dicha psicopatología disminuiría la capacidad empática de los padres hacia los hijos: es el concepto que hemos formulado como funciones maternales y/o paternales empobrecidas⁴⁴. Un ejemplo extremo son los abusos sexuales⁴⁵.

  A menudo, a este apartado se lo ha denominado riesgo familiar o riesgo genético³⁰. Este último término es inexacto, desde nuestra perspectiva, dado que, aunque exista una vulnerabilidad, está demostrado el alto influjo que tienen los factores psicosociales en la génesis de los trastornos mentales graves⁴⁶.

• c)

  Factores de riesgo en los primeros aprendizajes (tabla 8): son factores de riesgo que, además de serlo en sí, denotan dificultades de relación y vinculación entre padres e hijos, dado que para su adquisición requieren un clima afectivo seguro: caminar, alimentación, lenguaje, etc.

  Tabla 8.

  Factores de riesgo y primeros aprendizajes

  Factores de riesgo relacionados con los primeros aprendizajes

  1. Retraso en los primeros aprendizajes (sonreír, sostener la cabeza, sentarse, gatear y caminar; OR = 3,3; IC del 95%, 1,41-7,71^23) en el primer año de vida

  2. Retraso en la adquisición de la capacidad de andar solo (OR = 4,8; IC del 95%, 1,3-17,9)^17

  3. Mayores problemas en la adquisición del lenguaje (OR = 2,8; IC del 95%, 0,9-7,8)^17

  4. Rechazo a la alimentación (30,8%; p < 0,005)^31

  5. Dificultades en el proceso de lateralización (23,1%; p < 0,017)^27 (OR = 3,3; IC del 95%, 1,41-7,71)^52

  6. Déficits en el desarrollo psicomotor(OR = 3,7; IC del 95%, 1,6-8,4)^24 (OR = 1,4; IC del 95%, 0,8-2,4)^30

  7. Hipersomnia (30,8%; p = 0,011)^31

  8. Hipotonía (23,1%; p = 0,011)^31

  9. Hipoactividad motriz (38,5%; p = 0,011)^31
• d)

  Factores de riesgo en el ámbito escolar (tabla 9): de entre ellos, las dificultades en la relación y la tendencia al aislamiento son conductas fácilmente observables por el profesorado y provocan graves dificultades escolares. Además, correlacionan estrechamente con el trastorno de déficit de atención⁴⁷.

  Tabla 9.

  Factores de riesgo relacionados con el ámbito escolar

  Factores de riesgo relacionados con el ámbito escolar

  1. Pobres resultados escolares: no estar en el curso escolar normal (OR = 4,4; IC del 95%, 2,5-7,7)^30

  2. Peores resultados en los test educativos a los 8 (OR = 0,7; IC del 95%, 0,4-1,2), 11 (OR = 0,6; IC del 95%, 0,4-0,99) y 15 años (OR = 0,5; IC del 95%, 0,3-0,9)^17

  3. Trastornos en la atención (69,2%; p = 0,015)^31

  4. Trastornos del lenguaje (15,4%; p = 0,007)^31

  5. Trastornos en la adquisición de la lectura (53,8%; p = 0,003) y de la escritura^31

  6. Trastornos en grafismos (69,2%; p = 0,003)^31

  7. Preferencia por el juego solitario entre los 4 y los 6 años (OR = 2,1; IC del 95%, 0,9-4,7)^17

  8. Rechazado por otras personas (p = 0,036)^31

  9. Inhibición y pasividad en los contactos sociales (p = 0,006)^31

  10. Incapacidad de buscar protección (p = 0,017)^31

  11. Niño ansioso, según opinión del profesor e independientemente del coeficiente intelectual, a la edad de 15 años (OR = 5,6; IC del 95%, 1,4-24)^17

  12. Conductas agresivas (OR = 3,65; IC del 95%, 1,9-7,1)^73 y/o de tipo delictivo (p < 0,05)^66

En general, la presencia de alteraciones de conducta en estas edades, y en especial a los 14 años, aumenta el riesgo de aparición de experiencias alucinatorias en edades posteriores (OR = 1,85; IC del 95%, 1,48-2,30)³⁸.

En resumen, se debe indicar la necesidad de implementar estrategias de prevención que incorporen los factores de riesgo aquí señalados. Tradicionalmente, en trastornos graves como la psicosis, la prevención se ha realizado a partir de estudios retrospectivos, como el ABC alemán⁴⁸, y de estudios donde se analiza la influencia de factores que acompañan al brote del trastorno, como el consumo de cannabis⁴⁹.

Actualmente, en programas de prevención de psicosis, como el Recognition and Prevention Program de Nueva York, se ha evidenciado que la utilización de factores de riesgo aquí citados y agrupados entorno a déficits cognitivos, trastornos afectivos, aislamiento social y fracaso escolar resultan esenciales para detectar la aparición de síntomas psicóticos^50,51.

Conclusiones

Las estrategias de prevención en salud mental podrían mejorar si se utiliza el concepto de factor de riesgo, ya que favorece la exploración biográfica sistematizada de las características y los acontecimientos vitales de una persona, especialmente las circunstancias que alteran las primeras relaciones vitales y que propician interacciones emocionales patológicas. Desde el ámbito escolar y sanitario, se pueden iniciar estrategias preventivas, específicas e inespecíficas, para los trastornos mentales más frecuentes⁵², por ejemplo, tanto a nivel de pobreza como de aislamiento relacional o consumo de tóxicos.

De hecho, tratar en las entrevistas estos acontecimientos, recordarlos y revivirlos, puede ser en sí terapéutico, si se hace con una actitud técnica y una sensibilidad adecuadas, puede facilitar, a la persona y a la familia, la integración de las emociones vividas en relación con dichos acontecimientos. Este integrar emociones y experiencias ya es, por sí mismo, uno de los objetivos de las actividades que con finalidad terapéutica se realizan en salud mental.

Hay que tener en cuenta que factores de riesgo no es lo mismo que indicadores y su influencia en la aparición de una alteración va a depender de las atenciones que reciba el niño o la niña³⁷, aunque siempre es imprescindible que a la detección se una la planificación de estrategias preventivas³⁸.

Los factores de riesgo funcionan de forma acumulativa y no lineal¹¹. El hecho de atender a múltiples factores que puedan ser comunes a diferentes trastornos se ha señalado como una posible estrategia eficiente en el campo de la prevención³, algo que se pudo comprobar en nuestra experiencia en el Equipo de Atención Precoz al Paciente en riesgo de Psicosis (EAPPP)⁵³. Se trata de un dato relevante para la realización de estudios de promoción de la salud mental, de prevención de sus trastornos y, en general, para la salud pública⁴.

Lo conocido sobre el tema

• •

  Los trastornos mentales graves, como la esquizofrenia, se detectan mayoritariamente cuando ya se ha producido un episodio agudo o una hospitalización psiquiátrica, siendo difícil la identificación preventiva necesaria pare evitar la cronicidad del trastorno.

• •

  Los factores ambientales tienen repercusión en la estructuración del sistema cerebral y en la trasmisión genética que, a su vez, determinará el posible desarrollo de trastornos mentales en la edad adulta.

• •

  Los servicios sanitarios de orientación comunitaria son los que suelen detectar los primeros indicios y síntomas de sufrimiento emocional.

Qué aporta este estudio

• •

  Existen múltiples factores de riesgo para la salud mental que se pueden detectar en los servicios de pediatría y de medicina de familia a través de una exploración biográfica sistematizada.

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  La utilización del concepto de factor de riesgo favorece la implementación de estrategias de prevención en salud mental, con la ventaja de que estos actúan de forma acumulativa y no de forma lineal. Es decir, la aparición de uno de ellos nos puede alertar sobre un aumento progresivo del riesgo.

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  Los problemas obstétricos y de la madre durante el embarazo, junto con vinculaciones alteradas en la infancia, como maltratos y abusos, son unos de los acontecimientos vitales adversos que más a menudo aumentan el riesgo de aparición de trastornos mentales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Yanet Quijada, Doctora en Psicología por la Universidad de Autónoma de Barcelona, que colaboró en la búsqueda bibliográfica. A los compañeros de trabajo del Equipo de Atención Precoz del Paciente en riesgo de Psicosis (EAPPP) de Barcelona, que ayudaron a finalizar, directa e indirectamente, esta investigación.