Objetivo. El tratamiento ambulatorio de la trombosis venosa profunda (TVP) aislada sin tromboembolia pulmonar (TEP) es seguro y eficaz en pacientes seleccionados1-8. En el presente artículo describimos nuestra experiencia en el tratamiento ambulatorio de la TVP aislada de miembros inferiores.
Diseño. Estudio observacional prospectivo.
Emplazamiento. Hospital de primer nivel de un área rural de Extremadura (España).
Participantes. Cincuenta y cuatro pacientes consecutivos de procedencia ambulatoria con TVP aislada de miembros inferiores diagnosticada mediante ecografía-Doppler venosa entre noviembre de 2002 y abril de 2005; 40 tuvieron una TVP proximal (por encima del hueco poplíteo) y 14 una TVP distal.
Mediciones principales. Frecuencia de hemorragia grave, recidiva tromboembólica o muerte en la fase aguda y en los primeros 3 meses de seguimiento.
Resultados. Diez pacientes (18,5%) fueron tratados ambulatoriamente, a criterio del médico responsable. Las características de los 10 pacientes se describen en la tabla 1. Todos los pacientes recibieron acenocumarol como tratamiento a largo plazo. No hubo ningún caso de hemorragia grave, recidiva tromboembólica o muerte en la fase aguda ni en los 3 primeros meses de seguimiento.
Discusión y conclusiones. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), cuya administración es subcutánea y que generalmente no precisan un control del efecto anticoagulante, ofrecen la posibilidad de tratar ambulatoriamente a los pacientes con TVP aislada. La séptima conferencia del American College of Chest Physicians recomienda, si es posible, el tratamiento ambulatorio de la TVP aislada inicialmente con HBPM administrada por vía subcutánea 1 o 2 veces al día1. La HBPM debe administrase un mínimo de 5 días, iniciando además el tratamiento con anticoagulantes orales en los primeros días. La HBPM se suspende una vez que el INR ha sido >= 2 durante 2 días consecutivos1,2.
Los resultados de ensayos clínicos en los que se compara el tratamiento ambulatorio con HBPM con el tratamiento hospitalario con heparina no fraccionada intravenosa en la fase aguda de la TVP aislada demuestran incidencias similares de hemorragia y recidiva tromboembólica3-6. Una parte importante de los pacientes con TVP aislada podría recibir tratamiento ambulatorio, además, con un alto grado de satisfacción y con reducción de los costes4-8. No obstante, los pacientes con TVP masiva, reserva cardiorrespiratoria limitada, enfermedades graves asociadas, alto riesgo de hemorragia (coagulopatía, trombocitopenia, cirugía reciente, enfermedad renal o hepática, antecedente de hemorragia, pacientes muy ancianos, etc.) o un entorno sociofamiliar inadecuado no serían candidatos al tratamiento ambulatorio1,2. Siempre habría que descartar la posibilidad de un TEP en función de la historia clínica y la exploración física. No obstante, se ha demostrado la presencia de defectos gammagráficos de perfusión compatibles con TEP en hasta un 25-50% de los pacientes con TVP sin síntomas o signos indicativos de TEP9,10, lo que se ha denominado TEP silente o asintomática. Los datos disponibles no aclaran si la frecuencia de recidiva tromboembólica es mayor en los pacientes con TVP asociada a TEP silente y si la presencia de TEP silente debe modificar la actitud terapéutica9,10.
Nuestro estudio indica que el tratamiento ambulatorio de la TVP aislada en nuestro medio es posible y seguro en pacientes seleccionados sin comorbilidad importante. No obstante, menos de la quinta parte de nuestros pacientes recibió este tratamiento. En el futuro, el número de pacientes con TVP aislada tratados ambulatoriamente probablemente aumentará, y la participación de la atención primaria en esta estrategia será fundamental.
